医保中心2014年1-6月工作总结（正式）7.15

市医保中心2014年1-6月工作总结

在市人力资源和社会保障局领导下，在各有关部门的大力支持下，市医保中心深入贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神，坚持转变作风、切实践行群众路线，上下同心，齐心协力，突出重点，一手抓征缴扩面，一手抓管理，积极探索医疗保险管理服务机制创新，经过全体干部职工的艰苦努力和辛勤工作，各项任务目标实现了“时间过半、任务过半”。现将上半年度工作总结如下：

一、各项医疗保险工作完成目标任务情况 截止到2014年6月底：

（一）征缴扩面稳定增长。全市城镇基本医疗保险参保人数92.51万人，与去年同期持平，完成市局下达全年目标任务94.8万人的98 % ；征缴职工医疗保险费42404.88万元，与去年同期相比增长17.7 %，完成市局下达全年目标任务81300万元的 52.2%。

全市工伤保险参保人数31.97万人，比去年同期相比增长4.4%，完成市局下达全年目标任务 32.5万人的99%；征缴工伤保险费3139万元，与去年同期相比增长15.6%，完成市局下达全年目标任务6200万元的50.6%。

全市生育保险参保人数28.24万人，与去年同期相比增长 3.1%，完成市局下达全年目标任务28.3万人的99.8%；征缴生育保险费2247.27万元，与去年同期相比增长29.2%，完成市局下达全年目标任务4200万元的53.5%。

（二）获得荣誉。今年以来市医保中心先后获得“河南省五四红旗团支部”、“2012-2013年度政风行风建设先进单位”、

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“2013年政风行风效能热线优秀上线单位”等荣誉。

二、亮点工作情况

（一）在全省率先实施城镇大额医保按比例报销上不封顶制度，有效缓解“看病贵”问题

为解决城镇医保参保人员因病致贫和返贫问题，根据今年市政府工作报告和市政府有关会议的要求，我们起草了《关于实施焦作市城镇基本医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，经市政府常务会议研究通过。5月15日市政府以焦政办〔2014〕56号文件印发，这一文件使我市成为全省首家实施城镇大额医疗保险不设最高支付限额的城市，在全国处于先进行列。

凡大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可享受此项政策带来的实惠。其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

此项政策的实施，使全市所有参加大额补充医疗保险的职工和居民从中受益。政策实施以来，城镇职工和群众普遍给予好评，尤其大病患者由衷感激。城镇居民医保从今年1月开始执行上不封顶政策至今，市直已有4名参保居民享受到这一政策的好处，医疗保险共报销28.66万元。此外，还有15人已进入城镇居民大额补充医疗保险报销范围，即将给予费用报销。

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城镇职工医保从今年7月1日起开始执行上不封顶政策。 （二）大幅度提高生育保险待遇

为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《河南省职工生育保险办法》(省政府令第115号)、《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》(焦政办[2011]100号)等法律、法规,结合我市实际,我们起草了《焦作市职工生育保险实施细则》，6月24日市人社局以焦人社〔2014〕177号文件印发，7月1日开始正式实施。实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定，进一步完善了我市的生育保险制度。与原来相比实施细则有三大亮点：一是大幅度提高了生育保险待遇。产前检查(围产保健)待遇，由原来200元/例提高到800元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和2000元/例；剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和3600元/例；剖宫产的同时做其他相关妇产科手术市由原来的3600元/例提高4400元/例。二是明确规定了职工因实施计划生育手术发生的六类手术费用的报销标准。三是改变了待遇发放渠道。将原来生育保险待遇先发放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。这样不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取生育保险相关待遇。

（三）继续完善和执行医保大病补助政策，减轻大病患者经济负担

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为进一步减轻医保大病患者家庭的经济负担，缓解参保群众“看病贵”的问题，我们进一步完善并执行去年在全省率先开始实施的医保大病补助政策，联合中国人寿保险股份有限公司焦作分公司、中国人民健康保险股份有限公司焦作分公司从大额医疗保险费结余中拿出130万元，对患有器官移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等疾病的参保职工和参保居民给予3000元至3万元不等的大病医疗补助，共有373名符合条件的参保人员从中受益，进一步减轻了大病患者的经济负担，取得了良好的社会效益。

（四）医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统开始运行，医保管理实现精细化、智能化

按照国家对基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市的要求，我们积极筹集资金，与浙江大学网新软件产业有限公司联系，安装了国家人社部开发的基本医疗保险医疗服务监控信息系统和和浙大网新公司开发的医疗保险阳光智能审核系统，并成立专门监控小组，认真研究监控规则，和网新公司反复进行政策沟通、实现了审核、监控软件规则本地化，并对所有工作人员进行了政策及操作培训。此系统于7月1日试运行至今，对3月份、4月份医保费用进行初步审核，共审核就诊人次325416次（包括职工基本医保、居民、离休），涉及申拨金额10930.14万元，其中，发现疑似问题就诊数12323个，违规明细数76477个，涉嫌违规金额242.86万元，涉及两定单位共计90多家，初见成效。初审问题已通知相关医疗机构对照整改，计划在7月底对两定单位分期分批进行专题培训，力争9月1日正式上线运行。

（五）开展异地就医即时结算试点工作，有效缓解异地就医

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结算难问题

为解决参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多，经办监管难问题，经过积极争取，今年5月，我市被列入省内异地就医即时结算第二批试点城市与省人民医院、新乡市中心医院等11家单位联网,实现了异地就医即时结算。凡市直参保人员在省人民医院、新乡市中心医院等省内11家异地就医即时结算定点医院求诊就医，按要求办理相关手续后，即可实现即时结算。截止目前，已有5人完成即时结算。

三、主要做法

(一)认真做好城镇职工基本医疗保险工作

一是严格执行职工医保总额预算的各项政策，努力提高服务质量，确保参保职工按时享受相关待遇。1-6月，全市参保职工住院43377人次，报销医药费9777万元；慢性病报销55514人次，报销医药费1432万元。二是进一步加强定点医疗机构监管力度。我们在结合付费方式改革，进一步完善、细化定点医疗机构考核办法的基础上，进一步加大现场监管力度，完善事前、事中、事后监管相结合的管理模式，促使定点医院主动加强自我管理和控制，提高其控制医药费用的积极性，进一步规范了医疗行为，杜绝了基金的不合理支出。三是强化病历审核。聘请焦作市资深专家，对2014年2月份职工986份医保病历进行审核，发现违规病历396份，扣减违规费用50万余元。四是坚持信息通报制度，规范医保管理。对定点医疗机构费用支出及管理情况定期进行分析汇总，重点分析汇总超预算问题，督促定点医疗机构采取有效措施，规范管理，控制费用支出。五是对医院管理及药店医保刷卡进行检查。共检查28家医院，35家药店。按照服务协议及医保管理有关规定对存在违规行为的8

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