全膝关节置换中膝内翻的处理

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5StiehlJB,KomistekRD,DennisDA,etal.JArthroplasty,2001;16(6):706~7146ShihHN,ShihLY,WongYC,etalJBoneJointSurgAm,2004;86(5):935~9397BarrackRL,BertotAJ,WolfeMW,etal.JBoneJointSurgAm,2001;83(9):1376~1381

8PicettiGD3rd,McGannWA,WelchRB.JBoneJointSurgAm,1990;72(9):1379~1382

9BoydADJr,EwaldFC,ThomasWH,etal.JBoneJointSurgAm,1993;75(5):674~681

10RanawatCS.ClinOrthop,1986;205:93~99

11LevitskyKA,HarrisWJ,McManusJ,etal.ClinOrthop,1993;286:116~12112AbrahamW,BuchananJR,DaubertH,etal.ClinOrthop,1988;236:128~13413BourneRB,RorabeckCH,VazM,etal.ClinOrthop,1995;321:156~161

14WoodDJ,SmithAJ,CollopyD,etal.JBoneJointSurgAm,2002;84(2):187~193

15Schroeder BoerschH,SchellerG,FischerJ,etal.ArchOrthopTraumaSurg,1998;117(1 2):73~78

16EnisJE,GardnerR,RobledoMA,etal.ClinOrthop,1990;260:38~42

国外医学 骨科学分册 2005年1月 第26卷第1期

17ShojiH,YoshinoS,KajinoA.JBoneJointSurgAm,1989;71(6):853~85618LybackCO,LehtoMU,HamalainenMM,etal.ClinOrthop,2004;423:152~15619LeeGC,CushnerFD,ScuderiGR,etal.JKneeSurg,2004;17(3):144~14920SoudryM,MestrinerLA,BinazziR,etal.ClinOrthop,1986;205:166~17021BourneRB,BurnettRS.ClinOrthop,2004;428:166~169

22TanzerM,McLeanCA,LaxerE,etal.CanJSurg,2001;44(2):127~13323AndriacchiTP,YoderD,ConleyA,etal.JArthroplasty,1997;12(3):243~24924PetersilgeWJ,OishiCS,KaufmanKR,etal.ClinOrthop,1994;309:124~13025IkejianiCE,LeightonR,PetrieDP.CanJSurg,2000;43(1):35~38

26FellerJA,BartlettRJ,LangDM.JBoneJointSurgBr,1996;78(2):226~22827BurnettRS,HaydonCM,RorabeckCH,etal.ClinOrthop,2004;428:12~2528KarnezisIA,VossinakisIC,RexC,etal.JArthroplasty,2003;18(8):993~99829LachiewiczPF.InstrCourseLect,2004;53:187~19130BurnettRS,BourneRB.InstrCourseLect,2004;53:167~186

(收稿:2004 12 15;修回:2004 12 22)

(本文编辑:边 佶)

综述

全膝关节置换中膝内翻的处理

梅国华 曾炳芳

提 要 膝内翻病人行全膝关节置换往往需要在胫骨侧松解内侧结构,重建外侧松弛结构的张力,

合理选择是否保留后交叉韧带,确定截骨的部位并正确实施。不同原因所致膝内翻的处理方法不同。松解始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,既要充分,又不过度,以防止聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动,外翻松弛和屈膝不稳。

关键词 全膝关节置换术 膝内翻 治疗

膝内翻畸形在全膝关节置换病人中最为常见。对严重膝内翻病人行全膝关节置换,正确安置假体的技术比较复杂。倘若残存膝内翻、内侧副韧带挛缩或外侧过度松弛,将造成膝关节内侧间室过度负荷,甚至内侧半脱位,导致聚乙烯假体早期磨损、松动,因此需要认真处理[1 3]。

1 膝内翻的原因和分类

造成膝关节内翻畸形的因素有骨骼磨损,特别是胫骨后内侧平台的磨损;股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张;膝关节内侧结构,如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩[1,2]。内侧角并发(或不并发)半膜肌腱的挛缩,可造成膝内翻,同时并发屈膝畸形,膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。

Krackow将膝内翻分为7种类型,并对每一型都提出了解决的方案。

I型(单纯骨质丢失型):通常系胫骨侧的骨质磨损所致,无内侧软组织挛缩和外侧软组织松弛。体检时畸形可以纠正,术中不需做任何软组织松解。 型(外侧副韧带松弛型):冠状面的畸形比!型严重,体检时畸形通常尚

