第一章--EMS系统教案资料

第一章EMSS系统

急救医疗服务体系(emergency medical service system，EMSS)是指紧急情况下在合适的地域内提供人员、器械、设备，以保证协同有效的健康服务体系。其主要任务是对创伤病人和急症病人的院前救治，以及将对病人的现场处理和转运途中治疗情况提供给医院工作人员。目前，急救医疗服务已向国际化、全球化发展。国际SOS 急救援助公司总部设在日内瓦，现已在23 个国家和地区设有办事机构和急救中心。世界各国大中城市的相关综合医院也都开放了国际急救医疗绿色通道。全球性的急救医疗服务网络已经形成，并发挥了重要的作用。但是，世界各国和地区急救医疗体系的发展是不平衡的，一些发达国家和地区相对形成较早、发展较快，并且特点和优势显著，非常值得我们借鉴。下面就国外一些发达国家急救医疗体系的发展及我国急救医疗体系的现状作一下回顾与展望。

第一节 EMSS的基本模式

一、国外EMSS的发展情况

(一)美国

美国从20 世纪50 年代起就有急救专业人员进行科学、规范的现场救治和施行手术，1973 年美国国会通过了《急救医疗服务体系EMSS 法案》，1976 年完成了立法程序，形成了全国急救医疗网。随后，又相继建立了院前急救、现场和途中救护以及重症ICU、CCU 监护体系。20 世纪70 年代美国就开始了空中救护，目前用于空中救护的有直升飞机，远距离运送时应用固定翼飞机。空中救护人员经过专门的培训并24h 值班，求救者可从事故现场直接拔打免费电话提出请求，或由急救信息中心决定是否采用空中救护，在20～40min内组队出发，一般2h 内可将伤员运送到医院。急诊医师都要经过3～4 年正规急诊专业培训获得资格证书才能上岗。美国对普及急救知识教育极为重视，规定警察、司机、消防队员、大中学校师生都必须接受心肺复苏和现场抢救、自救的培训、要求1/ 3 以上的人民群众学会院前急救。

(二)德国EMSS的发展情况

德国的急救医疗服务实行保险制，医疗费用由政府、企业主和职工3 方分担。大部分病人运送工作由红十字会完成，急救中心归属红十字会组织和管理，是一个设备先进的指挥系统，全国使用“110”急救电话号码呼叫。运输工具有救护车和直升飞机。无论陆地救护还是海上及空中救护，德国的救援工作都是高效率的，目前德国有54 个海上救护站，61 艘救护船专门用于海上救援工作。有36 个直升救护机基地，执行50～70km 半径的急救任务，几乎覆盖了近95 %的领空，医务人员于5 ～20min 可抵达灾害或事故现场，20～45min将伤病员送到医院。

(三)法国EMSS的发展情况

法国于1936 年就建立了急救医疗系统，是一种以医师为主的全国性服务，并且利用派出专科医师进行现场急救服务。全国大部分地区开设免费急救热线“15”，由急救医疗系统中心接听，并统一指挥、组织各个急救医疗系统或私人急诊值班医生和私人救护站实施院前救护。而且急救医疗系统与消防部门的第一目击者和全科医师密切配合，必要时派出一个有全套设备和配备包括急诊专科医师或麻醉师和一名护士在内的医疗组的可移动加强监护病房，到危及生命的急诊或严重创伤病人处。可移动重症监护病房内设备齐全,相当于医院的一个小型ICU ，包括全套气道管理设施、胸腔引流装置、便携式机械通气机、复合心电镜、除颤器、静脉内导管和液体、抗休克裤、固定用的真空垫等。目前，法国的急救医疗网络已遍布全国，共有105个急救医疗系统中心和350 个移动急救服务单位，有31 个卫生直升机基地，覆盖90 %以上的国土, 直升机覆盖半径为(21 ±14) km，医务人员保证在(12 ±7) min 内抵达救护现场，开展医疗救护工作。

(四)英国EMSS的发展情况

英国的急救医疗发展较早,全国现有140 多个急救医疗机构。1948 年政府即开始实行“国家卫生服务制”，向所有居民免费提供医疗服务,包括急诊医疗在内，成为欧洲唯一的国家医疗体制国家。英国急诊工作的特点是服务项目种类繁多，急救站不仅为急救病人和意外事故的伤员服务，而且负责转送非急症的病人，转运工作很多，对于紧急情况下出车，国家有统一的标准要求，即在接到呼叫后3min 内出车，7min 内到达出事地点。

