108例外伤性脑梗死临床分析

医学信息 2 1年 2月第 2 0 1 4卷第 2期 Me i lnomai . e . 0 V 12 . o2 dc fr t n F b 2 1. 0.4 N . aI 0 1 s el gI.caN uohrWin, 0 1 35:8—4 . w ln .】 t erc i( e )2 1,4 ()4 3 9 i JA 0

ae n, drsl 5pt nsJS r N uo, 0 5 ()8 - 8 gmeta ut i 9 ai t.J ug e rl2 1,62: 8 . n e sn e【. 0 2

[刘明铎 . 6】实用颅脑损伤学【】 M.第二版 E:京人民军医出版社， 0 3: 202 4 7

【陈立， .伤性多发性颅内血肿的治疗 . J 8】综述外【. J国际神经病学神经外.科学杂志， 0 3 6 5 3 5 5 2 5,2():— 4 0 4编辑，兰雅

[] N E A C, R O L, L ND e a. lpeit ca i 7MA U L MA C RO A O C, t 1 t l r rna Mu i n a ll so n h a i u y:l i a l c n i e a in, r g o tc f c o s e is i e d n r ci e a o sd r to s p o n si a t r n,

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1 8外伤性脑梗死临床分析 0例徐意(南省桃源县人民医院 .南桃源湖湖摘要：目的

450) 1 7 0

分析颅脑外伤后并发脑梗死的临康特点，讨早期预防、治的措施。法回顾性分析近 3年来 1 8例颅脑外伤并发脑梗死患者探救方 0

临床资料。结果按格拉斯哥结果分级 ( OS判断预后的标准，复良好 3 . G )恢 6例，中残 1 5例，残 2例，物生存 9例，亡 2重 1植死 7例。结论早期

诊断和早期治疗是降低外伤性并发迟发性大面积脑梗死的死亡率和致残率的关键。关键词：脑外伤：颅脑梗死：临床特点

Cln c lAna y i f1 8 Ca e o a i c r br lTr um a i i a l ss o 0 s fCr n o e e a a XU n Ya (a y a o nr e peSHoptlo’ n nP o ic T o u n 4 5 0 C ia T o u nC u t P o l s i tHu a rvn e, a y a 1 7 0, hn ) y aA src:0bet e oa a z rnoeerlt u h l i

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A crigt Glso eut c sict n ( S pon s t dr, etr go n3 ae. d rt dsblyi 5cssS vr i blyi codn agw R sl l s ai o s a f o GO ) rgoi s n ad rs e odi 6css Moeae i it n1 ae, eeeds it n i s a o a i a i21 c s s p a t s v v li a e, e t n 2 a e . ncuso Eal i g o i a d e ry te t n s t e u e ta ma i o u r n ae n e a e, l n s m'i a n 9 c s s d ah i 7 c s s Co l i n ry d a n ss n a l r a me ti o r d c r u t c nc re tl t—o s t c

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侧裂区域脑挫裂伤容易合并大面积脑梗死，并且死亡率可高达 6%, 7而影像学的发展使脑梗死诊断率提高，因此在临床上也日益受到重视。笔者自 2 0 0 7年 1 2 0月一 0 9年 l 2月近 3年时间收治的 18 0例外伤性脑梗死者的发病机理、诊治措施的分析，总结对此病的诊疗经验，使我们提高对外伤后脑梗死的认识并及时作出诊断及相应的治疗

,而改善患者预后及提高生存质量具有重要的意义。从1资料与方法

位> . m,梗死灶及脑水肿， 1 c伴有 5脑疝形成，即给予开颅血肿清除及去大骨瓣减压。昏迷病人行气管切开，保持呼吸道通畅；伤后、开颅术后常规早期腰穿脑脊液置换、静脉滴注尼莫通 2 h维持； 4出现脑梗死症状并通过影像学证实后，采用综合保守治疗。2结果

