医疗核心制度解读及案例分析

医疗核心制度解读及案例分析

一、首诊负责制 会诊制度（院内） （一）、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

（二）、履行首诊负责制度应做到： 1、接诊

（1）、首诊接诊医师首先应对病人进行详尽而又重点突出的病史采集--问诊，其中包括病人的重要病因+时间即主诉；主要的阳性症状和主要的排它阴性症状，患病以来诊疗经过、病情主要变化即现病史，既往健康状况，包括主要所患疾病的时间，传染类在前，非传染类在后，以时间先后记录，重点强调输血、手术史的采集即既往史；另外还要强调与此次所患疾病可能有关的家族史、遗传史、疫区接触史等。

（2）、对病人应进行全面认真而又重点突出的体格检查，尤其是对急危重症病人，最突出的是生命体征的检查即T、P、R、Bp。其次是重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神经系统检查。应予强调的是医生必须动口动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”，若没听诊，患者视为你没给他看病，易产生纠纷。

（3）、要询问重症病人已做相关检查及诊疗情况。

（4）、在此基础上，医生要针对病人病情及检查作出判断，即诊断。力求简明扼要，重点突出。能明确的要予以明确。确属不能明确的要酌情考虑1-3个诊断。并按其可能性大小，依次排列。

（5）、视诊断及病情需要，并开具最必须的检查，最必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查、乱开药及普遍撒网也没逮着鱼。由此不断地积累经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的工作作风。

(6)、对以上内容，首诊医生必须详实且重点突出地记录在病历中。若病人病情危重，或需特殊诊疗，应在病历上以文字形式作出告知。并让患者或其代

理人签署意见並签字。对一些患者不能遵医嘱进行诊疗者，也应进行告知让其签字认可。

(7)、若首诊医师对患者身份识别存在异议或怀疑有冒名顶替、借故他用如服刑人员、索取诊断证明、需住院以明确身份等情况，应患者提供其身份证明如身份证、驾驶证、户籍证明、工作证件，若不能提供且难以辨认时，最好常备印泥，让患者本人用右手食指按压指纹，以防出现不测之纠纷或无意中被他人利用，招惹事端。 案例1：

因病史采集不全面、体格检查不详尽、既往史了解不充分而引发纠纷。 某女52岁因车外伤来某医院就诊，医生没有做仔细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤情况。病历上是草草记录了几句话即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤2处，四肢擦伤3处，未见骨折。诊断复合外伤，收观察室转入观察，并处理皮肤擦伤。未记录其生命体征、腹部检查。于留观室2小时，患者昏迷，经诊查以创伤加休克收入普外科，抢救2小时后死亡，发生纠纷。经医疗专家委员会分析认证认为：1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史记录；2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理；4、留观期间静注5%糖液，加重病情；5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知；6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范--DM诊疗规范。结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病

人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错--麻痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。 案例2：

李某，男，46岁，因肺门处结节就诊，当地及北京某专科医院诊断为“肺Ca”，拟于次日行“肺叶切除+隆突成形术”，其为某市书记，术前一天就诊于中国社科所一名家，专家诊查后认为其所患疾病并非肺癌，而是结节病，让其观察治疗半月后再酌情考虑手术。一周后复查，结节明显缩小，排除肺癌诊断。该大师一句名言：当医生要不断积累经验，对复杂疑难杂病人，要在别人诊断不清的基础上另辟蹊径。根据临床经验进行排它性诊断，且不可人云亦云。对于一般病人而言，能一个诊断绝不下第二诊断，能简单医疗的决定较复杂医疗，否则浪费患者的时间、浪费患者的钱财、浪费有限医疗资源，而你却无所获，没任何经验的积累。但对特殊的病人（高干，VIP等），要善思考、慎诊断、重点要突出、用药明确，以免受到问责。