作者单位:200233, 上海交通大学附属第六人民医院骨科

作者简介:梅国华(1969- ),男,医学学士,主治医师;研究方向:关节疾病

可矫正。处理方法有几种:听任外侧副韧带松弛;紧缩外

侧软组织结构;切除后交叉韧带(PCL),松解内侧结构直至内外侧韧带张力重新平衡。采用后一种方法时,膝关节间隙增大,得用一个更厚的聚乙烯假体来填充,会造成关节间隙抬高,髌骨下降(低位髌骨),这是术后膝前痛的常见原因[3]。 型(内侧结构挛缩型):外侧结构正常,畸形不能或仅能部分矫正。可供选择的解决方案有两种:松解内侧结构直至内外侧张力平衡,重建内侧关节间隙(在严重的膝内翻病例中,后关节囊和PCL可以阻碍畸形的矫正);不完全松解内侧结构,而通过切除更多的胫骨部分来矫正力线,不过这样会使外侧结构松弛,髌骨抬高。#型(内侧挛缩、外侧松弛型):虽然兼有 型的问题,但处理方法同 型。 型(骺及干骺端发育异常型):在膝内翻病人中,发育不全通常位于胫骨侧,整个内侧的韧带关节囊往往都有结构性短缩。发育异常引起的力线不正可以因骨关节的磨损而加重,同时还会并发 、 或#型的情况。这种情况下,做全膝关节置换比较困难。若与胫骨的机械轴垂直截骨,内侧平台必然截得少,外侧平台截得多,需要更多地松解内侧软组织结构。在保留PCL的情况下,内侧软组织很难松解平衡;若外侧结构松弛,更难平衡内外侧软组织的张力,有时不得不听任外侧的松,

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于股骨机械轴的截骨;Hungerford等为了配合胫骨近端内翻3,的截骨方式,在股骨远端行外翻3,的截骨。

股骨远端水平面的截骨事关股骨假体的旋转定位,而股骨假体的旋转则决定着屈膝位时两侧副韧带的平衡和髌骨是否居中[1,6]。股骨假体内旋会导致髌骨倾斜或半脱位,同时膝前痛的发生率是假体中立位或外旋者的5倍[7]。现在流行的股骨外旋截骨的参照方法有数种: 双髁线(bicondylarline,为股骨内外髁后方最低点的连线)。用该线作截骨标志容易导致股骨假体内旋,引起髌骨并发症。很多人采用与该线呈外旋3,的截骨来防止可能出现的假体内翻,但在膝内翻的膝关节骨关节炎病人中,股骨内髁后方磨损会使双髁线发生改变。对膝关节间隙线倾斜超过4,的病人采用外旋3,的截骨,很容易造

[8]

成股骨假体内旋。(内外上髁线(epicondylarline)。该线有临床股骨上髁线(clinicalAE)和外科股骨上髁线(sur gicalAE)两条。该线与膝关节屈曲轴十分接近。Olcott等[9]通过100例连续的全膝关节置换,比较了参照股骨内外上髁线、前后线、双髁线外旋3,为截骨轴等三种截骨方法,发现以股骨上髁线为参考最可靠,双髁线外旋3,截骨的可重复性最差,尤其在膝外翻的病人中。Griffin等[10]在术中发现股骨双髁线与股骨上髁线之间没有一个恒定的外旋角度,推荐术前根据外科股骨上髁线确定截骨角度,其后又通过MRI检查,进一步确认了外科股骨上髁线的可靠性。Pagnano等[8]也在临床研究中证实外科上髁线的临床价值。另外一些作者认为,膝关节炎病人的股骨内上髁凹在CT扫描中并不容易辨别。Akagi等[11]研究发现,75%骨关节炎病人在CT上辨不清内上髁凹。Yoshino等[12]也报道59%病人存在同样情况,推荐对骨关节炎严重病人进行术前CT检查,确定并采用临床股骨上髁线作截骨轴。)前后线(AP线,Whiteside线)。该线为股骨滑车前方最低点到PCL股骨止点外侧缘的连线。与胫骨机械轴成90,截骨后,胫骨的截骨面与该线垂直,故Whiteside等认为该线的垂线即为膝关节的屈曲轴。Akagi等[11]通过对骨关节炎病人术前CT扫描,发现前后线的垂线始终与临床股骨上髁线平行。不过,当滑车发育不良或有严重髌股关节炎时,股骨滑车前方的最低点难以确认,给确定前后线带来了困难。 以屈膝间隙决定股骨旋转轴[13 15],这是平衡屈膝间隙的经典方法。先行胫骨和股骨远端的垂直截骨,在伸直位平衡韧带达到内外间隙相等后,屈膝90,用撑开器撑开股骨内外髁和胫骨截骨面间隙,使内外侧韧带处于相同的张力,再平行胫骨截骨面行股骨后方前后位的截骨。这一方法可在屈膝位获得一个相等的内外间隙和精确的韧带平衡。Winemaker[15]用该方法对连续的83例病人进行全膝关节置换,获得满意的临床效果。该方法的成功基于胫骨截骨的准确性和韧带本身张力正常,否则,内侧副韧带松解不足会导致股骨假体的过度外旋,内侧过度松解则[1]制性较高的假体或同时行关节外截骨[3 5]。这样,截骨时内侧可以截得多一些,外侧截得少一点,求得韧带张力的平衡。%型(骨干畸形型):骨的畸形部位远离关节,干骺端形态正常,往往系胫骨骨折畸形愈合所致。如果畸形不作处理,就需要行非常不对称的截骨(内侧少截,外侧多截),同时必须松解内侧结构。要不然就得事先,或同时截骨矫形。&型(发育性骨干弯曲或获得性干骺端畸形型):最常见的原因是膝外翻病人胫骨高位截骨过度矫正。当截骨部位位于韧带止点或曾经进行过韧带剥离时,则同时存在骨骼和韧带的异常。2 膝内翻的处理