按 G S预后分级标准随 i半年， O=】了治愈 3 6例、中残 l、 5例重残 2 1

例、植物生存 9、例死亡 2例， 7其中死亡者均为成年人，以中老年居男6 3例， 4女 5例，平均年龄 4 5岁；受伤方式：车祸伤

11 .一般资料

多。其中 3例因车祸人院的 7岁患者， G S为 1分， 2虽 C 4但伤后 2 h出现眼球震颤、呕吐，h出现失语和右偏瘫，4 6 2 h昏迷，T扫描示左 C半球大面积脑梗死和大脑中动脉高密度征，d后死亡。2例 G S评 5 C分 l、2分的 1 O1 2岁患儿经保守治疗恢复良好，未留明显后遗症。3讨论

6例， 9坠落伤 2例， 1打击伤 1例。 8受伤至入院时间：~ 4。 12 h所有病例伤前均无脑梗死病史。1 . 2临床表现入院时格拉斯哥昏迷评分 ( S< GC ) 9分 8 4例，~ 2分 91 l,2 l 2例 l~ 4分 1;伤后 2 h内出现偏瘫 3 2例 4 6例，2 7 h内 3 6例，d 3后 2例。单侧瞳孔散大 4 1 2例，双侧暗孑散大 4 L 2例。

31发病机制 .

1影像学检查| 3

本组病例均以脑挫裂伤为主，冲击伤 3例， 3对冲伤

31 .. 1损伤因素

①机械性血管损伤：如颈椎钝性损伤、颈部挥鞭样

7 5例，于人院时行第一次头颅 C并 T扫描，中伴有额叶挫裂伤 2其 1

损伤等引起动脉夹层分离…脑外伤后脑水肿和脑疝形成，;局部压迫相应的血管，如小脑幕切迹疝的大脑后动脉系统脑梗死[脑外伤后 2 1;脑组织移位，造成血管内膜损伤、痉挛，继发血栓形成。②血管痉挛：

例，顶叶挫裂伤 l例， 8额颢部挫裂伤 3例， 9顶枕部挫裂伤 2例， l弥漫性轴突损伤 9例；合并硬膜下血肿 5 4例，硬膜外血肿 9例，脑内血肿2, 4例出血量均小于 3 rl合并蛛网膜下腔出血 9 O; a O例，颅骨骨折

脑外伤后的蛛网膜下腔出血、细胞内钙超载均可导致脑血管痉挛。③血栓形成：管损伤后释

放组织凝血活酶，血激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血小板黏着、,聚集从而导致血栓形成。④外伤后颅内低灌注和高凝状态：挫裂伤、脑

4例。 2伤后 2 h 4左右复查头颅 c发现梗死病灶 4例， T 2伤后 1 3复~d查C T发现梗死病灶 6。 8例经两次以上 C 6例 4 T复查才发现梗塞灶 . 1例经 MR、 A或 DS 8 IMR A检查确诊。梗塞灶大小不等，多数在 4 m c以上，累及基底节区，波及整个脑叶甚至多个脑叶。以幕上为主，位

颅内血肿、脑水肿致颅内压增高，失血休克等致血压降低，导致颅内低灌注，脑血流量减少及血流缓慢，进而形成脑梗死。

于血肿、挫裂伤同侧 3例， O对侧 5例， 4双侧 2例。 41 . 4治疗方法手术治疗组 7 5例，其中 6 0例于入院 2 h内进行开颅血肿清除及去大骨瓣减压术，2例于入院后 2 h内进行开颅血肿清 l 4除去大骨瓣减压术。保守治疗组 3 3例，中 9例意识膜胧病人分别其

本组其中 7例以侧裂区域脑挫裂伤为主的患者， 5不同程度出现侧裂区域多个脑叶的梗死，究其原因主要考虑为侧裂区区域聚集大脑中动脉主干及其分支以及重要的大脑中浅静脉等侧裂静脉，脑挫

予伤后 1 3~ d意识障碍加深，一侧瞳孔散大，复查头颅 C见中线移 T:收稿日：0 0 1— 0期 2 1— 2 1

裂伤易在伤后短时间内产生血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，并向对侧移位，造成侧裂血管受压，使脑血流减少。同时侧裂血管扩张