案例3，王某，男，28岁，因“肝痛、尿黄一月”为主诉，经检查诊断为“肝硬变腹水、肝源性黄疸”，但经分析认为，1、该病人肝病10年，肝大，后脾大，腹水黄疸明显，而肝功能中的A却正常；2、所有肝硬变相关病原学，理化因素均为阴性；3、该患者下肢水肿；4、尽管肝硬化十年，而其肝尾状叶增大，其他肝叶均缩小；5、肝静脉变、门V明显变宽。6、明显右心衰之表现。综合以上重点，考虑其与一般的肝硬化有所不同，可能为下腔静脉狭窄所致淤血型肝硬化，即布卡氏综合症。建议彩超检查（八十年代末，商丘市仅有一名彩超，

且技术尚不成熟），检查结果为下腔V狭窄约1.5CM，后经河南医科大学第一附属医院血管造影得以确诊，经介入治疗后康复。现身体状况良好，家庭美满幸福。这说明作为医生，要勤学习、善思考、重实际、明目标、重检查、明诊断、恰治疗、保健康、切莫人云亦云、一般般，要创出自己的特色、树自己的品牌，即学有所长，人有特色。 案例3

黄某，女，46岁，因涉嫌盗窃被公安机关关押，因消化道出血入住某县医院。受公安机关委托，我和本院某科主任前去鉴定，该科主任听明白任务后，因无法识别该病人身份（当时第一代身份证尚未办理），加之当时管理较为混乱，唯恐鉴定错了人，不敢去，我告诉他：“老师你别怕，到某县医院后我让被鉴定人在鉴定材料其姓名上按手印，并将其病历、检查资料均进行复印，让其在其姓名上按手印，即可确定我们的鉴定真实，我们只对此鉴定人负责，若出错也是他们之错，绝对与我们无关。”这时老师才同意前往，并圆满完成鉴定任务。这是识别病人（被鉴定人）的绝招。 2、会诊

若病人有其他科的情况，首诊医师应立即通知相关科室人员，立即（十分钟之内）到达现场进行会诊，以协助诊疗。参加会诊医师应为主治医师及其以上人员执业医师（省厅规定），但不尽客观。因为1、病房、门诊值班医师不都是主治医师及以上人员；2、在县级医院相关科室仅有1-2名主治医师，不可能为会诊而全天值班；3、执业医师有资格参与本次会诊，若存在困难，可请其上级医师协助。会诊医师到达后首诊医师应该简明扼要的向会诊医师汇报病

人病情，及专科情况，提出会诊目的。会诊医师应按规范立即再询问相关病史，进行重点突出的专科检查，根据情况作出判断，下达诊疗意见，并协助会诊医师进行救治。切不可到后一站，观摩为主，你被邀请会诊你就承担责任，你也是主角。最起码你是你专业病情救治的主角，且会诊医师应将会诊情况（现病史、体检、诊断、诊疗意见）记录在病历上，专科诊疗意见要详实具体，且有指导性，需专业性操作，应亲自实施。若因本人技术问题难以满足会诊要求，应立即报告上级医师及时指导。会诊结束后首诊医师负责执行会诊意见，并将会诊意见执行情况记录在病历上。 3、检查

首诊医师根据病人病情，开据最必须完善的检查。视病情，若病情危重应先抢救同时完善必要检查，经抢救病情稳定在允许检查的情况下，再搬动病人完善必要检查，且应亲自陪同作为抢救准备。 4、住院

若经诊查诊断明确需住院治疗，且不需紧急抢救，应有首诊医师按诊疗规范收住相关专科诊疗，住院途中应视病情由护工亲自陪同，病情较为危重者，由首诊医师陪同住院。 5、转科

若经专科会诊，诊断明确，属其专科疾病，应按救治原则和诊疗规范要求，由会诊科室写出会诊意见后，转入相应科室治疗，首诊医师并与该科室会诊医师交接病人，由专科医师陪同转诊。 6、转院

若病人病情需要，且本院因技术设备等原因不能满足救治要求，在病人病情允许的情况下，首诊医师负责联系转院治疗。但若病人病情危重应按救治原则需就地抢救，不得转院。若家属强烈要求转院者，首诊医师应给家属讲明情况，同时可请上级医院医师前来指导救治。转院时首诊医师负责联系所转医院，让其做好接诊准备，协调救护车辆及医生护士陪同转院。并将转院危险以书面形式告知患者或家属，签署意见并签字后实施切记所有转院病人必须经科主任或上级医师亲自诊查同意，后方可实施，并将其意见记录在病历中。 7、急诊留观

