浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定

浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定

第四章 基本医疗保险待遇

第十七条 统筹基金设起付标准、最高支付限额，起付标准以上至最高支付限额之间为共付段。在医疗保险结算年度内，符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用累计计算。

统筹基金起付标准：三级及相应医疗机构为2000元；二级及相应医疗机构为1500元；其他医疗机构为1000元。起付标准以下部分医疗费用，由个人和用人单位负担。 最高支付限额：统筹基金的最高支付限额为4万元。

共付段：共付段内的医疗费用，由统筹基金和职工个人共同支付。支付比例为：起付标准以上至2万元，在职职工统筹基金支付80%，个人自付20%；退休退职人员统筹基金支付85%，个人自付15%。2万元以上至3万元，在职职工统筹基金支付85%，个人自付15%；退休退职人员统筹基金支付90%，个人自付10%。3万元以上至4万元，

在职职工统筹基金支付90%，个人自付10%；退休退职人员统筹基金支付95%，个人自付5%。建国前参加革命工作的老工人，个人自付比例在退休退职人员的基础上减半执行。

第十八条 职工在不同等级的医疗机构发生的统筹基金共付段医疗费用，实行不同的统筹基金支付比例和个人自付比例。职工在二级及相应医疗机构发生的医疗费用，其个人自付比例按第十七条规定执行；在三级及相应医疗机构发生的医疗费用，其个人自付比例按第十七条规定的120%执行；在其他医疗机构发生的医疗费用，其个人自付比例按第十七条规定的80%执行。

第十九条 职工转外地就医发生的医疗费用先由个人垫支，凭出院证明、发票和有关凭证向省级医疗保险服务中心申请报销，医疗费用先由个人自理10%后，再按第十七条规定支付。

第二十条 职工发生的规定病种门诊医疗费用，按医疗保险结算年度累计作一次住院医疗费用处理，扣除起付标准以下的医

疗费用后，累计计入统筹基金共付段，按第十七条规定支付。

第二十一条 国家公务员参加基本医疗保险后，享受公务员医疗补助。

享受公务员医疗补助用人单位的职工，其门诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用，个人账户当年资金不足支付部分，在职职工由公务员医疗补助支付80%，个人自付20%；退休人员由公务员医疗补助支付85%，个人自付15%；建国前参加革命工作的老工人，由公务员医疗补助支付95%，个人自付5%。

第二十二条 不享受公务员医疗补助的用人单位，在参加基本医疗保险的基础上，应建立职工补充医疗保险。补充医疗保险经费在工资总额4%以内部分，先从应付福利费中列支，应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。

职工补充医疗保险经费原则上用于由用人单位和职工个人负担部分的医疗费用。职工门诊和统筹基金起付标准以下的医疗费用，先从个人账户支付，个人账户当年资金

不足支付部分，由用人单位和职工共同负担，在职职工个人负担的比例为20%，原则上不超过30%；退休人员的个人负担比例为15%，原则上不超过20%；建国前参加革命工作的老工人的个人负担比例为5%。在职职工个人负担比例超过30%，退休人员超过20%的，须经职工代表大会通过并报上级工会组织备案。

第五章 重大疾病医疗补助

第二十五条 统筹基金最高支付限额以上、符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，职工在三级及其相应医疗机构发生的医疗费用，由重大疾病医疗补助经费支付88%，个人自付12%；在二级及其相应医疗机构发生的医疗费用，由重大疾病医疗补助经费支付90%，个人自付10%；在其他医疗机构发生的医疗费用，由重大疾病医疗补助经费支付92%，个人自付8%。

《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定实施细则》

四、 统筹基金的管理和使用

（三） 统筹基金用于支付以下医疗费用：

1． 按比例支付共付段的住院医疗费用。起付标准和最高支付限额之间共付段，职工每次住院均设起付标准。共付段和最高支付限额按一个医疗保险结算年度内职工符合统筹基金支付范围的医疗费用累计计算。职工医疗费用以办理出院手续之日为标准结算。 2． 按比例支付规定病种的门诊医疗费用。规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗异治疗。规定病种可以根据经济发展和统筹基金平衡等情况适时调整公布。

规定病种的门诊医疗费用，按医疗保险结算年芳累计作一次性住院医疗费处理，扣除起付标准以下的医疗费用后，累计计入统筹基金共付段。

五、 基本医疗保险待遇

（一） 职工在定点医疗机构住院、急诊留院观察和规定病种门诊所发生的医疗费用，主要由统筹基金中支付，职工个人也要负担一定比例。根据定点医疗机构的不同等级，设定不同的统筹基金支付比例和个人负担

比例。具体标准为：

1． 三级及相应医疗机构：起付标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付76%，个人自付24%；2万元以上至3万元，统筹基金支付82%，个人自付18%；3万元以上至4万元，统筹基金支付88%，个人自付12%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为82%、88%和94%，个人自付比例分别为18%、12%、6%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。 2． 二级及相应医疗机构：起村标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付80%，个人自付20%；2万元以上至3万元，统筹基金支付85%，个人自付15%；3万元以上至4万元，统筹基金支付90%，个人自付10%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为85%、90%和95%，个人自付比例分别为15%、10%、5%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。 3． 其它医疗机构：起付标准以上至2万元，在职职工由统筹基金支付84%，个人自付16%；2万元以上至3万元，统筹基金支付

88%，个人自付12%；3万元以上至4万元，统筹基金支付92%，个人自付8%。退休退职人员的统筹基金支付比例分别为88%、92%和96%，个人自付比例分别为12%、8%、4%；建国前参加革命工作的老工人在退休退职人员的基础上减半执行。

（二） 职工门诊医疗保险费用统筹基金起付标准以下的住院医疗费用，按以下规定办理：

1． 享受公务员医疗补助用人单位的职工，其门诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用，个人帐户当年资金不足支付部分，在职职工由公务员医疗补助支付80%，个人自付20%；退休退职人员由公务员医疗补助支付85%，个人自付15%，原则上不超过20%；建国前参加革命工作的老工人的个人负担的比例为20%，原则上不超过30%；退休退职人员的个人负担比例为15%，原则上不超过20%；建国前参加革命工作的老工人的个人负担比例为5%。在职职工个人负担比例超过30%，退休退职人员超过20%的，须经职工代表大会通过并报上级工会组

织备案。

（三） 经批准转外地就医发生的医疗费用，先由个人自理10%后，再按规定核销。职工未经核准擅自转外地应医的，其发生的医疗费用，统筹基金和个人帐户不予支付。 八、 重大疾病医疗补助

（一） 参加省级单位职工基本医疗保险的职工（含退休、退职人员），应当参加重大疾病医疗补助，缴纳重大疾病医疗补助费。重大疾病医疗补助经费的来源为： 1． 从省财政按本年度省级单位职工工资总额的5‰补贴中提取一部分。

2． 职工（包括退休、退职人员）个人缴费部分，暂定为每人每月缴纳3元，由用人单位随基本医疗保险费按月代扣（收）代缴。 （二） 职工在一个结算年度内发生的统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险有关规定的住院和规定病种门诊医疗费用，主要由重大疾病医疗补助经费支付，个人也要适当负担。

1． 三级及相应医疗机构：由重大疾病医疗补助经费支付88%，个人自付12%。

2． 二级及相应医疗机构：由重大疾病医疗补助经费支付90%，个人自付10%。 3． 其它医疗机构：由重大疾病医疗补助经费支付92%，个人自付8%。

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