老年人房颤诊治专家共识

老年人房颤诊治专家共识

年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５ 岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。 老年人心房颤的临床特点与治疗现状 一、老年人房颤的发病特点

房颤是老年人最常见的心律失常之一。欧美国家年龄６５岁及以上人群患病率约为7.2％ ［１］ ，８０ 岁及以上者达到５.０％～ １５.０％ ，而在４０ ～ ５０岁人群只有０.５％ 。男性率高于女性［２‐６］。中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为０.６％ ，其中年龄５０ ～ ５９ 岁人群为０.５％ ，８０ 岁及以上人群为７.５％ ，男性略高于女性（分别为０.９％与０.７％ ，P ＝０.０１３） ，据此估计全国约有房颤患者８００ 万人。

老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占５８.１％ 、高血压４０.３％ ，冠心病３４.８％，心衰３３.１％ ，风湿性瓣膜病２３.９％ ［７ ］ 。房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性

和孤立性房颤的百分比分别为１２.９％ 、６５.２％ 和２１.９％［８ ］ 。

老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。

脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的３０ d 的病死率达２４％ ，且幸存者多遗留身体残疾［９］ 。有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约５％ ，是非房颤患者的２倍，占所有脑栓塞事件的１５％～ ２０％ ［１０‐１１ ］ 。老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的５ 倍［２］ 。５０ ～ ５９ 岁房颤患者脑卒中的年发生率为１.５％ ，８０ ～ ８９ 岁为２３.５％ ［１２ ］ 。我国对平均年龄７０岁的房颤患者调查结果显示，缺血性脑卒中患病率为５.３％ ［１３ ］ ，住院房颤患者中脑卒中患病率２４.８％ ，８０ 岁及以上达３２.９％ ［１４］ 。

冠状动脉外科研究（CASS）结果表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病患者死亡风险较无房颤的冠心病患者增加１倍［１５］ 。左室功能不全（studies of left ventricular dysfunction ，SOLVD）研究结果提示，合并房颤的心衰患者病死率高于窦性心律的心衰患者（RR

＝１.３４） ，合并房颤的心衰患者４ 年内死亡风险增加５２％ ［１６ ］ 。另有研究结果显示，合并心衰的房颤患者病死率高于不合并心衰的房颤患者（ H R ＝３.４）［１７ ］ 。

二、老年人房颤的治疗与获益和风险评价 （一）节律与心室率控制

可分为药物和非药物治疗。非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗。

多项研究结果显示，心室率控制和节律控制相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异均无统计学意义［１８‐２２］ 。最近的SOLVD 研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率＜ １１０ 次／min 与＜ ８０ 次／min）相比，两组患者症状、不良反应和生活质量相似［２３］ 。

普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房颤再发，但常因药物副作用而终止治疗（每９～ ２７ 例终止１ 例）［２３］ 。除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均增加致心律失常作用。胺碘酮优于Ⅰ 类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者［２４］ 。胺碘酮转复较慢，２４ h 转复率８０ ～ ９０％ ［２５‐２７ ］ 。新型抗心律失常药决奈达龙维持窦律的作用低于胺碘酮［２８‐２９］ ，其促心律失常作用很低，在

无器质性心脏病的稳定患者中很安全［３０ ］ 。但决奈达龙明显使中重度心衰患者的心衰恶化而增加了死亡［３１ ］ 。决奈达龙对房颤患者心血管事件影响研究（ATHENA）入选了４６２８ 例阵发或持续性房颤、心房扑动并且有心血管危险因素患者，服用决奈达龙４００mg ２ 次／d 或安慰剂，结果显示决奈达龙没有明显减少死亡，但心血管病死率降低（２.７％ 与３.９％ ；H R ０.７１ ；９５％ CI ０.５１～ ０.９８） ，卒中减少并独立于抗凝治疗；在心衰和冠心病亚组中结果一致［３２ ］ 。因此ESC２０１０ 年指南建议为减少因心血管事件住院，决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（ Ⅱ a B） ，不推荐用于美国纽约心脏病协会（New York Heart Association ，NYHA）心功能分级Ⅲ ～ Ⅴ 级或近期不稳定Ⅱ 级心衰患者（ Ⅱ B） 。普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后３０ min 至２ h ，转复率４１％～ ９１％ ；口服转复时间为２ ～ ６ h ，但对持续性房颤及心房扑动的转复率不高［３３］ 。在一项中等规模的研究中，院外患者口服普罗帕酮（４５０ ～ ６００ mg）可安全有效地转复窦性心律［３４ ］。普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于单用普罗帕酮（７１％ 与４９％ ） ，但伊布利特治疗组有１０％ 患者发生非持续性室速［３５ ］ 。伊布利特对近期发生房颤的患者９０ min 内转复

