非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书
更新时间:2024-03-23 01:21:01 阅读量: 综合文库 文档下载
非煤矿山安全生产许可证延期申请书
申请单位 取证单位
联 系 人 联系电话 填写日期
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填 写 说 明
一、 本申请书适用于非煤矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写
或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
二、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其
余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、 申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地
址;“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应
当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、 申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:
1、金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采; 2、尾矿库填写:尾矿库运行;
3、地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探; 4、采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;
5、石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、海油工程。
六、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔或签字笔签字。
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名 称 申 请 单 位 地 址 邮政编码 工商注册号 登记机关 法定代表人 安全负责人 名 称 地 址 邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 办公室电话 办公室电话 办公室电话 办公室电话 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 单位类型 移动电话 移动电话 移动电话 移动电话 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 开采矿种 取 证 单 位 原安全生产 许可证 设计服务年限 独立生产系统安全现状评价/安全标准化 发证机关 有 效 期 设计生产能力 证号 年 月 日— 年 月 日 开采方式 实际生产能力 年 月 日— 年 月 日 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 发证机关 证 号 有 效 期 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质范围 发证机关 证 号 有 效 期 资质等级 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 原安全生产 许可证
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发证机关 矿山工程施 工资质证书 证 号 资质范围 有 效 期 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 资质等级 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 设计总坝高 初期坝长 堆积坝长 设计服务年限 安全现状评价/安全标准化 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万m 已堆积尾矿米 初期坝高 1: 3 万m 实际干滩长度 米 堆积坝高 排洪方式 安 全 度 3米 米 米 初期坝外坡 米 堆积坝外坡比 1: 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 库等别 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 (采油、采气单位填写) 发证机关 证 号 有 效 期 评价单位 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 安全现状评价 评价时间 评价结论 发证机关 原安全生 产许可证 证 号 有 效 期
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申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人(签字盖章) 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人(签字盖章) 年 月 日
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