一个良好的全膝关节置换要做到: 下肢在3个平面上都要有正确的力线;(膝关节屈曲和伸直时韧带的张力都要平衡;)关节间隙的高度正常; 髌骨居中且高度正常;+膝关节活动度满意[1,2]。因此,处理膝内翻时需要一并考虑截骨方向、保留PCL的可能性和内侧副韧带松解的问题。2.1 胫骨截骨

胫骨的截骨方向是置放假体的基础,同时又影响到屈膝间隙和伸膝间隙的大小,要力求准确。

胫骨冠状面的截骨有两种,一种是目前广为接受的垂直于下肢机械轴的截骨,另一种是Hungerford等提出的胫骨呈内翻3,、股骨外翻3,的截骨。后者在技术上会比较困难,膝内翻畸形超过5,时可能造成截骨不足,引起内侧间室的应力增加,导致早期磨损和胫骨假体柄的松动,如果同时在矢状面上进行一个后倾的截骨,将会造成一个斜面,安置的胫骨假体会出现外旋[6]。

在矢状面上,胫骨的后倾角可以影响到屈膝位韧带的张力。垂直截骨具有简单、容易掌握、假体放置万一存在旋转也不会引起假体倾斜的优点,胫骨的后倾角可以在假体设计中体现(一般假体都有5,~7,的后倾角)。但是,如果胫骨后倾角>10,、垂直或仅轻度后倾截骨、前侧骨质比后侧骨质截得多,可导致屈膝时韧带张力平衡失调。屈膝时PCL张力过高,屈膝受限,后方假体的应力过大,可导致胫骨假体的早期松动和聚乙烯磨损。为了避免这一问题,或者将截骨的平面移向远侧,降低屈膝时的应力,增加伸膝时的间隙,接受伸膝时的松弛和低位髌骨;或者加大股骨后髁的截骨,采用前后径更小的股骨假

[6]

体来改善屈膝的活动度。后一种方法更为可取。

当保留PCL时,适当的胫骨后倾减低了PCL的张力,有利于屈膝活动。为了保持PCL的屈伸等长,截骨时遵循原有的胫骨后倾似更符合生理,且可以获得更坚强的胫骨骨质。不过,过度的胫骨后倾使胫骨有向前脱位的趋势,会造成胫骨假体后侧的应力过大,以及股骨假体

[1]

与胫骨假体的撞击。2.2 股骨截骨

股骨远端冠状面截骨的目的是要配合胫骨截骨,使下

14

2.3 松解内侧副韧带

Freeman等推荐的先松解软组织后行截骨的方法已被大部分人放弃,因为在截骨之前难以确知股骨胫骨间隙的

[1]