成功率约５０％ 。开始转复的时间为用药后３０ min ，对房扑的转复比房颤更有效［３６‐３７］ 。

电复律转复窦性心律率更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（１％～ ２％ ）［３８ ］ 。电复律前应用抗心律失常药物能增加转复成功率［３９ ］ 。

导管消融是治疗房颤的重要手段，对于阵发性房颤成功率为７０％～ ８０％ ，慢性房颤为５０％ ～６０％ ，再次手术可提高一定的成功率。单次消融成功率约５７％ ，在有经验的电生理中心单次消融成功率可达９０％ 左右，并发症为６％［４０ ］ 。药物控制心室率无效和（或）消融失败的患者行房室结消融‐起搏治疗能改善生存［４１ ］ 。 心脏起搏器置入治疗应该根据房颤类型、心脏基础疾病及其严重性、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF）、有无心衰或室性心律失常及其严重程度等选择合适的起搏器如心室按需型起搏器（VVI） 、双腔起搏器（DDD） 、双腔除颤起搏器（ICD） 、双心室３ 腔ICD （CRT‐D） ，目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一致［４２‐４４］ 。

与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。迷宫术不仅用于肺静脉隔离，也用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离；术后１５年内约７５％ ～ ９５％ 患者不再发生房颤［４５ ］ 。目前正在

探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。

（二） 抗栓治疗的疗效与出血风险

血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一，也是预防重点。房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对卒中风险和出血风险的利弊权衡。

１.抗凝治疗：华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和所有血管事件约５０％ ，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险［４６‐４７］ 。华法林与阿司匹林预防年龄８０ ～ ８９ 岁患者卒中的对比研究（WASPO）和伯明翰老年人房颤治疗（BAFTA）研究结果证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性［４８‐４９ ］ 。口服华法林将国际标准化比值（INR）控制在２.０ ～ ３.０，与对照组相比可使总的卒中风险减少６４％ ，其中缺血性卒中减少６７％ ，总死亡风险减少２０％ ［５０‐５１ ］ （包括一级预防和二级预防） 。 华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝。国内外房颤诊治指南推荐目标INR 为２.０ ～ ３.０，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中最大疗效，也能避免出血并发症。INR在１.６～ ２.５ 可发挥８０％ 的最大疗效，＜ １.５ 几乎无效，＞３.０ 时出血事件增加，＞ ５.０ 时出血事件急剧增加。对老年房颤患者的目标INR 的推荐各

指南不尽相同，如２０１０ 欧洲指南不推荐老年患者INR ＜２.０ ，因为人群研究结果提示INR１.５ ～ ２.０卒中风险增加２ 倍。２０１１ 年美国心脏病学基金会、美国心脏病协会和美国心律学会（ the American College of Cardiology Foundation ， the American Heart

Association ， ACCF／AHA／HRS）房颤指南建议年龄≥ ７５ 岁老年人应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防的目标INR为１.６ ～ ２.５（ Ⅱ b C） 。

达比加群（dabigatran） ：新型口服Ⅱ 因子抑制剂。RELY 研究结果证实，１１０ mg ，２ 次／d ，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率减低；１５０ mg ，２ 次／d 疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似［５２ ］ 。因此，２０１０年ESC 建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代；２０１１ 年ACCF／AHA／HRS 房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变的瓣膜性心脏病、无严重肝肾损害的阵发性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林（IB） 。 阿哌沙班（apixaban） ：新型口服Xa 因子抑制剂。全球５５９９ 例非瓣膜性房颤患者阿哌沙班与阿司匹林预防脑卒中比较研究（AVERROES）结果证实，在不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿哌沙班５ mg ，２次／d ，减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于阿司匹林８１ ～ ３２

４ mg／d ，相对风险降低５５％ （风险比为０.４５ ，９５％ CI ０.３２ ～ ０.６２，P＜ ０.０１ ） 两者主要出血和颅内出血的风险相似［５３‐５４］ 。

而ARISTOTLE 研究全球入选１８２０１ 例非瓣膜性房颤患者，服用阿哌沙班（５ mg ，２次／d）其预防卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林，相对风险降低２１％ ；大出血风险显著降低３１％ ；全因死亡风险显著降低１１％；颅内出血风险降低５８％ 。年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致［５５ ］ 。

