自动出院转院同意书

病历文书

XX医院

自动出院或转院同意书（成年人）

患者： 性别： 年龄： 科别： 身份证号码： 住院号： 出院诊断： 。 兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，一切由此引发的不良后果由本人负责，与医院无关。

患者签名：

日期： 年 月 日 时 分 法定监护人/委托代理人签名：

日期： 年 月 日 时 分 请在病历中附一份授权文件和身份证复印件

见证人：

本人见证了 1、该患者或委托人 自愿签署本同意书的过程；

2、医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。

见证人签名、联系方式：

时间： 年 月 日 时 分

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