三级妇幼保健院评审标准及细则 - 图文

三级妇幼保健院评审标准及细则( 第 二 周 期 )

根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。妇幼保健机构实行等级评审制度。省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。

一、妇幼保健院功能与任务(50) (一)保健服务(15) (二)医疗服务(15)

(三)社区保健指导(20) 二、专业科室设置(30) (一)保健科室(10) (二)临床科室(10) (三)医技科室(10)

三、人才队伍建设(100) (一)人员配备(60) (二)人员培训(40)

四、妇幼保健院管理(120) (一)组织管理(20) (二)信息管理(15) (三)财务管理(20) (四)设备管理(20) (五)设施管理(25) (六)环境管理(20)

五、保健管理与技术水平(150) (一)保健管理(70) (二)保健技术水平(80)

六、医疗管理与技术水平(310) (一)医疗管理(100) (二)护理管理(50)

(三)医疗技术水平(160)

七、医疗保健服务质量(140)

录

目1

八、各项统计指标(100)

附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》 附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》 附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》 附件四：《急诊抢救室基本装备》 附件五：《综合ICU基本装备》 附件六：《满意度调查表》 附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》 附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》

三级妇幼保健院等级评审标准及细则

标 准 一、妇幼保健院功能与任务 (一)保健服务 1.提供全面、连续、高质量的妇女保健和儿童保健服务。 2．开展健康教育。 标准分 50 15 5 评 审 要 点 评 审 方 法 缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。 有一项做不到扣1分。 扣 分 方 法 1．提供高质量的保健服务。 抽查上一年保2．提供全面的保健服务项健服务技术项目。 目开展情况。 1. 健康教育有计划、有措查阅资料。 施、有总结。 2. 有多种形式的健康教育，如健康教育处 方、电化健康教育室，宣传栏内容每季有更新，有宣教资料。 3.有公开刊播的科普文章，每年≥10篇。 有普查资料和干预对策。 保健业务用房包括保健门诊、健康教育、保健办公室等。 1. 提供高质量的医疗服务。 2. 提供高水平的专科医疗服务。 3. 承担急危重和疑难病症查阅资料。 查建筑档案，现场测算。 抽查上一年临床科室技术项目开展情况。 4 3．开展妇女儿童主要疾病普查。 4．保健业务用房使用面积≥1500平方米。 (二)医疗服务 1.提供高质量的医疗服务和高水平的专科医疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊治任务。 3 3 做不到不得分。 不达标不得分。 15 5 缺一项扣1分，开展不好扣0.5分。 2

的诊治。 2.有足够的医疗幅射能力，年出院病人中应有一定比例来自保健院所在地以外的地区或省。 3．床位≥300张。 22 年出院病人中来自妇幼保健院所在地以外的地区或省的病人占10%以上。 床位数≥300张。 每床建筑总面积≥70M。 2抽查上一年入出院病人登记本。 查批文。 每低于1%扣1分。 3 ＜300张床不得分。 24．每床建筑总面积≥70M。 2 查建筑档案，现每少1M扣0.5场测算(包括医分。 疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。 查建筑档案，现场测算。 查资料，与有关人员座谈。 每少0.5M扣0.5分。 职责履行不好扣5分；“三网”监测不达标不得分。 25．每床净使用面积≥7M。3 2母婴同室每床≥9M。分娩2床面积≥25M。 (三)社区保健指导 履行对基层妇幼保健的业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理，是妇幼保健院应尽的职责和义务，应配备适量的精干人员卓有成效地开展工作，“三网”监测及时率、准确率100%。 20 2每床净使用面积≥7M。母婴2同室每床≥9M。分娩床面积2≥25M。 按标准评审。 2二、专业科室设置 30 科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室设置应在整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。 (一)保健科室 10 1．一级专业科室： 4 社区保健科、生殖健康科、儿童保健科、妇女保健科。 2．二级专业科室： 社区保健科根据实际需要设置二级专业科室。 生殖健康：设婚前保健、男性生殖保健等专业科室。

按标准评审。 查组织机构图，缺一科不得分，科室工作计划、一科未发挥功能总结等，实地考扣1分。 察，了解科室运行及功能情况。 缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。 6 按标准评审。 3

儿童保健：设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿童心理卫生、青春期保健等专业科室。 妇女保健：设围产期保健、更年期保健、妇女心理卫生、妇女营养、妇女病防治等专业科室。 (二)临床科室 1．一级科室：妇科、产科、生育技术科、新生儿科、麻醉科、急诊医学科(室)。 2．二级科室：妇科：设普通妇科、妇女肿瘤、乳腺病等专业科室。 产科：设生理产科、病理产科等专业科室。 生育技术科：设节育技术、生育技术、生殖遗传等专业科室。 (三)医技科室 设医学影像科、医学检验科、病理科、药事科。 三、人才队伍建设 妇幼保健院人才队伍应与其功能、任务和规模相适应。 (一)人员配备 1．卫生技术人员总数占妇幼保健院职工总数的75%以上。 2．医师不少于卫技人员总数的25%。 3．医师队伍中具有硕士学位以上人数占医师总数的10%以上。 4．35岁以下本科学历医师达100%。 5．主任(副主任)医师∶主治医师∶住院医师＝2∶3∶5。

10 5 5 按标准评审。 查组织机构图，科室工作计划、总结等，实地考察、了解科室运行及功能情况。 缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。 缺一科扣1分，一科未发挥功能扣0.5分。 10 按标准评审。 缺一科不得分，一科未发挥功能扣1分。 100 60 8 按标准评审。 查阅人员名册、每下降1%扣1聘书，实地考分。 察。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 有一项不符要求扣1分。 5 3 2 3 4

6．各一级科室主任应为副主任医师以上技术职称，二级科室主任应为主治医师以上技术职称。 7．护理人员总数不少于卫技人员总数的50%。 5 有一科室做不到扣1分。 4 按标准评审。 每下降1%扣1分。 每下降0.1扣1分。 每下降1%扣1分。 低于40人不得分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 少于6人不得分。 8．病房床护比≥1∶0.4。 4 9．具有大专以上学历护士不少于护士总数的20%。 10．专职保健人员数达40-50人。 11．医师不少于保健人员总数的80%。 12．保健医师队伍中40岁以下医师≥30%。 13．专职社区保健人员不少于6人。 (二)人员培训 1．临床住院医师参加规范化培训率达100%；参加规范化培训人员结业考试合格率≥95%。 2．继续医学教育覆盖率达100%。 3．中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。 4．保健业务人员年培训率≥20%，培训考核合格率≥95%。 5．护理人员年培训率≥15%，培训考核合格率≥95%。 四、妇幼保健院管理 (一)组织管理 1．实行院长负责制和院科两级负责制。 4 10 4 3 5 40 10 查阅有关资料。 参加培训率不符合要求扣5分；考试合格率每下降一个百分点扣2分。 抽查各类卫生不符合要求不得技术人员继续分。 医学教育证书。 抽查50人继续每下降1%扣2医学教育证书。 分。 查阅有关资料。 每下降1%扣2分。 查阅有关资料。 每下降1%扣2分。 查阅资料，与有关人员交谈，实地考察。 1.不是法人或不能负责全面工作不得分。 2.无任期目标或目标不落实各扣2分，综合目标未5