二、我国急救医疗服务体系的形成与发展

(一)起源与发展

我国急救医疗服务体系的起源是抗日战争和解放战争时对伤员的战地初级救护和快速转运。20 世纪50 年代，我国部分大、中城市成立了院前急救的专业机构，即“救护站”。其功能只是简单的初级救护和单纯转运病人。20 世纪80 年代后，我国的急救医疗服务进入了快速发展阶段，1980 年10月颁发了《关于加强城市急救工作的意见》。1995 年4 月卫生部发布了《灾难事故医疗救援工作管理办法》；2002 年9 月颁布了《医疗事故处理条例》，这些条例的制定，有力促进了我国急救医疗服务体系的发展。

(二)急救模式

我国目前各地的急救模式不同，但具有代表性的有5 种模式。北京模式：北京市建立急救中心包括本身是医疗中心，下设急救站，派120 救护车将病人送到医院或接回急救中心；上海模式：院前急救医疗服务统一指挥，根据所在地区医院的急救半径，派救护车送往较近的医院进行抢救；重庆模式：急救中心与医院合二为一，直接承担院前急救任务，还与消防队结合的模式；广州模式：由急救指挥中心根据医院所在位置直接派救护车进行现场急救。

(三)急救人员

目前，我国从事院前急救的人员主要是急诊医师、助理医师、护士、驾驶员、担架员这5 类人员的不同组合。救护车内一般配备1 名医生、1 名护士和1 名驾驶员，或只配医生和驾驶员各1 名。与国外相比，在急救人员的培训、考核和配置方面均有着明显差别。以英国、美国为代表的国家与地区，院前急救人员主要是受过3 个月～3 年不同训练时间、不同级别的急救医疗技术员和急救助医承担急救。急救车内一般配备2 名人员，既是驾驶员，又是急救人员。初级急救技术员( EMT - B) 上岗前至少接受80～140h 的急救培训，并掌握基本生命支持和现场外伤急救处理技术。中级急救技术员( EMT - I) 要接受200～400h 的急救培训，除掌握基本生命支持及现场外伤急救处理技术外, 并掌握气管插管术。高级急救技术员( EMT - P) 接受500～1 500h 的急救培训，掌握高级生命支持及现场外伤急救处理技术。急救医师主要负责院前急救的监控与指导工作。美国的急诊医生必须经过相关专业正规的3～4 年急诊医师培训，培训内容主要包括观察医学、高压医学、超声和教育学，以及儿科急诊、中毒、运动医学等急诊的处理。获得急诊医师资格后才能上岗。急诊医师考试共有335 个问题，考试时间6. 25h ，其中2/ 3 的问题是书本知识，1/ 3 的问题与急诊最新发展知识有关，主要是考查急诊处理能力。10 %的题目涉及到EMSS 和灾难医学。75 %以上题目正确才算合格。英、美等发达国家均有专业的院前急救教材，而且有不断更新的版本，有严格的考试制度，并与职业资格关联。所有急救人员要取得资格证书后才能上岗。急救人员取得职业资格除要通过国家考试外，每隔一定时间(1～2 年) 要重新考试，取得合格证书后方能继续执业。

我国目前还没有统一的院前急救专业医疗教材。急诊医师大多没有经过正规的急诊医学专业培训。驾驶员和担架员只有简单的上岗培训，有的甚至连上岗培训也没有，只是知道工作中的注意事项，最简单的急救知识，未接受系统的急救医学培训,也没有定期复训与考试制度。从事院前急救的医师基本上来自临床医学院校的医疗系毕业生或来自临床(内科或外科) ，只要有执业医师资格就能从事院前急救。对驾驶员和担架员更无医疗急救技能方面的要求。

(四)急救工具

我国目前所使用的急救工具主要是救护车，较大城市的救护车有监护型、普通型和运输型3 类。其中，监护型急救设备齐全，急救药品种类繁多，但不及国外标准的流动ICU，主要用于危重病人的现场急救和医疗监护；普通型急救设备较简陋，急救药品较少，主要用于一般病人的初级处理和安全转运；运输型主要用于伤病情已完全稳定或已康复者的转院、出院或到院复查、体检等。目前，特大城市已开始配备国外标准的监护型车，包括抢救设备优质齐全，可称“流动的重症监护室和急诊手术室”。