瓣

医息21年2第2卷期 MdaI nt . b 01 o 2 N.学信 01月 4第2 ec 1o F 1 V14 o il a n e 2 . . . 2 r i明显，有明显的血液外渗，刺激动、脉血管进一步收缩，造成大且卤中动脉痉挛或损伤。此时又由于血管自主调节功能障碍，血流进一步减少，使脑的血供锐减。另外局域性脑挫伤区出血、水肿、硬脑膜下血肿、网膜下腔出m,蛛致使脑动、静脉血栓形成，构成恶性循环，进一

I临床医学

窗够大够低， 1c x 2n,约 2 r 1c]向下平颅底， u重要供 m动脉和引流静脉血管充分减雁，且便于清除颅底挫裂坏死的脑组织及血肿，提高于

术疗效。②因有脑梗死或动静脉血栓形成，术野

多处渗血，这时尽量不用双极电凝电灼，而是用明胶海绵压迫止血，保护血管及脑组织。 ③术中发现蛛网膜下腔出血较多的病例，应尽量将蛛网膜撕开较大裂口，并用大量生理盐水冲洗至流出液较清亮为止，留置引流管，用脑脊液自然循环的途径加速蛛网膜下腔血性液的廓清。术后早期常

步加重脑缺血。有时虽然术中清除占位效应不明显的脑内及薄层

硬脑膜下血肿，但在术中笔者发现肿胀的脑组织仍向外膨，月在并，高倍显微镜下可见皮层动脉内血栓形成，愈靠近血管及颅底面的挫伤灶，这种现象更加明显。说明除血管机械压迫外，尚有侧裂血管血栓形成的因素。本组在清除血肿后，同时采用去骨瓣减压术 .发生仍

规腰穿释放血性脑脊液，对于减少脑血管痉挛，改善脑缺血，轻脑减

水吨，起到积极的作用。322综合治疗 ..对于确诊有脑梗死发生，无手术指征，病情昏迷 f H

了脑梗死，明与此上述因素有关。证 31 .. 2医源性因素手术清除血肿时常需去大骨瓣减压，若硬脑膜未做减张缝合修补或覆盖人工硬膜补片，术后易使皮瓣血流入颅内， 造成对脑血管的持续刺激，引起脑血管痉挛形成脑梗死术中对残留颅内血液及其降解产物未能及时冲洗清除，部分血性降解产物进入蛛网膜下腔参_脑脊液循环，卜 j刺激脑血管。开颅手术时的操作和刺激，可引起脑血管的痉挛。术中脑组织过度暴露，未加fi E湿棉片保}护，表面干燥病人应用脱水剂过量导致血液浓缩或应用高渗液脑

较稳定的病人，应积极采取相应的保守治疗措施：①尽早气管切开，保持呼吸道通畅，必要时呼吸机辅助呼吸、氧，供以降低体内动静脉

m氧差。②早期常规应用钙离子拮抗剂尼莫通、尼莫地平，防止脑水肿的进一步发展，应用丹参、灯盏花素，低分子右旋糖酐等抑制血小

板凝集，改善微循环。③应用能量合剂及神经营养药，促进神经功能恢复。④病情稳定及行高压氧治疗及肢体功能锻炼。33 .早期诊治降低外伤性并发迟发性大面积脑梗死的死亡率和致残率的关健在于早期诊断和早期治疗。本组 3例人院时基本正常，r 5I

体如自蛋白及为了降低颅压而使机体补液量不足，使血液处于高粘滞状态等原因都可促进恼梗死形成。31 ..剖及

生理原因 3解小儿颈部叭力弱头部外伤后活动度大，组脑

后死于大面积梗塞的教训说明，即使是头部轻微外伤有时也不容忽视。经验证明在伤后 1 3,d复查 C或病情变化随时复查，~d7 T,对于难以确定的病例， MR、 A或 D A检查，行 IMR S有效地提高了创伤性脑梗死的检出率。由于目前实际上并无有效的创伤性脑梗死高危人群的筛选方法及预防措施，临床创伤性脑梗死的诊断亦主要在脑组织已经发生明确病理变化后并通过 C T及 MR检查证实。 I参考文献：[J 1 张爱娟，张振兴外伤性脑梗死网外医学脑血管疾病分册 . 02 l (: 2 0,O ) 5

织与脑血管之问的相对运动剧烈；儿脑血管纤细，物神经功能小植发育不健全，血管壁的弹力纤维发育完善，对缺血缺氧耐受性差等均可促使外伤性脑梗死的发生。此外患者可能存在脑血管先天性狭窄畸形或者有轻微的未发现的动脉硬化，脑外伤诱发了血栓形成，成梗塞。造32改善预后 .