10 10 5 5 120 20 5 1. 院长是法人代表，实行院长负责制。 2. 实行任期目标责任制和综合目标责任制。 3. 院领导分工明确、科学合理。

4. 实行院科两级负责制，临床、医技科室实行科主任负责制，做到责、权、利明确。 5.职能科室结构科学合理。 2．有中、长期妇幼保健院建设和技术发展整体规划及年度计划实行目标管理。 3．逐步建立职业化管理队伍。 5 有规划、计划、进度，措施落实，绩效显著。 查阅资料，实地考察。 分解或措施部分未落实各扣1分。 3.不实行两级管理或责、权、利部分落实各扣1分。 有一项做不到不得分。 5 1. 院长必须参加省级卫生查阅培训证书部门认定的卫生事业管和继续教育培理相关知识培训。 训证书。 2. 副院长必须参加省级卫生事业管理知识培训。 3.院领导和职能科室负责人每年坚持参加妇幼保健院管理继续教育。 4.从事医疗技术工作的副院长70%以上的时间用于保健院管理。 1. 工作有制度，岗位有职责，了解相关法律法规。 2. 熟悉岗位职责和规章制度，认真落实，定期考核评价。 3.工作运行良好，绩效显著。 有一人不符要求扣1分。 4认真贯彻执行《中华人5 民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范，并结合妇幼保健院实际认真组织实施，加强标准化管理。 (二)信息管理 1．有信息化发展规划和管理组织。 15 5 1. 随机考核工1. 制度、职责缺作人员10一项扣1分。 人。 2. 有一人考核2. 实地考察。 不合格扣3.查阅资料。 0.5分。 3.工作运行不良、绩效不好不得分。 1. 有2001～2005年妇幼保健院信息化发展规划。 2. 发展规划具有前瞻性， 查阅有关资料。 有一项达不到扣1分。 6

能体现关注IT主流技术的发展方向。 3. 平均每年用于信息化建设的资金不低于当年业务收入的0.5%。 4.有相应人员负责信息管理工作。 2．有健全的管理信息网络，并能覆盖全院。 5 1.全院实现计算机联网。 2.院领导及职能科室负责人能运用计算机进行妇幼保健院管理。 现场考察。 有一项做不到扣1分。 3．各项信息真实、完整、准确，并能及时分析、反馈和利用。 (三)财务管理 1.财务机构设置合理，职责明确，有岗位责任制和健全的工作制度。 5 1.能应用计算机对信息进查阅资料，现场行收集、储存、分析、利用，考察。 为院领导决策提供依据。2.信息资料真实、完整、正确。 有一项做不到扣2分。 20 5 1.财务科配备具有专业资查阅有关资料。 有一项做不到扣格的会计、出纳员，编制合1分。 理，分工明确，持证上岗。 2.财务工作制度健全。 3.各级财务人员岗位责任明确。 1.凭证合法有效。 2.无违反会计制度现象。 3.有专(兼)职物价管理员。 4.有会计财务档案管理制度，执行良好。 1.抽查评审前半年的会计凭证、账簿和报表。 2.检查有无物价员。 3.查看财务档案。 1.查看内审记录及报表。 2.查看违纪处理记录。 1.发现违反财会制度扣3分。 2.无物价员扣3分。 3.财务档案不健全扣0.5分。 2.严格执行国家有关财会制度，加强财经纪律。 5 3有健全的财务监督和审计监督制度，对违反财经、物价纪律现象，件件清楚，及时处理。 5 1.充分发挥审计监督职能和院内重大经济活动的内审作用。 2.对每件违反财经、物价纪律的事实要清楚，处理及时，准确，记录完整。 1.有财务收支年度预算、决算及季度财务分析。 2.有经营管理的现状分析。 3.开展成本核算。 1.无院内审计不得分内审不全扣1分。 2.发现1件不清扣1分。 4.贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，开展成本核算。 5 1.查阅预算、决缺一项扣2分。 算报表，每季度财务分析报告。 2.查看效益分析。 3.查看成本核算的资料。 7

(四)设备管理

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1.有健全的管理组织，实行计划管理。 5 1.非卫技工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫技人员总数的比例不低于0.5%。 2.实行计划管理，定期由采购中心采购，淘汰、报废、更新制度健全，设备购置更新有年度计划，计划完成率≥90%。 1.查看人事科有关资料，计算其比例。 2.查看采购计划、完成情况、采购中心活动记录。 3.查看淘汰、报废资料。 1.低于0.5%扣1分。 2.未经采购中心扣1分；无采购计划扣0.5分；计划完成率＜90%扣0.5分。 3.淘汰、报废制度不健有一项不落实扣1分。 2.具有与妇幼保健院功能相适应的先进的配套设备。 5 1.按编制床位平均每床占查阅有关资料，有一项不符合要有医疗设备价值≥8万元。 检查5台影像、求扣1分。 2.大型重点设备功能和技检验设备。 术指标处于省内妇幼保健院的先进水平。 3.新增重点检测设备符合自动化、数字化要求，显像结果可以进入计算机网络系统。 1.购置10万元以上设备要有适宜性、可行性论证。 2.引进大型设备要“三证”齐全。 3.万元以上设备建卡，10万元以上设备建档，并有专人保管。 4.有采购、验收、入库、发放、报废制度。 1.有保养维修制度并能落实。 2.在用设备完好率100%。 3.设备使用率在70%以上。 1.查看评审前有一项做不到扣一年内论证报1分。 告、验收报告、报废记录。 2.查设备卡、设备档案。 3.查5台设备专人保管情况。 4.查看有关制度。 1.查阅制度及制度落实记录。 2.抽查10台设备的完好及使用情况。 1.检查总体发展规划。 2.检查可行性论证报告。 3.检查计划、措施落实情况。 4.检查建筑档案。 1.制度不健全或不落实各扣1分。 2.完好率每下降10%扣2分。 3.使用率每下降1%扣1分。 1.无规划不得分。 2.未经同级政府批准扣1分。 3.无实施规划的计划和措施扣1分。 4.建筑档案不完8

3.10万元以上设备购置要5 有适宜性、可行性论证，专人保管，进货要有验收。 4.对设备应有定期的保养、维修制度，现用设备完好率100%，设备的使用率高。 5 (五)设施管理 25 4 1.有经政府批准的基本建设总体规划。 2.新建、改建、扩建有可行性论证。 3.有贯彻实施规划的具体计划和措施。 4.所有建筑资料归档保存完好。 1.有经政府批准的基本建设总体规划。