利伐沙班（rivaroxaban） ：新型口服Xa 因子抑制剂。新近揭晓的利伐沙班房颤卒中预防研究（ROCKET‐AF）结果证实，在１４ ２６４ 例非瓣膜性房颤受试者中（CHADS２ 评分＞ ２ ） ，利伐沙班２０mg １ 次／d 预防房颤患者卒中及非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林［５６‐５７ ］ ；且服药人群中，利伐沙班２０ mg １ 次／d 疗效优于剂量调整的华法林。主要出血两组比较差异无统计学意义，但利伐沙班使颅内出血、致命性出血事件显著降低［５７］ 。ROCKET‐AF 肾功能不全房颤患者亚组分析结果显示，与剂量调整的华法林组比较，中度肾功能不全房颤患者服用利伐沙班１５ mg１ 次／d 与肾功能正常患者服用利伐沙班２０ mg １次／d 的疗效相当；利伐沙班１５ mg １ 次／d 与剂量调整的华法林比较，大出

血事件发生率相当，且利伐沙班显著降低肾功能不全患者致命性出血事件的发生率［５８］ 。

２.抗血小板治疗：抗血小板治疗可使房颤患者的卒中风险降低２２％ （９５％ CI ６％～ ３５％ ） 。低剂量阿司匹林（７５ ～ １００ mg）能有效抑制血小板且安全性优于大剂量应用［５６ ］ 。阿司匹林可降低卒中风险１９％（９５％ CI １８％ ～ ３６％ ） ，缺血性卒中２１％ （９５％ CI ６％～ ５３％ ） ，非致残性卒中２９％（９５％ CI ６％ ～ ５３％ ）［５１ ］ 。

抗凝与抗血小板治疗对比：９项华法林与阿司匹林疗效的对比研究结果显示，华法林明显优于阿司匹林，相对危险降低（３９％ ）［５３ ］ ，BAFTA 研究结果证实华法林（目标INR ２.０ ～ ３.０）优于阿司匹林（７５ mg／d） ，动脉血栓风险下降５２％ ，而出血率相似［４９ ］ 。 ３.联合抗血小板治疗：氯吡格雷合用厄贝沙坦预防房颤血管事件研究‐华法林部支（ACTIVEW）研究结果证实阿司匹林与氯吡格雷联用的疗效不如华法林，华法林组卒中风险低４０％，而出血率相似［５７ ］ 。但该研究的阿司匹林部分（ACTIVE‐A）研究结果证实在不适宜华法林的患者中阿司匹林与氯吡格雷联用较单用阿司匹林血管事件和卒中风险降低２８％，但大出血增加［５８ ］ 。

３.房颤的预防：炎症可能是房颤发病的重要机制，在流行病

和观察性研究中发现新发或复发性房颤患者CRP 和炎症因子水平增高［５３ ］ 。２０１０ESC 指南推荐他汀应作为房颤上游治疗的一级预防用药，建议用于冠状动脉旁路移植术或联合瓣膜介入后（ Ⅱ a B）及心脏病患者，特别心衰患者新发房颤的一级预防（ Ⅱ b B）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）抑制血管紧张素Ⅱ （Ag Ⅱ ）的致心律失常作用，包括致心房纤维化、肥厚、离子通道（钙通道重构）及激活氧化应激等。心衰患者服用ACEI 及ARB 与安慰剂比较可减少３０％ ～ ４８％ 的新发房颤［５９］ ，在高血压患者中可减少２５％ 的新发房颤［６０ ］ 。在房颤的二级预防中，ACEI／ARB 可减少房颤复发风险４５％ ～ ５０％ ［５９‐６１ ］ 。ESC２０１０年指南推荐ACEI 和ARB 用于心衰和射血分数降低（ Ⅱ a A） 、高血压特别是左室肥厚患者新发房颤的一级预防（ Ⅱ a B） ；用于下述复发房颤患者的二级预防：接受抗心律失常药物治疗（ Ⅱ b B） 、或无明显心脏结构异常已转复的阵发或持续房颤（ Ⅱ b B）。不建议将ACEI 、ARB 和他汀类药用于无心脏病房颤的一级预防（ Ⅲ C）［５３ ］ 。 老年人房颤继发脑卒中的危险分层 一、房颤患者继发脑卒中风险评估