根据病人病情需要，暂不需住院转科转院且病情需要进一步观察治疗者，可进行留观，留观不能超过72小时。首诊医师应负责完成留观病历及各种诊疗文书记录，且要与接班医师严格交接，接班医师应全面负责该病人的病情改变及进一步的治疗，即你接到了责任且不可认为你不是首诊医师，不负责任。 8、在履行首诊负责制，会诊制度应力戒

（1）、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听； （2）、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记；

（3）、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。 （4）、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一收了之。

（5）、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。

二、三级医师查房制度 (一)、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 6、查房内容：

（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意

见。

（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

（3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

（二）、履行三级医师查房制度应做到： 1、查房时间要求：

1.1住院医师：对所负责的病人实行24小时负责制，查房要做到早、晚二次。上午系统查房，晚上侧重查房。

1.2主治医师：对所属住院医师负责的病人，在住院医师陪同下实行1次/天，对新入普通病人应48小时内查房，对病危病人、术后病人（3日内）根据病人病情要求实行随时查房。

1.3副主任医师及其以上医师：对所属下级医师实行2次/周，对新入普通病人应71小时内查房，对病危病人、术后病人（3日内）根据病人病情要求实行随时查房。

2、查房形式、内容要求：

2.1上级医师查房时，下级医师全程陪同

2.2下级医师应引领上级医师进入病房时，应让上级医师先进，查床时，上级医生应站在病人头部右侧，下级医师应站在病人头部左侧；

2.3下级医师应先向上级医师简明扼要的汇报病情及目前诊疗情况，并提出需要上级医师解决的问题；

2.4上级医师听取下级医师汇报后，应亲自查阅病历，详细询问病史，且重点突出，全面认真查体后，分析讲评该病人目前诊疗情况。重点包括：a、诊断是否明确，b、诊疗措施是否得当，c、进一步诊疗措施及其事项，d、结合具体病人就其相关专业前沿进展及相关疾病鉴别，下级医师所提问题的解决方案等进行讲评指导，e、对于外科待术病人，还应就诊断是否明确，是否是完善术前检查，是否属手术适应征，是否存在手术禁忌，采取何种术式，选择何种麻醉方式，术中术后有何医疗风险及医疗风险处理预案如何，是否履行术前告知，手术级别及施术医师资质等进行逐一讲评安排。 3、上级医师查房记录：

上级医师查房后，下级医师应就上级医师查房内容归纳整理并记录在病历中，且应对上级医师查房意见执行情况一并记录在病历中。文书记录应系统、全面、规范且简明扼要、重点突出。上级医师应对下级医师记录的查房内容在48小时内完成修改并签字。修改应用红笔，将删除内容划二道红线，在适当位置添加修改内容。 案例：

2010年8月7日，XXX主任医师查房，今日某主任医师查房，某住院医师汇报：该病人，男，52岁，于2010年8月5日以“发热伴右上腹痛一月”