5.有峻工验收制度和审计制度。 2.建筑符合卫生部要求，选址、布局、设计合理。 4 1.选址、布局、设计合理。 2.主要医疗建筑实用、美观，有连廊。 3.2001年以后的新建医疗用房符合智能化要求。 整、未及时归档各扣1分。 1.现场考察妇有一项不达标扣幼保健院布局、2分。 设计并结合总体规划分析。 2.现场考察建筑间有无连廊，是否美观。 3.现场考察新大楼的智能化设施如信息交换、物资传递、温控系统、消防系统等。 3.各部门的建筑布局及人、物流向合理，室内采光、通风、色彩符合卫生学要求。 4 1.各部门人流、物流合理。 1.现场考察门有一项做不到扣2.室内通风、采光、色彩符诊的人流、手术1分。 合卫生学要求。 室的物流流向。 2.现场考察门诊诊室、治疗室及病室通风、采光及色彩。 按标准评审。 现场查看。 违章搭建扣1分，在危房内工作不得分。 有一项做不到扣1分。 4.无违章搭建及危房。 3 5对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施，如高压氧仓、锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、同位素、细菌室等。 5 1.压力容器必须有相关部现场考察，查阅门核准的许可证、合格证、一年资料。 上岗证、年检记录等。 2.严格执行不同气体的分色标志、定点存放制度。 3.易发生危险的设备放置布局合理。 4.有特殊管理措施，专人管理，定期检查，并有记录。 5.按规定配齐消防器材，合理存放，标志醒目，使用方便。 1.做到“三通”、“三不漏”。 实地查看，了解2.保证医疗用车，出车及临床科室和10时，无事故。 名病人。 6.水、电、气设施良好，做到三通(水通、电通、气通)，不发生三漏(漏水、漏气、漏电)，严格车辆管理。 (六)环境管理 1.院内整洁、卫生，有健

5 有一项做不好扣1分。 20 5 1.卫生工作制度健全，定期 1.查组织和管 1.制度缺一项扣9

全的卫生检查制度和奖惩措施。 检查。 2.垃圾袋装化，日产日清。 3.院内无四害(蟑螂、蚊、蝇、鼠)。 4.卫生划区分片包干，定人负责清扫管理。 理制度落实情况。 2.查看各种制度、检查记录。 3.现场查看院容院貌。 0.5分。 2.未实行袋装化、未日产日清扣3分。 3.一项做不到扣1分。 4.未划分包干区、无定人清扫扣3分。 有一项做不到扣1.5分。 2.院内绿化、美化和道路硬化。 5 1.绿化面积占妇幼保健院总地面积≥35%。 2.可绿化面积覆盖率100%。 3.院内所有路面平整，硬化率100%。 4.保证残疾人及其推送车辆无障碍通行。 1.厕所无积便、无垢、无臭味、无堵塞。 2.保洁、消毒制度化。 1.现场考察。 2.对照总体规划计算有关数据。 3.院内厕所管道通畅，保洁、消毒措施落实。 4.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放均符合有关规定。 5 现场考察。 有一项做不到扣2分。 5 1.有污水处理站，并运转正1.现场考察。 有一项做不到扣常。 2.查检测资料。 1.5分。 2.有焚化炉，污物处理符合国家标准。 3.锅炉房有消烟除尘设备，并达到国家规定要求。 4.放射性物质及有毒气体的排放要符合国家标准。 1. 查有关资料。 2.与院领导座谈妇幼保健工作。 1.无管理组织或工作制度扣5分。 2.组织或制度不健全各扣2分。 3.分管院长不熟悉业务扣2分。 4.分管院长汇报中无保健新进展扣1分。 5.保健人员配备不合要求扣2分。 1.无工作规划与计划不得分，无创新扣3分。 2.组织实施不力10

五、保健管理与技术水平 (一)保健管理 1.建立健全保健管理组织和相应工作制度。保健人员配备符合要求，能紧密与临床相结合。 150 70 8 1. 保健人员配备符合要求。 2. 各项管理制度健全。 3.分管院长熟悉业务，并把主要精力(≥80%时间)用于保健管理工作。 2.制定科学的妇幼保健工作规划和年度计划，并组织实施。 8 1. 有保健业务发展规划与年度工作计划。 2.有实施方案并按方案执行。 1.评价规划的创新性与计划的可行性。 2.查前一年计

3.每年定期检查评估≥2次。 3.有健全的保健工作制度、业务规范、操作规程和保健质量标准并认真落实。 4.掌握辖区内妇女儿童健康状况；孕产妇及5岁以下儿童死亡率及死亡原因变化趋势；影响妇女儿童群体健康的主要因素；出生缺陷发病情况。 5.提供保健技术服务并成为辖区内保健技术指导中心。 8 1. 有工作制度。 2. 有业务规范。 3. 有操作规程。 4.有质量标准。 1.有影响群体健康的主要因素分析资料。 2.有孕产妇和婴儿死亡原因分析和预防方案。 3.有出生缺陷监测资料。 按标准评审。 划主要项目的落实情况。 查阅资料。 扣3分。 有一项做不到扣2分，做不好扣1分。 1. 做不到扣5分。 2.无分析及预防方案各扣3分。 3.无监测资料扣5分。 1. 专项技术服务缺一项扣1分。 2.未成为技术指导中心扣5分。 1. 未完成收集上报工作不得分。 2.未使用计算机管理扣5分。 1. 未通过复评不得分。 2.工作成效不明显扣5分。 未完成指令性任务不得分。 15 查阅资料。 8 查阅资料。 6.完成辖区内妇幼卫生信息的收集上报工作，并实行计算机管理。 10 按标准评审。 1. 向上级卫生行政部门了解情况。 2.现场考察。 向同级卫生行政部门了解情况。 向同级卫生行政部门了解情况。 7.实施爱婴医院长效管理，并有成效。 10 按标准评审。 8.完成卫生行政部门交办的指令性任务。 (二)保健技术水平 具有与功能任务相适应的保健技术水平，能消化吸收并推广应用先进保健技术，指导下级妇幼保健院开展保健业务，有效组织辖区内医疗保健机构开展群体保健。(见附件一) 1.社区保健指导对本市城区妇幼保健业务指导和配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。 2.生殖健康

3 按标准评审。 80 1. 应开展和完成必备技术项目以及二级妇幼保健院的技术项目。 2. 必备项目缺少，可用可选项目代替。 3.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。 按标准评审。 查阅所开展项 目的诊疗常规、必要设备，抽查上一年资料。随机考核医务人员。 25 缺一项扣4分，一项做不好扣2分。 10 缺一项扣5分，11

