山东省病历书写基本规范1

《山东省病历书写基本规范》 (医疗部分解读)山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群

病历书写基本规范 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)

《山东省病历书写基本规范(2010年版)》

《山东省病历书写基本规范(2010年版)》

出版背景：

《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施

2009年全国三级综合医院病历质量专项评比《山东省医疗护理文书书写规范》

卫生厅委托山东省病案质量控制中心

指导思想

严格遵守相关法律法规符合卫生部有关规章 与医疗核心制度上致 与全国病案评价标准、要求一致 尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003年版《山东省医疗护理文书书写规范》 尽量简化、明确，指导性、实用性强(不超过)、避 免重复

发挥病历作用，满足各种需求。4

依据参考《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管 理规定》、《卫生部关于下发住院病案首页的通知》、《处方管理办 法》、 《医学教育临床实践管理暂行规定》、全国三级综合医院病 历评价标准(2009年卫生部)、《医疗知情同意书汇编》、

《山东省医疗护理文书书写规范》(2003年) 兄弟省巿标准、规范等

《山东省病历书写基本规范(2010年版)》:共九章

病历书写基本要求 门(急)诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录6

收写要求、格式和示例

一、病历书写基本要求

1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、用笔颜色：◆ 蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单过敏药物、上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。

门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

◆ 计算机打印病历: 符合病历保存要求。9

3、文字：■

使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。

4、修改：不许涂改。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩盖或去除原来的字迹。

患者

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的

病历的责任。

修改范围：不

限，但关键字不能修改，如“左、 右，良、恶性”等11

5、权限(签名):

按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。必须要有相关程序授予其相应的权限。 手术记录、手术同意书 (模仿\代签名):禁止

6、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、

抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟

书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式◆与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办住院号时间、到达病房时间、医

嘱时间、首程记录时间均应有一定的时间差。入院时间以到达病房时间为准，并由护士记录到体温单上。13

7、时限●

门(急)诊病历:患者就诊时及时完成。

● 抢救记录：抢救结束后6小时内● 首次病程记录：8小时内，入院后连续3天病程不再要求。 ● 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录： 24小时内

● 上级医师首次查房记录：48小时内● 死亡病例讨论记录：一周内，每一个死亡患者均要有。 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录：病危至少每天1次、病重至少2天1次、稳定至少3天1次；会诊、输血当天，手术前1天，术后连续3天(至少有1次术者查房),出院前1天或当天应有病程记 录。取消出院小结。

● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内14

8、页码：●

门(急)诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病历 号等),标注页码，排序正确

●

●

每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。

●

纸张大小、质地要统一

9、计算机打印病历：

按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时 打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

二、门(急)诊病历书写内容及要求

门(急)诊病历：包括病历首页(手册封面)、 病历记录、辅助检查报告单等.

门(急)诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单

位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

有的项目一定要填写齐全，特别是药物过敏史17

门(急)诊病历记录：

初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅

助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。建议在印制门诊手册时将相关项目印上。

复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病

史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。18

病假证明、诊断证明书 疫情上报 特殊药品：要写明应用时间，如激素 知情同意情况 ： 书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存 ……

急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记 录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，

记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

急诊观察室的患者不要求书写“入院记录”,是写到门诊病历上还是另建留观 病历也没有要求，根据各院具体情况而定。根据我市具体情况建议另建病历并由 院方保存。20

三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)同意书; 病危

(重)通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、 医学影像检查资料、病理资料等.

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