为主诉入院，病后体温波动在37.5-38.2度之间，无畏寒，右上腹痛为隐痛、持续性、不伴随呼吸加重，伴进行性消瘦，一月内体重减轻约5公斤。曾在当地查B超、CT，示右肝内占位。入院后在我院进行B超检查，右肝巨大占位：考虑肝脓肿、肝癌待排除 。查体发现皮肤巩膜未见黄染，皮肤未见蜘蛛痣，心肺未见异常，腹平软，肝肋下可触约4CM度硬、边缘钝，触痛阳性，叩痛阳性，脾未触及，未及其它包块，腹水征阴性，肠鸣音正常，下肢无浮肿，神经系统未见异常，既往有乙肝患病史20年，家族无特殊病史。辅助检查示：右肝巨大占位，肝功正常。入院诊断：1、右肝肝脓肿2、肝癌待排除。给予抗生素应用：左氧氟沙星+替硝唑。为明确诊断拟进行肝穿抽脓或肝穿活检。请某主任医师就该病人诊断及进一步治疗给予指导。某主任医师认真听取汇报后，再次询问病史：该病人发病时无受凉感冒、无雨淋、无咳嗽咳痰、尿频尿急，及皮肤疖肿史，发病以来 除低热 、右上腹疼、消瘦外伴明显乏力，该病人肝肋下肿大约4cm，质硬，触痛扣痛明显，B超及CT示：该病人右肝占位为偏心性液化，其液化区边缘不规整，周边未见卫星灶，肝功正常，未检测AFP等肝癌相关标记物，结合以上情况，某某主治医师分析指出如下：①该病人中年男性，既往有乙肝携带史20年②近一月来低热、乏力、消瘦、右上腹疼，无呼吸、泌尿、消化、皮肤等系统感染症状；③肝大、质硬、有触痛叩击痛④B超及CT为右肝巨大偏心性液化之占位。目前诊断考虑为右肝肝细胞肝癌、右肝细菌性肝脓肿待排除。进一步诊疗措施并完善：1、肝癌相关肿瘤标记物检查，如AFP；2、行增强CT检查以充分显示占位局部情况即周边有无卫星灶；3、必要时行肝穿活检以明确诊断； 4、目前继续抗感染药物应用及对症治疗；某主治医医

师讲评如下：肝癌及肝脓肿均是肝占位常见的两种疾病，结合该病人特征，尤其是占位局部液化为偏心性，且其周边不规整，是肝癌液化的特征。且肝癌病人可以出现低热、中等度发热，因为：①肝癌基础代谢增加；②肝癌液化坏死吸收后为内源性致热因子；③肿瘤细胞产生并释放许多肿瘤因子，亦作为内源性致热源引起发热等。许多肝癌液化与肝脓肿在临床上很难辨别，必须待肿瘤标记物、超声、CT及病理加以明确。以上某某主治医师查房意见已执行，详见医嘱。

4、履行三级医师查房制度应力戒：

4.1流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。

4.2下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。

4.3上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。

4.4上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”

4.5上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。

三、疑难病例讨论制度 （一）疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 （二）履行疑难病例讨论应做到：

1、首先应明确什么是疑难病例，从字面上来看顾名思义疑难则在诊断、治疗、康复等方面存在有疑、有难，需召集相关人员分析讨论，解疑破难，为病人能够得到及时诊疗而制定的一项医疗核心制度。 2、疑难病例讨论的对象：

入院3日内诊断不明，治疗效果不佳、医疗风险较大，特殊病例或病种多样，诊治复杂疑难，或治疗不存在矛盾等均应进行疑难病历讨论。 3、讨论的形式

3.1责任医师根据病人病情提出或上级医师通过查房提出； 3.2科主任或副主任医师以上人员主持；

3.3科主任或副主任医师以上人员、护士长、责任医师、责任护士必须参加。其他医师均可参加；

3.4系科讨论：系科主任主持，相关人员参加，从低级职称到高级职，称逐级发言。本专业主任发言-系科主任发言--综述意见;

3.5院内讨论：医务部主任主持、相关专业参加、从低到高逐级发言，本专业主任发言到相关专业主任发言，医务部主任总结。并非指各级医师只有一个人发言，而是参与人员均应发言，发言顺序为：责任医师汇报病历并提出讨论目的，进修实习医师若干→住院医师若干→主治医师若干→副主任医师以上→主持人综合意见，最后形成综述性意见。但主持人意见并不代表综述意见，科主任上级医师仅代表个人发言。记录人记录讨论内容，参加讨论人员对自己意见实行实名制签字认可或修改。疑难病历讨论应另立页记录。 4、讨论要求及内容