(1)婚前保健专业； (2)男性生殖保健专业。 3.妇女保健 (1)围产期保健专业； (2)更年期保健专业； (3)妇女病防治专业； (4)妇女营养专业； (5)妇女心理卫生专业。 20 一项做不好扣2.5分。 缺一项扣4分，一项做不好扣2分。 4.儿童保健 25 (1)儿童普通保健专业； (2)儿童营养专业； (3)儿童口腔保健专业； (4)儿童眼保健专业； (5)儿童耳鼻喉保健专业； (6)儿童康复专业； (7)儿童心理卫生专业； (8)青春期保健专业。 六、医疗管理与技术水平 (一)医疗管理 1.建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。 2.制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。 310 100 7 1. 有专(兼)职人员负责管理工作。 2.有相应的工作制度。 1. 有医疗业务发展规划和年度工作计划。 2. 有实施方案并按方案执行。 3.每年定期检查≥2次，检查有分析、评价和改进措施。 缺一项扣3分，一项做不好扣1.5分。 查阅有关资料，有一项做不到扣实地调查了解。 2分。 查阅规划，计划和记录，了解执行情况。 有一项做不到扣2分。 8 3.建立健全医疗工作制度，诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。 10 1. 有健全的医疗工作制查阅资料。 度。 2.有切实可行的诊疗常规、技术操作规程。技术操作规程按解放军总后卫生部编印的《医疗护理技术操作常规》执行。 3.有医疗护理质量标准。医疗护理质量标准按省厅制定的《病历书写规范》、《疾病临床诊断和疗效标准》、《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》、《医院消毒供应室验收标准(试行)》、《医院感染管理规范有一项做不到扣2分。 12

(试行)》、《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》、《江苏省县 级以上医院影像科(室)建设管理规范》、《江苏省县级以上医院麻醉科建设管理规范》执行。4.认真实施，并定期检查评价。 4.建立健全医疗质量管理10 组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育、提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。 必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。 5坚持三级医师查房及病例讨论制度。病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时、有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。 10 1. 按部颁标准建立健全必备的医疗质量管理组织。 2.定期对卫技人员进行质量教育，新上岗人员质量教育培训率100%。 3.每季度对医疗、护理、医技、药品、病案等质量进行监督、检查、评价并提出改进意见。 查阅资料，实地考察。 缺一委员会扣2分，少活动1次扣1分。未进行质量教育扣2分。要点3未做到扣3分。 1. 坚持三级医师查房制查阅病历。 度，查房记录详细，内容真实。 2.严格环节质量管理，坚持危重、疑难、重大手术前、死亡病例讨论制度。 3.按《江苏省病历书写规范》书写病历，注重内涵质量。 4.书写病历及各种记录不得弄虚作假。 1.高度重视医疗安全，每季度开展医疗安全教育，并有记录。 2.院有防范和处理医疗事故的预案，科室有防范医疗过失和医疗事故的措施，认真执行重大 医疗过失和医疗事故报告查阅登记本、讨论记录、上报材料复印件。 要点1、2、3有一项做不到扣2分。弄虚作假不得分。 6.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现、消灭事故苗头。对已发生的医疗过失和事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

10 有一项做不到扣2分。 13

制度。 3.对发生的医疗过失行为和医疗事故必须做到事实清楚、责任人明确、吸取教训并正确处理。 7.加强门诊管理，妇科、产科门诊每天应保证一名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务，本院医师出门诊人数应占门诊医师总人数的80%以上。 10 1. 加强门诊管理，实行门现场考察。 诊部主任及工作人员值班制。 2. 正常门诊时间，妇、产科每天各有1名副主任医师以上职称人员出门诊。 3.本院医师出门诊人数占门诊医师总数的80%以上。 1. 有院内急救组织网络。 现场考察。 2. 设急诊科(室)，标志醒目。 3.急诊科医师应相对固定(不少于三个月)，并至少从事临床工作三年以上，进修医师经科主任同意报医务科批准方可参加值班。 4.急救病人到院应及时接诊处理。 5.急诊抢救室装备符合(省规范)要求。 6.实行首院、首科负责制，不得推诿病人。 1. 认真执行医、护交接班制度，危重、抢救、手术等病例要求床旁交班。 2.坚守岗位，严密观察病情变化，及时处理并做好记录。 1.有全院性控制感染方案。 2.定期监测，发现问题，提出对策，研究改进措施，并及时反馈。 3.医院感染率≤10%，漏报率≤20%。 4.有法定的传染病登记报告制度，无漏报。 现场考察。 有一项做不到扣2分。 8.加强急诊科(室)建设，10 执行急诊首诊负责制。按卫生部和省规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。 要点1、2、3、4做不到各扣1.5分。 发生推诿病人不得分。要点5不符合要求扣2分。 9.坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。 5 有一项做不到扣2分。 10医院感染有监测、效果评价及改进措施，严格执行消毒、隔离和法定的传染病登记报告制度。 4 1.查看全院性有一项做不到扣控制感染方案。 1分。 2.查看医院感染监测记录和反馈情况。 3.查看评审前一年医院感染率。 4.随机抽查了14

解实施情况。 11.消毒供应室应达到卫4 生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的标准，消毒物品、物体表面、手、空气采样检验达到规定的要求。 1.认真按照卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求执行。 2.各项管理符合要求。 (1)高压蒸汽消毒锅专人负责，持证上岗位。 (2)每天消毒前消毒锅必须进行BD试验。 (3)每锅有化学指示带监测记录。 (4)每季度进行生物指示剂(嗜热脂肪芽孢菌(片))检测，并有记录。 (5)消毒物品、灭菌微生物合格率100%。 (6)各种消毒灭菌包无过期。 3.定期对病区、手术室、产房、ICU、消毒供应室、治疗室等物体表面、各种无菌物品和医务人员手进行取样监测，达标并有记录。 1. 必须由院统一采购。 2.采购使用的无菌医疗用品必须证件齐全，按规定要求进行质量验收，专人负责并有记录。3.有一次性医疗用品的抽检使用、消毒、毁形、回收等管理要求，禁止重复使用。 1. 建立储血室，合理配备专业人员。 2.严格执行国家和省有关规定，不得自找血源、自采自供血液。 3.严格执行输血技术操作规程和质量标准。 严格掌握输血适应症，有合理用血的管理办法，做好血液质量复检，成分输血达标。 1. 建立健全各级护理人员1. 查看验收合格证。 2.查阅有关证件、记录和原始的检验报告单等资料。 3.现场随机抽查了解执行情况。 有一项做不到扣1分。 12.一次性物品的管理和使用应符合要求。 4 1.查阅资料和记录情况2.查看有关证书。 3.现场查看执行情况。 有一项做不到扣1分。 13.严格执行《献血法》及有关规定，建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。 14.严格掌握输血适应症，合理用血；执行输血前的检验和核对制度。 (二)护理管理 1.贯彻卫生部关于加强护