情况,容易造成软组织过度松解而引发假体松动。

常用的松解步骤为: 在关节面以下1cm处分离内侧副韧带的深层,切除骨赘;(骨膜下部分松解内侧副韧带的浅层;)为膝关节屈曲畸形者松解后内侧关节囊; 必要时完全松解内侧副韧带浅层和鹅足。松解内侧副韧带浅层是关键,过分游离会使屈膝间隙大于伸直间隙,引起屈膝不稳[3,16],届时需通过调节股骨、胫骨假体的尺寸来代偿,有时甚至需要使用限制性较高的假体来解决,但较为罕见。Fehring[13]建议在松解了后内侧角、PCL和内侧副韧带深层之后,采用随意切割(piecrust)的方法松解浅层,以避免过度松解。

[17]

Whiteside等根据内侧副韧带不同部分在各个屈膝角度紧张度的不同解剖特点,提出选择性松解内侧副韧带浅层的理论,即通过松解后斜束解决伸直位的紧张,松解前束解决屈膝位的紧张,同时松解前束和后斜束解决屈伸同时挛缩的情况。如果松解后斜束后仍残存伸膝位紧张,则围绕关节囊后侧松解后关节囊。在保留PCL的情况下,如果松解内侧副韧带前部之后仍然存在股骨假体的后移或屈膝位的紧张,则要松解PCL的胫骨止点部分。

Engh等[18,19]建议在股骨内上髁部行矢状位截骨来松解内侧副韧带的止点,该截骨块直径4cm,厚1cm左右,包括内侧副韧带的两个头和大收肌的止点,术后不固定骨块。该方法不损伤内侧副韧带,当骨块愈合之后可以通过大收肌的收缩来对抗外翻松弛;有屈膝挛缩时,可以方便地松解后侧关节囊。手术的结果令人满意,即使是骨纤维愈合,也能为病人很好地耐受。但鉴于随访中发现较多的异位骨化,他们推荐应用2枚螺钉来固定截骨块。

2.4 重建外侧结构张力

在膝内翻的病例中,需要重建外侧副韧带张力的情况很少(3%~3.5%)[20]。当同时存在严重的内侧挛缩和外侧结构松弛时,切除PCL和松解内侧副韧带后会因为外侧结构松弛而出现侧方半脱位,即使用后稳定型假体也不能够代偿这种侧方不稳。Mihalko等[20]建议在股骨外髁处重建外侧副韧带和肌的张力,并建议用1枚对合钳(agraffe)来固定这一结构。3 后交叉韧带的处理

PCL是对抗内外翻松弛、外旋松弛和前后方不稳的

[17,21][21]

一个重要结构,尤其是在屈膝位时。Mihalko等通过实验研究对松解内外侧韧带同时保留或不保留PCL的结果进行了比较,发现切除PCL显著增加屈膝和伸膝时的外翻不稳,但保留PCL增加了韧带平衡的复杂性。外侧副韧带明显松弛时,松解内侧副韧带将使PCL的张

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力过大,引起PCL僵硬,导致内衬掀起(liftoff)现象。膝关节屈曲时聚乙烯内衬会抬起,或者发生胫骨半脱位,即使松解PCL也很难达到理想的韧带张力和效果[3]。

在外侧结构松弛的情况下,若不保留PCL,通过松解内侧副韧带更容易平衡屈膝和伸膝间隙。不过,有时也会导致屈膝间隙过大,屈膝位松弛,结果只好选用比较大的股骨假体和比较厚的聚乙烯平台,而且需要在股骨远端再行截骨[16]。Deschamps[3]采用法国HLS全膝关节假体,通过放低股骨远端截骨平面,减少聚乙烯假体厚度,来避免发生低位髌骨和关节间隙抬高。不过,这需要先完成屈膝位间隙的平衡,再进行股骨远端截骨,最后采用后稳定型假体来控制屈膝位的松弛。然而,这可能需要特定的假体设计和植入器械的配合。4 结论

膝内翻病人行全膝关节置换时往往需要松解内侧结构,重建外侧松弛结构的张力。软组织的处理必须与截骨的方向、是否保留PCL及截骨部位结合考虑。内侧软组织松解在胫骨侧按部就班地进行。采用不同方法,处理不同原因引起的膝内翻。内侧副韧带浅层是关节囊和PCL松解后关键的稳定结构,松解要始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,别让内侧结构各自分离。松解不足会引起内侧应力过高,有聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动的隐患[22];松解过度可造成外翻松弛,屈膝不稳。临床上已经有一些行之有效的解决办法,但还需要长期随访,积累更广泛的经验。

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(收稿:2004 03 09)(本文编辑:翁洁敏)

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