(五)急救网络建设

经过20 多年的发展,目前全国各大、中城市都建立了急救医疗中心，小城市和县镇已基本建立了急救医疗站，全国县以上的综合医院和部分专科医院都设置了急诊科，并建立了ICU、CCU 重症监护病房，形成了中心—站—(所) —科(室) 相结合的急救医疗网络。据不完全统计，2001 年我国现有规模不等的地市级急救中心(站) 153 家，其中拥有网络覆盖分站的急救中心73 家，占急救中心(站) 的48 %。153 家急救中心(站) 全部开通了“120”急救专线电话,其中拥有有线调度系统的137 家，拥有无线调度系统的99 家，实现计算机指挥调度的54 家,20 家急救中心的291 辆救护车配备了GPS(全球定位系统)，,其中18 家急救中心的GPS 实现了计算机指挥调度系统的集成。急救中心(站) 平均服务半径83km(国际现行标准5～

10km)。

三、我国急救医疗服务体系的展望

我国的急救医疗服务体系近20 年来取得了长足的进步，有自己的特色和优点，但与发达国家相比在某些地方还存在着一定的差距和不足。借鉴国外发达国家的先进经验，探索一条符合中国国情的急救医疗服务体系发展道路，才能使我国的急救医疗服务体系得到更迅速的发展。

(一)提高急诊应急能力

美国每年投入大量资金、人力和物力发展整个社会的应急反应系统。并自“9. 11”事件后进一步深入健全了应急系统，在后来的炭疽事件和这次SARS 疫情均做出了迅速准确的反映，取得了令人瞩目的成绩。我国于2001 年4 月，国务院颁布了《关于特大安全事故责任追究的规定》。SARS 疫情暴发后，为进一步提高急诊应急能力，国务院于2003 年5 月又颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，SARS 疫情的成功控制反映出我国在应急反应能力方面有了较大幅度提高，但与发达国家相比，我国的应急反应能力相对滞后，对应急系统的资金、人力、物力的投入还应加大。

(二)建立和完善城市救援系统

目前，欧美等发达国家的城市大多拥有“紧急医疗救援服务体系”，其紧急救护电话与警察、消防同为一个号码，实行联网互动、资源共享。而我国目前大多城市没有或无完善的城市救援体系。院外急救网络缺乏合理布局，抢救方式单一，在救援时间与质量上与国际相去甚远。因此，我国也可以借鉴国外的经验,将消防、警察和医疗急救人员进行整合，把“110”、“119”、“120”、“122”、“999”等紧急呼救电话综合为一个号码，并建立与国际接轨的EMSS 机构。根据地域设立若干个EMSS 点，形成网络，以缩短救援半径和救援时间。实现城市救援网络的一体化、标准化、规范化，尽快与国际接轨。

(三)实现急救装备的现代化

一是逐步改善现有急救中心站的条件环境,使之逐渐向功能齐全、设施完善、职能配套发展。例如：上海东方医院的急诊科，救护车可以直接开到急救室内；意大利A.Cardarelli医院的急救中心专门有一条与国家高速公路相接的绿色通道，救护车可以直接出入。二是更新和添置现代化的交通通信工具以及救护设备,有条件的地区逐步发展直升飞机、轻型飞机空中救护。

(四)加强急救人员培训

我国的院前急救医师和护士均经过正规医学院校学习毕业，有系统的医学专业理论基础。驾驶员和担架员未经过医学院校学习，大多仅仅是上岗培训，因此，院前急救培训内容宜分成两种等级，基础生命支持(BLS) 等级和高级生命支持(ALS) 等级。BLS 等级培训对象为护士、驾驶员和担架员。ALS 等级培训对象为执业医师、助理医师。每个等级均包括操作技能和理论知识两个部分。应编著我国的院前急救专业教材，包括ALS 等级和BLS 等级两种教材，可参照国外教材，但应多标注一些操作插图，并有自己特色。建立急救人员复训和考试制度。复训时间为每年或每两年1 次，考试合格后，发给证书。

(五)加强急救医疗服务的区域性协作，开展国际交流与合作

我国人口众多，各地经济发展差异较大，卫生资源的配置利用不平衡，各地的急救工作规范、医疗规范、装备配备标准及院前急救服务标准还不统一，加大行业之间的协作迫在眉睫。同时，要加强国际间的学术交流与合作，建立具有中国特色的国际性医疗救援机构，使我国院前急救医疗服务早日赶超国际先进水平。

第二章救护新概念

现代救护是立足于现场的抢救，在医院外的环境下，“第一反应人”应对伤病员实施有效的初步紧急救护，以挽救生命，减轻伤残和痛苦。在紧急情况下，要求救护员在最短时间内排除一切可能出现的危险，确保在场人员的安全。

一、救护员应该怎样做

(一)表明身份志愿者对伤病员进行救护服务时，首先要表明自己的身份：“我是救护员，我现在对你进行救护，请你配合”，以解除伤病员的疑虑。如果伤病员已丧失意识，则要向周围的人说明。