4 现场考察，查资料。 有一项做不到扣2分。 4 现场考察，查资料。 有一项做不到扣2分。 50 10 1. 查阅资料。 有一项做不到扣15

理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。 岗位责任制和各项护理制度并认真执行。 2. 护理部组织健全，应配备相应的人员。 3.护理工作有年计划、季安排、月重点、年度总结，年计划完成率≥90%。 10 1. 全院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。 2.护理部主任全面负责护理管理工作。 1. 护理部主任、科护士长、临床重点专科护士长具有大专以上学历。 2.护理部主任应具有高级技术职称，并参加省级以上护理管理和医院管理的知识培训，具有三级妇幼保健院的护理业务能力和管理水平。3.科护士长应有中级以上职称并经过省护理管理知识的培训。 4.护士长必须具有中级以上职称并经过护理管理知识的培训。 5.重点专科的护士长必须经过专科培训。 1. 有一般护理、专科疾病护理常规并能认真执行。 2.严格执行护理技术操作规程。 2.查看护理部工作计划和落实情况。 2分。 2.实行院长领导下的护理部主任负责制，护理工作实行三级管理。 1.查看各级护理管理人员的岗位职责。2.实地了解。 1. 查看聘任决定。 2.查阅资料，了解护理管理人员的学历、职称情况。3.查看技术档案。 有一项做不到扣2分。 3.各级护理管理人员应具有较高的素质。 10 1. 要点1、2、3一项做不到扣1分。 2.要点4、5中1人不达标扣0.5分。 4.完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并能认真执行。 10 1. 查看资料。 2.了解查询常规和操作执行情况。 1.无常规或规程各扣3分，执行不好扣2分。 2.操作不规范或者违反操作常规扣2分。 有一项做不到扣2分。 5.护理单元管理符合要求，布局合理。 10 1. 护理单元管理符合规范现场查看，实地要求。 了解。 2.科室布局合理，严格区分 清洁区和污染区。3.门诊、病房环境整洁、安静、舒适、安全，护理工作有序。 (三)医疗技术水平 要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级妇幼

160 16

保健院的转诊，能正确处理复杂疑难重症。 1.“三基”考核达标。 8 “三基”培训全员参与，考核合格率100%。 1.必备项目缺少，可用“可选”项目代替。 2.所开展技术项目不包括请院外专家完成或指导下完成的技术项目。 随机抽考10%医务人员。 查阅所开展项目的诊疗常规、必备设备，抽查近三年3份以上病历，现场考核医务人员。 “三基”考核有一人不合格扣1分(80分合格)。 有一项未开展扣2分；缺少必备设备扣1分；有1人考核不合格扣1分。 2.临床科室(见附件二) (1)产科：生理产科；病理产科。 (2)妇科：普通妇科；妇女肿瘤专业；乳腺病专业。 (3)生育技术科：节育技术专业；生育技术专业；生殖遗传专业。 (4)新生儿科。 (5)麻醉科。 (6)急诊医学科(室)。 3.医技科室(见附件三) (1)医学影像科。 52 13 12 12 5 5 5 40 10 按《江苏省县级以上医院影像科(室)建设管理规范》要求。查相应设备、摄片登记本、X光片与报告单。 按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求。查相应设备、试剂、质控记录本、检验记录本、报告单和操作规程，现场考核。 现场查看、查阅资料。 查相应设备、试剂、切片、报告单。 缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。 (2)医学检验科。 10 缺一项扣2分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。 (3)药事科。 10 1.制剂有药品检测。2.参与临床查房、会诊，指导药物使用。 有一项做不到扣2分；科室管理不好扣2分。 有一项做不到扣1.5分；发生漏诊、误诊扣2分；科室管理不好扣2分。 17

(4)病理科。 10

4.重点专科 (1)能开展《附件二》所列之重点专科诊疗技术。 40 10 有一项做不到扣2分。 1. 开展《附件二》重点专抽查2个重点科所列技术项目。 专科。 2.开展的高新技术项目相当于《附件》项目水平的，可以替代。 1. 学科带头人是副主任医师以上技术职称。 2. 学科带头人年龄≤60岁。 3.学科带头人在本专科的认可度≥90%。 1.医师中硕士学位以上人数≥20%。 2.45岁以下医师本科以上学历100%。 3.高、中、初级技术职称人员比例符合要求。 查阅资料，实地调查。 (2)学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，在专科技术开展中起领头作用。 5 有一项做不到扣2分。 (3)专业人才形成梯队。 5 查看资料。 有一项做不到扣2分。 (4)能开展与重点专科相应的实验研究。 (5)部(委)、省级以上科研成果或课题。 (6)有国际间学术交流。 5 开展实验室研究并有项目。 未开展研究扣5分，无项目扣2分。 未开展不得分，不符合要求扣4分。 无国际间学术交流扣5分。 7 近三年有部、省级以上科研成果或课题。 近三年有国际间学术交流(指参加医学会组织的大型国际学术会议，开展院际之间的合作项目)。 每年在国家级学术刊物发表论文至少2篇。 能开展与三级妇幼保健院医疗水平相适应的护理工作。 1. 熟悉抢救程序、抢救药品。 2.熟练掌握抢救仪器的使用。 1.重点专科以及监护室人员应该经专科培训。 2.各专科有护理常规，护理人员能熟练掌握。3.能熟练掌握专科设备仪器的使用查科研资料 4 查阅学术交流资料。 (7)每年在国家级学术期刊发表的论文≥2篇。 5.护理技术水平 (1)具有与三级妇幼保健院相适应的护理技术水平。 (2)熟练掌握护理急救技术，有较强的应急能力。 4 查阅有关论文。 无国家级学术论文不得分，少一篇扣2分。 1. 查看资料。 有一项做不到扣2.现场询问考1分。 核，综合评价。 现场询问考核。 有一项做不到扣1分。 20 3 4 (3)重点科室以及监护室应经专科培训，达到与医疗水平相适应的护理技术水平。 4 现场询问考核。 有一项做不到扣1分。 18

方法。 (4)具有指导、培训二级妇幼保健院护理人员的业务水平。 (5)具有开展护理科研的能力，每年开展新技术或新项目≥2项。 (6)每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。 七、医疗保健服务质量 1广泛、深入地开展“以服务对象为中心”的思想教育。 3 1. 对下级医院开展护理技查看资料。 术指导。 2.能承担专科护士的进修。 1. 能引进和开展新技术、新项目，提高护理工作水平。 2.开展护理科研工作。 按标准评审。 查看资料。 有一项做不到扣0.5分。 未开展不得分，少一项扣1分。 每减少有一篇扣1分。 3 3 查看上一年论文。 140 10 1.经常开展“以服务对象为查阅有关资料。 不经常开展教育中心”的思想教育并有记 扣2分。每下降录。 现场检查。 1%扣1分。 2.尊重服务对象的知情权， 知情率达100%。 1.服务语言文明，态度和蔼，在着装、“首问负责制”、病历、处方、各种检查申请单等医疗文件的书写以及药剂人员介绍用药方法和主要注意事项等方面实施规范服务。 2.住院病人入、出院有人迎送，并有专人协助病人办理入院手续。 3.病人对保健院服务的满意度≥85% 1.门诊设服务台，提供医疗咨询服务，护送危重病人就诊；为病人提供饮水、轮椅、担架等便民措施。 2.有触摸式电脑查询系统及大型电子显示屏，并保持完好。 3.门诊实行分散挂号；划价、收费实行一次性服务。 4.取消站立排队，窗口坐候人数≤10人。 5.门诊病人候诊≤30分钟。 6.门急诊医务人员安排合理，诊治时间充分。 现场检查、调查病人。 询问20位入、出院病人。 调查50名病人。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣1分。 每下降1%扣1分。 2服务周到细致，态度良好。 20 3.门诊较好地解决了医疗流程繁琐的问题，方便病人就医。 25 现场检查。询问20位急诊留观或入院病人家属。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场询问20位门急诊病人，医生有无告知疾病相关情况。 无门诊服务台扣3分。其它有一项不符合要求扣1分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣3分。 窗口不符合要求扣2分。 有一个诊室不符合要求扣1分。 不符合要求不得分。 19