321术时机 .手 .

对于人院时昏迷不醒，侧瞳孔散大，颅 C一头 T示中

3—3 1 3

线移位> . m, 1 c环池变窄或闭塞， 5伴或不伴有脑内或硬膜下血肿，均应积极进行手术治疗，以预防继发性脑梗死的发生或发展。手术时机愈早，病人恢复程度愈好，而伤后延误时间愈长，死亡率明显增加。

【李永谦小脑幕切迹疝致大脑后动脉系统脑梗死 1 2] 3例分析嘲.1神经精神 ql疾病杂志，0 1 2:9 . 2 0,7 15 []ae T Sbek Ho T,ta.C mp ro vo eerlbod f w a d 3P tl R,e ileGP, fJ e 1 o ai n fc rba lo l n s oijD fl w n nrcrba n u d r hmao n tert【1 ri ls nu ol igitaee rlad sb ul e tmai h a J o .B an I, e

在保守治疗过程中，昏迷加重，如一侧瞳孑散大，查头颅 C L复 T见

中线移位> .c伴有梗死灶，水肿明显，疝形成，立即予以开 15m,脑脑应

1 9 .58 9:2—3 9 9 1(2 )1 5 13[]e l gJ 4Sei M.Ta m t ct u d rlh mao jrmotlyrd cin i

n ru ai aues bua e tmamao rai e ut n c t ocmaoe pt nstetd wt nfu o r IIN E g JMe 1 8,0 () o ts ai t rae i i orhus n l d,9 3 48: e h J 11 51l 5l —l 2.

颅血肿清除及去大骨瓣减压+硬脑膜减张缝合修补。 保守治疗组的死亡率升高，与伤后继发性脑梗死，未得到及时充分的减压有关，使脑水肿逐渐加重。为了提高手术成功率，作者认为在手术治疗过程中应注意：①采用标准外伤去大骨瓣开颅手术，骨

编辑/倩杨

脑室穿刺加腰大池穿刺引流治疗脑室出血铸型谢惠敏，田鑫 .天水孟(西省太谷县人民医院神经外科 .西太谷山山 00 0 ) 3 80摘要：脑室出血包括原发性脑室内出血和继发性脑室内出血两类 .占全部脑出血的 3 5临床经过均较严重 .因脑干功能衰竭或迅速而严%-%,多重的脑积水、颅压、高脑疝致死。因此一直受到神经外科医师的重视。2 0 0 8年 8月- 0 0年 6月问我科采用脑室穿刺加腰大池穿刺 j流治疗脑 21一室出血铸型 1 3倒，临床观察，获得满意效果：故得出结论：室穿刺引流加持续腰大池脑脊液引流是治疗脑室出血铸型、制内压和清经均脑控

除血性脑脊液的有效措施，高了抢救成功率，少了并发症及病人的痛苦和后遗症，低了死亡率，操作简便、伤小，一简单、全、提减降且创是安有效的方法 .以在此类型疾病治疗中广泛应用可关键词：室穿刺：大池引流：室出血脑腰脑

脑室出血包括原发性脑室内出血和继发性脑室内出血两类，占全部脑出血的 3 5常见的病因包括高血压动脉硬化、%~%,脉络丛动脉瘤、脑动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及各种血液病、长期使用抗凝剂等。临床经过均较严重，因脑干功能衰竭或迅速而严重的脑积水、多收稿 R期：0 0 2 0 2 1—1—1

高颅压、脑疝致死。主要原因是由于脑室内衄肿影响脑脊液循环，造成急性梗阻性脑积水，顿内压力急剧增高而形成脑疝，而且有一犬部分脑室出血是由于其继发于脑深部出血，中线结构破坏严蓖，易形极成脑脊液循环通路梗阻，所以对

于脑室出血患青应积极采取手术治疗以挽救生命：f由于开颅手术创伤较大，患者遗留后遗症往往较[ _ l

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