4.1所有参加讨论的病历应在讨论前一天提交讨论人（即通知讨论人），并由责任医师或科主任提出讨论目的；

4.2参加讨论人员应亲自诊查病人查阅病历，结合病人及讨论目的进行准备（查阅文献、思考问题、准备发言）；

4.3主持人主持、责任医师汇报病历，做到三级医师均发言，且形成综述意见；

4.4责任医师负责按讨论综述意见实施，诊疗措施应体现在医嘱上，并将讨论综述意见记录在病程记录中；

4.5按综述意见执行后，责任医生应将执行情况及效果及时汇报主持人，并详加记录在病历中，必要时利用晨会向大家通报，以使大家对该病人破疑解难措施取得的效果得以明；

4.6各级医师发言应简明扼要、论点突出。不可一级重复一级，千篇一律，要充分体现个人学识知识水平。 5、案例

一个真实的案例，北京某大医院收治了一名发热病人，经积极诊治效果不佳，便组织了全市各大医院相关专家进行会诊，教授们听取了病情汇报，亲自查看病人，，查阅病历后逐一进行了发言，可谓头头是道、有理有据、有条不紊、思路敏捷，让人视野开阔。可是主持人忘记了会诊程序忽略了进修医师，主持人最后问还有没有别的意见。一名进修医师面对众多国家级大师勇敢的站了起来讲到：老师们的发言非常精彩，分析非常透彻、论点论据非常充分。但我有不同的看法，我认真的查看了该病人，发现其左侧腋下区有一皮下肿物，触之有波动感，怀疑是皮下脓中所致发热。众人哗然，立即前去查看，一看果然不错，该病人确有腋下皮下区占位有波动感、有触痛。立即行穿刺术抽取脓液40毫升，使该病人明确了诊断，得到了及时治疗。从此该进修医生在所进修医院一鸣惊人，让人刮目相看。这就是疑难病例讨论的重大意义。所以它能集百家之智慧破疑解难、它能使你视野开阔、它能使你集百家之长积累经验、它能促使你学习提高、它能使你提升才华。因此，对科内、系科、院内疑难病历讨论应应积极参加，并踊跃发言。 6、履行疑难病例讨论制度应力戒

6.1对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情； 6.2疑难病例讨论目的不明确；

6.3疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；

6.4参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；

6.5疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任何编造，把个人意见化为大家意见；

6.6记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树； 6.7综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;

6.8综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见； 6.9综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;

6.10综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。

四、死亡病例讨论制度 （一）死亡病历讨论制度

1、 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。

3、 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡

诊断以及经验教训。

4、 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

（二）履行死亡讨论制度应做到

1、制度要求对所有死亡病例均应进行分析讨论；

2、明确讨论的意义和目的：即通过对每例死亡病例的讨论从中总结诊断治疗成功经验，更重要的是要查找工作中的不足甚至是失误，以能吸取教训，以有利于在工作中整改提高与完善，以此减少工作中存在的不足与失误，从而提高医疗内涵质量，提高抢救治疗成功率，减少死亡率，提升个人、团队、医院的声誉；

3、讨论的形式与要求：

（1）、对一般死亡病例要求在7日内完成，对特殊死亡病例（存疑）要求在24小时内完成，对政策性死亡病例（如非典、甲流、手足口），应在政策规定的时间内完成，如非典为4小时之内、手足口4小时之内、甲流2小时之内等。对有病理诊断的死亡病例，应在病理报告发出后一周内完成，此时间包括休息日（非工作日在内）；

(2)、科主任主、持特殊者应由院领导或医务科主持讨论；

（3）、参加人员：科内全体医师、护士长、责任护士、必要时要请相关专业人员参与，科内讨论由所在科室全体医师护人员及相关专业人员，必要时邀请院领导及职能部门领导参与。政策性死亡病例由院领导、职能部门领导及相