7.医技科室简化流程，公示承诺事项；门诊集中采血。 8.各种检查报告按有关规定及时发放，并提供正常参考值。 现场检查。 现场检查。 有一项不符合要求扣1分。 有一项不符合要求扣1分。 不符合要求扣5分。 每下降1%扣1分。 无营养方案扣3分；无记录扣1.5分。 无卫生间扣2分；有一项不符合要求扣2分。 有一处无公示扣1分。 不符合要求扣3分。 不符合要求扣3分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不符合要求扣2分。 达不到要求扣3分。 无空调设施扣3分；未做到一人一床扣2分。 设施不规范扣3分；不能满足病人必须生活用品的存放扣1.5分。 每发现一处脏乱20

4.较好地解决了住院病人吃饭难、洗澡难、上厕所难的问题 20 1.普通饮食开饭时间应符合病人的生活规律。 2.住院病人治疗饮食就餐率达100%。 3.治疗饮食病人均有营养方案及实施记录。 4.病室有卫生间，设施良好，整洁卫生、无异味。能满足病人洗澡、上厕所的需要。 1.门诊、病区实行服务价格和主要药品价格公示。 2.门、急诊医疗费用有清单。 3.住院病人每日费用可查询或提供清单。 1.保健院环境整洁美观，道路通畅，标志醒目、亮化。 2.地面无杂物、无烟头、无痰迹，医疗区严格禁烟。 3.机动车、非机动车分别定点停放，排列整齐。 4.门、急诊诊查床旁有遮挡设施，男女注射室分设。 5.输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅）；成人与儿童输液室分开。 6.病房设施规范，能满足病人必须生活用品的存放。 7.门、急诊和病房清洁卫生，无嘈杂现象。 现场检查。 抽查30例治疗饮食病人。 查有关资料。 现场检查。 5.严格执行服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。 10 现场检查。 现场检查。 现场检查。 6就医环境良好。 25 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。 现场检查。

差扣2分。 7.护理服务各项规章制度落实，服务措施到位，服务效果好。 20 1.能为病人提供整体的、连续的护理；每班(包括节假日)有足够的护理人员并搭配合理。 2.护理人员严格履行岗位职责及各项规章制度，严格执行护理程序和规范。 3.整体护理主要质量指标达标。 4.各专科有护理常规并能熟练掌握。 5.病人对护理工作的综合满意度≥85%。 病区以及床单元基本设施齐全，根据需要配备功能完好的简易监护仪、呼叫系统。 现场检查5个病区。 查阅有关资料；现场检查。 现场检查。 查阅有关资料。现场检查。 现场问卷调查30位住院病人。 不符合要求扣4分。 有一项不符合要求扣2分。 有一项不达标扣2分。 无专科护理常规扣4分。有一人一项不熟练扣2分。 每下降1%扣1分。 每个病区缺一件扣2分。 8.护理服务设备配套，满足临床护理的要求。 10 现场检查5个病区。 查各科出院病案。 查手术科室出院病案。 查病案、病理报告单。 查出院病案。 八、各项统计指标 1.入院诊断与出院诊断符合率≥95% 2.手术前、后诊断符合率≥90% 3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90% 4.病案首页主要诊断选择正确率≥98% 5.病房危重病员单病种抢救成功率达标 (1)异位妊娠≥95% (2)妊高征(轻、中、重)平均90～95% (3)妊高征性心脏病≥85%(4)前置胎盘≥90% (5)胎盘早剥≥90%(并发DIC 20～40%) (6)产后大出血≥90% (7)妊娠合并心脏病75～85% (8)羊水栓塞≥20% (9)良性葡萄胎≥90%

100 3 3 3 不达标，不得分 不达标，不得分。 不达标，不得分。 3 5 每下降1%扣1分。 有一项不达标扣1分。 以《江苏省急危重病诊断标查病房抢救登准及抢救成功标准》为准。 记本及病案。 21

6.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 7.住院产妇死亡率≤0.02% 8.活产新生儿死亡率≤0.5% 3 5 查无菌手术病案。 查住院产妇登记本及死亡病案。 查产妇分娩登记本，新生儿登记本，死亡病案。 查择期手术病案，扣除节假日计算。 不达标，不得分。 不达标，不得分。 不达标，不得分。 5 9.择期手术病员入院四日内手术率≥80% 10.门诊处方合格率≥95% 11.门诊病案书写合格率≥90% 12.甲级病案率≥90%(无丙级病案) 13.护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 3 每下降1%扣0.5分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分。 每下降1%扣1分，发现1份丙级病案扣3分。 1人次不符合要求扣1分，2人次不符合要求不得分。 不达标，不得分。 每下降1%扣1分。 急救器械，药品缺1件(种)扣0.5分，发现1件(种)性能不好(过期)扣0.5分。 不达标，不得分。 不达标，不得分。 4 4 4 以《江苏省病历书写规范》查门诊处方100为准。 张。 以《江苏省病历书写规范》查门诊病案100为准。 份。 以《江苏省病历书写规范》查各科出院病为准。 案。 抽考护理人员技术操作。 抽查病员。 3 14.基础护理合格率(合格标准为90分)100% 15.护理文件书写合格率(合格标准为90分)≥95% 16.急救物品完好率100% 3 2 以《江苏省病历书写规范》查护理文件。 为准。 急救物品见附件四。 查急诊室，抢救室物品。 3 17.常规器械消毒灭菌合格率100% 18.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 19.一次性注射器材输液(血)器用后毁形率100% 20.X光摄片甲片率≥40% 21.成份输血使用率≥50% 3 2 2 查常规器械消毒包。 现场考察。 查供应室记录，不达标，不得分。 实地考察。 抽查X光片。 不达标，不得分。 查检验科资料。 ＜50%扣0.5分。 ＜45%扣1分。 ＜40%不得分。 22

2 2

22.法定传染病报告漏报率为0 2 查疾病控制中心不达标，不得分。 反馈资料、医院传染病报告登记本。 查各科(病区)、医务处医疗差错事故登记本，人民来信，来访资料。 Ⅰ级事故扣5分，Ⅱ级事故扣4分，Ⅲ级事故扣3分，Ⅳ级事故扣2分。 23.每年医疗事故发生次数为0 5 24.每年意外事故发生次数为0(含大火、爆炸、建筑物倒塌、人身伤害等) 2 查保卫科资料。 不达标，不得分。 实地检查。 查统计报表。 查统计报表。 查年度财务报表。 查登记本。 查登记本及相关资料。 不达标，不得分。 每减1%扣0.5分。 ＞14天不得分。 每增1%扣0.5分。 不达标，不得分。 25.10万元以上医疗设备，4 仪器完好率≥95% 26.病床使用率≥85% 27.平均住院日≤14天 28.年药品收入占业务总收入的比例≤35% 29.正常新生儿乙肝疫苗接种率100%，卡介苗接种率100% 30.7岁以下儿童保健管理率≥95% 31.孕产妇保健管理率≥95%

