关于开展尿毒症病人血液透析费用纳入单病种结算管理试点的可行性研究报告1

关于开展尿毒症病人血液透析费用纳入单病种结算

管理试点的可行性研究报告

局领导：

近年来，随着社会的进步、生活水平的提高、寿命的普遍延长，我市尿毒症发病率有上升的趋势。尿毒症是指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分调而引起机体出现的一系列自体中毒症状。现代医学认为，尿毒症的临床治疗方法最正统的有两种：换肾、透析。透析包括口服透析、腹膜透析和血液透析三种，其中，对于严重尿毒症患者来说，除了换肾，每周二至三次的血液透析是唯一可行的延续生命的方式。

一、我市尿毒症病人血液透析费用以及报销现状

我市现行医保结算政策中，尿毒症（慢性肾功能不全）透析治疗是据实结算病种。据实结算，虽然符合医保精神，但是参保人负担仍然很重，我市现行物价收费标准规定，血液透析费（含碳酸液透析或醋酸液透析）400元/次，再加允许另收的管道、滤器费用，同时根据患者病情不同用药费用，每次至少需要500元，按现行据实结算方法，参保人每次最少自负100元，每周如仅透析2次，按50周统计，参保人不加其他费用，仅透析一项，就需自负10000元，再加其他日常用药，参保人经济负担十分严重，因病致贫、“人亡家破”的事情也有发生，我市现行的尿毒症病人血液透析费用结算方式急需变革。

1

二、其他地市已经进行的尿毒症病人血液透析费用结算方式变革

现行血液透析费用结算方式不能满足参保人员的基本生存需要，这样的困惑不仅在我市存在，全国各地市也都普遍面临着同样的问题。自2010年以来，部分地区已经就尿毒症病人血液透析费用结算模式进行了初步的探索、实践，其中，比较具有代表性、运行较为成功的有吉林长春、山东青岛两地，现将两地政策简要汇报如下：

1、长春

长春市医保机构通过议价谈判，与10家医院达成协议，医保部门支付定点医院血液透析费每人每月3500元，医保职工患者一年内只要在区级医院交纳400元起付线，在市级医院交纳700元起付线，即可在定点医院进行全年透析及合并用药治疗。

2、青岛

青岛市医保机构根据医院级别的不同、治疗方案不同、用药的差异，把血液透析收费暂定为300元、350元、380元三个不同的标准，然后，按照《三个目录》进行项目结算，以90%的标准报销。如果个人统筹内自付部分年度累计超过3000元的，由医保基金再次报销50%，超过6000元的，由医保基金再次报销70%，最终测算医保基金支付率约90%—93%。

经统计，上述两地自从使用新的结算方式后，第一，参保职工极大的减轻了经济负担；第二，医保机构减少了基金支出；第

2

三，医保定点机构也因为临床路径的制定导致医疗成本下降，和价格杠杆的分流作用导致病员增多，医院并不抵触新的结算政策，医院的实际盈利并没有减少，客观的讲，医院盈利应有或多或少的增加，因为在新结算政策的实际运行中，绝大多数医院都采取了对参保人车接车送、中午管饭的促销方式，甚至长春一家名叫“吉林博爱医院”的二级医院还免去了参保职工400元的起付线。这样，在上述两地，就血液透析的费用结算，真正实现了参保职工、医保部门和医保定点机构的三方共赢的局面。

三、我市进行尿毒症病人血液透析费用结算方式试点拟采用的模式

参考其他地市的先进经验，结合我市的自身特点，我市进行尿毒症病人血液透析费用结算方式试点采用的模式应是单病种定额结算模式，现将理由分析如下:

1、单病种结算模式有其鲜明的优点。

单病种结算模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

按病种付费结算的特点是：医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了

3

医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。

2、就运行方式而言，我市有自己的成功运行经验。 我市经过近几年的摸索，在各级领导的大力支持下，于2010年7月将子宫平滑肌瘤和子宫腺肌瘤纳入单病种定额结算范围，规定参保职工患子宫平滑肌瘤和子宫腺肌瘤接受手术治疗的，按照每例医保定额支付4500元、职工定额负担1000元结算，经过一年的运行实践，经济成效、费用控制成效均取得满意成果。

3、就同一病种而言，其他地市有着成功的运行实践。 前面提到，尿毒症病人血液透析费用结算方式试点的长春模式即是单病种定额结算模式：对于参保职工的全年度血液透析费用，医保部门支付定点医院血液透析费每人每月定额3500元，参保职工患者一年内只要在区级医院交纳400元起付线、在市级医院交纳700元起付线即可。

在这样的前提下，我们初步考虑把尿毒症病人血液透析费用也纳入单病种结算管理。

四、我市将尿毒症病人血液透析费用纳入单病种结算管理后效果评估

xx市第x人民医院是我市一家公立的二级医院，拥有我市最大的血透中心，具有一定的代表性，现将该院实行新的收费标准后自2011年5月1日至2011年7月31日发生血液透析的参保职工的医保结算数据统计如下，与虚拟单病种定额结算数据进行对

4

比。

xx市xx现血液透析医保结算数据与单病种定额结算后 模拟数据对比（含药品，暂定住院人头数不变，2011.5.1—7.31）

项目名称 血液透析住院人70人 头数 血液透析次数 次均费用 血液透析治疗总费用（含透析费、药费、材料费） 平均报销率 次均个人负担 次均医保负担 个人负担总额 医保负担总额 78.4% 162.3元 589.2元 364421元 1323559元 78.4% 20元 470元 44920元 1055620元 无变化 降低142.3元 降低119.2元 降低319501元 降低267939元 1687980元 1347600元 减少340380元 2246次 751.5元 2246次 600元 无变化 降低 70人 无变化 定额结算前 定额结算后 前后对比 通过上表我们可以看出，实行定额结算后，在血液透析人头数不变的情况下， 每次血液透析，可以减少参保职工142.3元个人负担，减少医保基金119.2元支出，以上述数据为基础，仅xx一家医院，一个季度就可以为参保职工节省现金支出319501元，节省医保基金支出267939元。随着新结算政策的实施，价格杠杆效应逐渐凸显，

5

采取新的血液透析费用单病种结算方式的医院病人会规模性增长，本政策将为参保职工带来更为可观的经济实惠，切实体现社会保险的人文精神。

五、下一步工作建议

1、由点及面，试点工作逐步展开。

进行尿毒症病人血液透析费用结算方式试点是一项复杂的工作，应先选择一至二家具有代表性的医院进行试点，待成功后，再在全市各医保定点机构全面推开。

2、积极调研，加大谈判力度，制定合理的定额结算指标，搞好费用控制。

医疗保险机构作为第三支付方，既要参与医疗竞价，发挥团购效应，保护参保人的利益，同时又要科学地制定合理的定额结算指标，确保定点医疗机构的积极性。新的结算方式运行中要对运行情况进行汇总分析，对接受治疗的患者跟踪随访、搜集意见，适时调整医保支付定额标准和个人自付定额标准。

3、加强管理，杜绝伪造病历、套取医保基金行为。

长期以来，信息的不对称和复杂的利益链条使得使得患者和医保基金很多时候都在“被付费”，单病种定额结算的弊端就是医院方可能通过伪造病历增大人次数来套取医保基金，应对定点医疗机构加强管理，要求其对参保人员血液透析情况详细登记，严格病历书写，同时加强日常核查，杜绝违规行为发生。

4、加大政策宣传力度，引导参保人合理就医。

6

应大力促使参保人员了解相关政策，监督医疗机构良性发展，促进医疗机构之间合理竞争，使广大参保人员得到实惠。

7

二〇一一年八月六日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/5e0w.html