关专业专家专家组成员、科主任、护士长及科室全体人员参加；

（4）、责任医师应提前一天（非特殊病历）通知参加讨论人员，应向参加讨论人员提供完整病历，以备查阅；

（5）、参加讨论人员应提前一天亲自查阅病历、查找文献、做好发言准备。 4、讨论程序及内容

（1）、讨论程序：主持人主持并提出讨论目的与意义→责任医师汇报病历、死亡原因初步分析及死亡初步诊断→逐级若干医师发言→护士长发言→主持人发言→综述意见；

（2）、发言内容包括：2.1诊断是否正确，若有异议应考虑其他诊断； 2.2诊疗措施是否符合诊疗常规、规范要求； 2.3抢救措施是否及时得当；

2.4整个诊疗过程中是否存在违反诊疗护理常规规范及医疗护理核心制度之处；

2.5死亡原因分析； 2.6死亡诊断；

（3）、所有人发言应本着高度负责、科学求实、公平公正的态度，对事不对人，充分展示个人学识，做到言简意赅、观点明确、论据充分，切忌含糊其辞或词不达意；

（4）、讨论内容应另叶入病历并记录在科室死亡讨论本； (5)、死亡讨论综合意见应记录在病程记录中。

(6)、对特殊死亡病例应将死亡讨论综述意见包括死亡原因、死亡诊断及

死亡诊断依据、死亡原因分析、诊疗过程是否存在不足或缺陷等向死者家属口头告知;

（7）、对政策性死亡病历讨论综述意见应按照规定及时汇报有关部门。 （三）履行死亡讨论制度应力戒

1、参加人员对死亡病历讨论的目的和意义不明确；

2、除特殊死亡病例外，没有提前一天通知参加讨论人员，使其有准备，讨论发言内涵质量不高；

3、讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取、人云亦云、不负责任的态度；

4、讨论者本人不了解该病人相关诊疗护理常规规范、不了解医疗程序、不掌握核心制度、故发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、不切实际。诊疗过程没能按诊疗护理常规规范、没能按医疗核心制度要求实施，其结果是查找问题不确切、部彻底，经验教训皆无，对责任医师、责任科室歌功颂德，呈现出天下红旗一片，而病人死而应当。没有达到讨论之目的；

5、讨论综述意见不对特殊死亡家属反馈或反馈缺乏技巧；

6、政策性死亡讨论没在规定的时间内完成，应绝对做到。否则问责你的法律责任及政治责任；

7、死亡讨论综述意见没有记录在病程中；

8、死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论

没有进行，只是让人编造而已。 （四）案例分析

某男，59岁，因“上腹痛、恶心、呕吐4小时”来院就诊，医师经诊查诊断为：“急性胃炎、胃痉挛”，给以治疗，2小时后上述症状加重伴胸闷心慌，查体：BP60/40mmHg，R26次/分，面色苍白大汗，肺呼吸音粗，心率108次/分，心音低钝，四肢稍凉，心电图示急性心梗，立即给予抢救，患者抢救无效死亡。患者死亡后，其家属对死因及治疗有异议。院立即组织有关专家讨论，讨论后大家认为：该病人来时确实是急性胃炎胃痉挛，后因其疼痛诱发冠脉痉挛至急性心梗。发现后立即组织抢救，因病人病情危重，抢救无效死亡。与医疗行为之间无任何关系，不属于医疗过失行为，不予以赔偿。后提交市医学会医疗事故鉴定：经鉴定认为医疗机构存在以下问题：1、病人初诊时即为AMI之表现，医生认识不足，没能行心电图检查；2、仅以急性胃炎进行补液等治疗，延误了最佳治疗时机；3、发现心肌梗死时也未能按急性心梗救治规范进行救治。如溶栓等；4、该案例有损害结果-死亡，有主观过失即违规行为-误诊，违反救治规范；5、因果之间存在关系。结论：见于该病人系AMI，死亡率高等客观之事实。定为一级甲等医疗事故，医疗机构次要责任。经法院审理医疗机构赔偿患者16.5万元结案。通过此案例说明了什么？说明我们院内专家怕得罪人、不敢直言、不敢对照诊疗护理常规规范、不敢对照医疗核心制度认真审查，不敢查找工作中存在的问题与不足，更不敢负责任。造成问题没能得到及时解决，最终背了一级甲等医疗事故。且作出了大额16.5万元之赔偿，若是在院内当事医生、当事科室能自我审视、自我认知，院专家组能正确认识到问题的存在

及其严重性，且能积极有效地与患者家属协调，此案赔付大约在5万元以下就能得到妥善解决，不至于走向鉴定走向法庭，得到一级甲等医疗事故的包袱。当事医疗医生因此被停止执业一年，医疗机构被卫生行政部门责令整改的结果。

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