附件一：

4 3 3 2 4 4 不达标，不得分。 《三级妇幼保健院保健科室技术标准》

1、本标准为指导性要求，除社区保健指导项目外，对于当地确定缺乏实际需求的某项技

术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。

2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力。

4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

一、社区保健指导

1.完成全市城区妇幼保健业务指导。

23

2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理。

3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报。 4.对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训。 5.每年帮助下级妇幼保健机构推广新技术、新项目≥2项。 6.接受下级妇幼保健人员进修。

7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传，并有成效。

二、生殖健康 婚前保健专业 1.婚前医学检查 2.婚前卫生咨询 3.婚前卫生指导 男性生殖保健专业 1.男性不育症诊治

2.男性生殖保健咨询和指导

三、妇女保健 围产期保健专业 1.孕期保健 2.围产期保健 3.产后保健

更年期保健专业 1.更年期保健指导 2.更年期疾病防治

妇女心理卫生专业

妇女各期心理卫生咨询及疏导

妇女营养专业

妇女各期营养监测及指导 妇女病防治专业

妇女常见病监测及查治

四、儿童保健

儿童普通保健专业

1.地段散居儿童系统管理 2.儿童入托入园体检 3.分管地段新生儿访视 4.散居儿童中体弱儿管理

儿童营养专业

1.微机膳食营养计算及膳食营养指导

24

2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测(蛋白质、脂类、维生素、微量元素)，开展有关生理

功能检查

3.营养不良和营养过剩的诊治

儿童心理卫生专业

1.开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等 2.早期智能开发，智能低下儿童的早期矫治 3.儿童心理障碍的防治

儿童眼保健专业

儿童弱视、斜视、调节性弱视及屈光不正等疾病的筛查及矫治

儿童口腔保健专业 1.儿童龋病防治

2.儿童口腔粘膜病的诊治(可选) 3.儿童牙齿正畸(可选) 儿童耳鼻喉保健专业

儿童各种原因所致听力障碍的筛查及矫治

儿童康复专业

儿童期各种原因所致运动障碍的训练(视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等) 青春期保健专业 1.青春期性心理卫生 2.生殖系统保健

3.青春期性早熟的防治

附件二：

《三级妇幼保健院临床科室技术标准》

1、本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别妇幼保健院可阐明情况，评审时做个案处理。

2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力。

4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力。

一、产科：

〔生理产科专业〕 1. 孕期管理

25

2. 产前检查的规范化管理(妊娠图使用) 3. 胎儿生长发育及成熟度监测 4.产程的观察、处理(产程图应用)5.分娩镇痛技术应用6.腹膜外剖宫产术7.产褥期疾病的诊治

〔病理产科专业〕 一般科室

1.心、脑、肺复苏 2. 心力衰竭的抢救 3.呼吸衰竭的抢救 4.各种休克的抢救 5.羊水栓塞的抢救 6.产科出血的抢救 7.子痫的抢救

8.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断 9.Dic的诊断与处理

10.高危妊娠胎儿系列监护技术应用(胎心监护、脐血流分析、B超)

重点专科

1.院内子痫发生率为0 2.会阴Ⅲ°裂伤发生率为0 3.产后出血死亡率为0 4.围产儿死亡率≤10‰ 5.会阴侧切伤口感染率≤1% 6.头皮血气测定(可选)

7.产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液 8.剖宫产率≤30%

9.胎儿宫内治疗(可选)

二、妇科

〔普通妇科专业〕 1.复杂子宫全切除

2.子宫内膜异位症的诊治 3.阴道内子宫切除术 4.阴道成形术

5.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜技术的应用

6.生殖道感染的诊治(结核、支原体、衣原体感染) 7.绝经期激素替代疗法 8.性激素RIA测定

9.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术 10.生殖道常见性传播疾病的诊治 11.复杂尿路修补术 12.女性尿失禁的治疗

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〔妇女肿瘤专业〕

1.滋养液细胞疾病的诊断与综合治疗(绒癌、葡萄胎) 2.外阴癌诊治(手术、化疗) 3.子宫颈癌诊治

4.卵巢癌诊治(细胞减灭术+化疗) 5.子宫内膜癌诊治

6.癌血清及相关标记物测定 7.癌影像诊断

8.癌基因抑癌基因检测(可选)

〔乳腺病专业〕

1.乳腺恶性肿瘤的早期诊断

2.乳腺良性疾病的诊治(乳腺增生、哺乳期乳腺炎) 3.乳腺组织的活检 4.乳腺癌的改良根治术

5.乳腺癌的综合治疗(化疗、内分泌治疗、放疗) 6.早期乳腺癌保乳治疗(手术、放疗、化疗) 7.乳腺疾病的非手术治疗 8.乳腺病的普查

〔妇科重点专科应能全面完成所列技术项目〕

三、生育技术科 〔节育技术专业〕 1.输卵管结扎术 2.无痛人工流产 3.药物流产 4.中期妊娠引产

〔生育技术专业〕 1.不孕症诊治

2.输卵管吻合术(显微外科) 3.卵巢移植术(可选) 4.辅助生殖技术(可选)

〔生殖遗传专业〕 1.遗传性疾病的诊治 2.遗传基因诊断(可选)

〔生育技术重点专科应能全面开展所列技术项目〕

四、新生儿科 一般科室

1.新生儿窒息的复苏

2.缺氧缺血性脑病及颅内出血的抢救

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3.新生儿呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的应用) 4.新生儿感染的诊治(病原学、免疫功能诊断、成分输血)

5.新生儿高胆红素血症(包括溶血病)的诊治(免疫抗体检查、光疗)

重点专科

1.先天性心脏病及先天畸形的诊断

2.早产儿、出生低体重儿的抢救(包括静脉营养) 3.高危儿随访与干预 4.设立NICU

五、麻醉科

一般科室

1.具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能 2.各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉 3.完成各年龄组病人的麻醉

4.能完成内分泌疾病(含肾上腺疾病)手术的麻醉(可选) 5.参与危重病例的抢救工作 6.人流、分娩镇痛技术应用

重点专科

1.控制性降压麻醉

2.设置麻醉重症加强监护病案(专科ICU)和麻醉恢复(苏醒)室 3.麻醉门诊与癌症恶痛治疗

4.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉

六、急诊医学科(室)

一般科室

1.心肺脑复苏术(体现进展) 2.心律失常及心功能不全的诊治 3.各种休克的抢救

4.多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救 5.肺栓塞的诊治

6.妊娠急性脂肪肝的诊治 7.急腹症的处理

重点专科

1.多脏器功能衰竭的监护、抢救

2.设急诊重症加强监护室(开展血流动力学监测)