２００８ 年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP）８［６２］推荐的房颤导致脑卒中的

注：a无起搏器保护的缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、Ⅱ 度或Ⅲ 度房室阻滞等禁用；已知对相应药物过敏者禁用；b窦性心动过缓或II 度以上房室传导阻滞病史的患者需备用临时起搏器方可用药；老年患者易发生肝肾功能损害，药物起始剂量和维持剂量较正常低；用药期间维持内环境稳定，尤其保持血钾及血镁水平正常

表5 老年人房颤患者常用的维持窦性心律药物

注：a转为永久性房颤后，建议停用胺碘酮、普罗帕酮和索他洛尔，如其他药物不理想或禁用可继续服用胺碘酮用于室率控制

２.快速房颤的药物复律：４８ h 内新发房颤前增加的转复流程，见图１ 。对心室率过快致心衰加重［６８‐７０］ 、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律。持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗［６８‐７２ ］ 。复律时应进行充分的心室率控制。鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。

药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特，其适应证与禁忌证见表４。 药物转复建议：（１）转复前血电解质和QTc 间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞等；（２）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复［３６，７３ ］ ；（３）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复［２５‐２７ ］ ；（４）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复［３６‐３７］ ；（５）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者首选胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复［７４ ］ 。

３.维持窦律的长期治疗：长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。常用的维持窦律药物有β‐受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔，其适应证与禁忌证详见表５。不同基础心脏病及心功能状态的老年房颤患者用药建议见表６ 。

维持窦律的长期治疗建议：（１）发作减少即为治疗有效；（２）一种药物无效可换用其他药物；（３）抗心律失常药物的促心律失常作用多见；（４）药物安全性比有效性更重要；（５）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物；（６）建议永久性房颤患者停用节律控制药

物；

表6 不同基础心脏病和心功能状态的老年房颤患者率律控制用药选择

注：ACS 为急性冠状动脉综合征，NYHA 为美国纽约心脏病协会心功能分级，NDHP‐CCB 为非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；＋ ＋ 为首选，＋ 为次选，－ 为禁用或慎用；地尔硫可单独或联合地高辛用于射血分数正常的心力衰竭的患者，但由于有加重心衰的风险，慎用于心衰患者；β 受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂慎合用

（７）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，β‐受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效；（８）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者；（９）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效或禁忌时［２４，７１ ，７５‐７５ ］ 。（１０ ）索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT 间期延长和心动过缓。

二、非药物心室率和节律控制治疗

（一）房颤电复律［５３］：采用直流同步电复律，能量在１５０ ～ ２００ J ，可重复进行。电复律前后的抗凝治

疗详见下节。

电复律适应证：（１）房颤病史１年内，心脏无显著扩大；（２）甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续；（３）有反复栓塞病史，但距最近１ 次栓塞事件已超过３ 个月；（４）房颤引起或加重心衰和（或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。

电复律禁忌证：（１）洋地黄过量；（２）电解质紊乱，特别是低钾血症；（３） 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者；（４）３ 个月内有栓塞史者；（５）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染；（６）心房血栓。

（二）房颤的心脏起搏治疗［８０］

适应证：（１）阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦性心动过缓或窦房传导阻滞，即所谓的快慢综合征，症状性的窦性停搏R‐R 间期大于３ s ；（２）持续性房颤伴慢心室率（长R‐R 间期） ，并且患者有慢心室率所引起的乏力、胸闷、气短或黑蒙等症状；（３）顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状；（４）持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物

（如β‐受体阻滞剂、地高辛）治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。

禁忌证：（１）心房血栓；（２ ）出血性疾病活动期；（３）慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过１ 年。

起搏器类型的选择：慢性持续性房颤选择单腔起搏器。阵发性房颤应选择双腔起搏器，如果条件允许，可考虑选择具有抗房颤功能的起搏器。房颤合并心衰，心脏扩大，左室射血分数＜３５％ ，QRS ＞１２０ ms 的患者可考虑选择房室结消融加三腔起搏器（CRT）置入。如房颤合并心衰且有猝死风险的患者可考虑三腔起搏器加ICD ，即CRT‐D 。 （三）房颤射频消融［８１‐８２］

适应证：（１）阵发性房颤，心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、症状明显，２种以上的抗心律失常药物治疗无效；（２）持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史；（３ ）年龄小于７５ 岁；（４ ）排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲状腺功能亢进、酒精或药物中毒等；（５）阵发性房颤合并高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，在高血压和心绞痛得到控制后也是射频消融的指征；（６）预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融；（７）快‐慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融治疗；（８）特发

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