3.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和血气动态监测 4.急性肾功能衰竭的抢救

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附件三：

《三级妇幼保健院医技科室技术标准》

三级妇幼保健院应具备开展和完成二级妇幼保健院所列项目的能力。

一、医学影像科

1.全身各部位摄影、断层摄影(可选)、钼靶摄影和床旁摄影。 2.根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查；开展介入性放射等技术(可选)。 3.能结合钼靶、CT(可选)、三维超声等检查达到对影像的综合诊断。 4.X光摄片甲片率≥40%，废片率＜3%。 5.阳性率：钼靶阳性率≥60%。

二、医学检验科

1.血液性、出血性疾病的特殊检查(如：凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查)。

2.A、B、O、AB型、RH血型的血型鉴定。

3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫、遗传学等检查项目，实验手段要有一定的先进性、并应有相应的仪器设备。

4.临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要求到种。 5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及报道临床耐药性监测。

6.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《江苏省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录，不使用未经批准的检测试剂。

三、病理科

1.活体组织病理检查。

2.活体组织冰冻切片快速诊断，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%。 3.各种疑难病及特定专科疾病的正确诊断及病理分型。 4.20种以上特殊染色方法。

5.应用免疫组织化学技术辅助诊断。

6.少数病例应用电镜技术辅助诊断(含与其它单位协作)。 7.能开展与临床实验结合的科研工作。 8.切片质量优良率≥85%。

四、药事科

1有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。 2严格执行配方核对制度，处方合格率≥95%。

处方划价误差：西药≤±0.10元/张；中药≤±0.10元/张。 按药出门差错率≤1。 饮片配方总量误差≤5%。 3制剂、药检

制剂应有药检行政部门颁发的“制剂许可证”。

普通内服制剂合格率95～105%(±5%)，普通外用制剂合格率90～100%(±10%)，普通制剂返工率≤10%。药检室有必要的检验设备，制剂检验率100%。

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中药汤剂制备有严格的管理制度，符合传统要求。 4药库

药品供应能满足临床需要，供应率≥95%，中药院内配方率≥95%。

药库人员职责明确，无伪劣药品，无保健药品，帐物相符，差错率≤1%(按件算)。

库存药品做到按需求管理，完好率达100%(饮片为90%)，年报损全额≤0.5%(饮片≤1%)。 5临床药学、教学、科研

有专人负责临床用药咨询，定期出药讯，参与会诊，收集药物不良反应等开展治疗药物监测，参与治疗方案制订，配制静脉高营养药物等。 有一定的新制剂开发、研究能力。

在职人员的继续教育计划切实可行，有成效。

附件四：

《急诊抢救室基本装备》

一、器械

1、呼吸机1台 2、心电图机1台 3、除颤器1台

4、多功能监护仪1台

5、输液泵、输液(血)器1台 6、吸引器1台/床 7、中心供氧或氧气筒 8、抢救车(药品、器材等)

二、物品

1、拆线缝合包 2、静脉切开包 3、异尿包 4、腹穿包 5、腰穿包 6、气管切开包

三、药品

1、盐酸肾上腺素10支 2、利多卡因10支 3、可拉明10支 4、洛贝林10支 5、雷尼替丁5支 6、多巴胺10支 7、地塞米松10支 8、阿拉明5支 9、西地兰5支 10、速尿5支

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11、阿托品10支 12、654-25支 13、止血敏5支 14、立止血5支 15、复方冬眠灵5支 16、安定5支 17、纳络酮5支 18、硝酸甘油5支

19、50%葡萄糖(20ml)5支 20、10%氯化钾5支 21、10%氯化钠5支 22、利血平5支 23、酚妥拉明5支 24、氨茶碱5支 25、美解眠5支 26、鲁米那5支 27、美兰5支

28、10%葡萄糖500ml2瓶 29、4.2%碳酸氢钠250ml2瓶 30、5%葡萄糖盐水500ml2瓶 31、20%甘露醇250ml2瓶

32、低分子右旋糖酐500ml2瓶 33、5%葡萄糖500ml2瓶 34、0.9%氯化纳500ml2瓶 35、复方氯化纳500ml2瓶

附件五：

《综合ICU基本装备》

一、综合ICU基本装备 1、床位≥3张 2、监护仪1台/床 3、呼吸机1台 4、除颤器1台 5、无创起博器1台 6、气管插管1套 7、血压表1只/床

8、氧气筒(或中心供氧、每床有二个插孔)1个/床 9、脉氧测定仪2台 10、微量输液泵1个/床 11、吸引器1台/2床 12、微量注射泵1台/床 13、床边X光机1台

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注：呼吸机基本应具备： 模式：控制机械通气(CMV)、间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续气道正压(CPAP)/呼气末正压(PEEP)、吸氧浓度可调

监测：潮气量、呼气潮气量、气道峰压、平台压、平均气道压、吸氧浓度、分钟通气量。

附件六：

《满意度调查表》

附件七：

《三级妇幼保健院有关指标计算公式》

1、入院诊断与出院诊断符合率＝入院诊断与出院诊断符合例数/出院患者总数-入院待查例数×100%

2、手术前后诊断符合率＝手术前后诊断符合例数/手术总例数-术前待查例数×100%

3、临床主要诊断与病理诊断符合率＝临床主要诊断与病理诊断符合例数/病理检查总例数×100%

4、新生儿卡介苗接种率＝卡介苗接种例数/新生儿总例数×100%

5、X光摄片甲片率＝甲级片数/检查总片数×100%

6、新生儿乙肝疫苗接种率＝乙肝疫苗接种例数/新生儿总例数×100%

7、病房危重病人抢救成功率＝病房抢救成功例数/病房抢救总例数×100%

8、无菌手术切口甲级愈合率＝无菌手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100%

9、活产新生儿死亡率＝院内活产新生儿死亡数/院内活产新生儿总数×100%

10、门诊处方合格率＝门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100%

11、门诊病历书写合格率＝门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100%

12、甲级病案率＝甲级病案数/检查出院病案总数×100%

13、病床使用率＝实际占用总床日数/应开放总床日数×100%

14、平均住院日＝出院者占用总床日数/出院总人数×100%

15、护理技术操作合格率＝操作合格人数/检查操作总人数×100%

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16、基础护理合格率＝基础护理合格人数/检查基础护理总人数×100%

17、护理文件书写合格率＝合格份数/检查总份数×100%

18、成分输血使用率＝年各种成分血使用量/年全血使用量+年各种成分血使用量×100%

19、急救物品完好率＝急救物品完好数/检查急救物品总数×100%

20、住院产妇死亡率＝院内产妇死亡例数/院内产妇总数×100%

21、10万元以上设备、仪器完好率＝≥10万元设备仪器完好件数/检查≥10万元设备仪器总件数×100%

附件八：

妇幼保健院(所)评审结论判定标准》

一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查制度。 二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。 甲等：总分达到900分以上。 乙等：总分达到750分至899分。

三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/5jr7.html