(二)心理安慰在检查处理伤情的同时，还应该安慰伤病员对其实施心理支持，以减轻其思想负担和因过度惊恐造成的心理创伤。

需要注意的是，救护员在救护过程中应尽量采用一些个人防护用品，做好自我保护，以防止病原菌进入体内，引起交叉感染。

现场救护的基本任务

▲检伤分类，分出轻重缓急，对伤病员进行分级处理；

▲救命为主，保持气道通畅、氧的供应，保证循环；

▲迅速呼叫“120”或附近的急救站点，启动救援医疗服务系统（EMSS）；

▲迅速安全转运伤病员。

二、什么是“生命链”？

“生命链”是指从“第一反应人”发现伤病员开始，到专业急救人员到达现场进行抢救的一个系列过程，它包括四个互相联系的环节序列，也叫链条，即“早期通路、早期徒手心肺复苏、早期心脏除颤、早期高级生命支持”。

▲早期通路拨打急救电话“120”或“999”（北京地区），电话报告内容：

①报告人姓名与电话号码，伤病员姓名、性别、年龄、联系电话；

②伤病员所在的确切地点，运动场馆的哪一个看台或哪个方向；

③伤病员目前最危重的情况；

④现场所采取的救护措施；

⑤在征得急救中心同意后再挂断电话。

▲早期徒手心肺复苏

▲早期心脏电除颤

利用自动体外除颤器（AED）对伤病员进行心脏除颤，是最容易促进生存的环节。

▲早期高级心肺复苏

如果专业救护人员能尽快赶到现场，对伤病员采取急救措施，使用急救药物等“高级生命支持”，伤病人的存活率可能会更高。

三、心肺复苏

心肺复苏简称CPR(cardio pulmonary resuscitation)，是当呼吸及心跳停止时，合并使用人工呼吸及心外按压来进行急救的一种技术。CPR的主要目的在于给大脑供氧。因为大脑虽然只占体重的2％，但是耗氧量却占全身的20％。所以如果大脑缺氧3秒钟，人感觉难受；缺氧10－20秒钟开始晕厥；缺氧20－45秒钟开始昏迷和瞳孔散大。缺氧4分钟大脑细胞开始发生不可逆转和不可恢复的损伤；6分钟之后大脑细胞仅有19％的成活率。也就是说，四分钟之内不给病人输氧，病人大脑就开始坏死，即使保住生命，成为植物人的概率也大于50％。所以CPR的施救过程讲究“宝贵的4分钟，救命的2口气”。当病人呼吸停止时，必须首先向肺部送入两口空气，之后才是检查心跳。检查心跳的目的也是看心脏是否还能保持血液循环，以便能够通过血液向大脑供氧。凡是溺水、心脏病、高血压、车祸、药物中毒、气体中毒、异物堵塞呼吸道等导致的呼吸停止和心脏停顿必须在现场利用CPR施救，而不能仅仅等待医护人员的救助。否则即使病人保住生命，也将严重致残，给自身和家人带来巨大的生活痛苦。所以，抢救生命的黄金时间是4分钟，现场及时开展有效的抢救非常重要，我们每一个人都应该掌握心肺复苏技术。

(一)心肺复苏操作程序

步骤一：判断意识。轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”

步骤二：高声呼救。“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼叫场馆内的急救人员。

步骤三：将伤病员翻成仰卧姿势，放在坚硬的平面上。

步骤四：打开气道。成人：用仰头举颌法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90°）。

步骤五：判断呼吸

一看，看胸部有无起伏；

二听，听有无呼吸声；

三感觉，感觉有无呼出气流拂面。判断呼吸的时间不能少于5—10秒钟

步骤六：口对口人工呼吸

救护员将放在伤病员前额的手的拇指、食指捏紧伤病员的鼻翼，吸一口气，用双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入。

吹气时间为1秒钟以上。

吹气量700—1100毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，避免过度通气），吹气频率为12次/分钟（每5秒钟吹一次）。正常成人的呼吸频率为12—16次/分钟。

▲步骤七：胸外心脏按压

按压部位：胸部正中两乳连接水平

按压方法：

①救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部。

②救护员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压30次。

③按压与放松的时间相等，下压深度4—5厘米，放松时保证胸壁完全复位，按压频率100次/分钟。正常成人脉搏每分钟60—100次。按压与通气之比为30：2，做5个循环后可以观察一下伤病员的呼吸和脉搏。

心肺复苏有效指征：伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；恢复自主呼吸及脉搏搏动；眼球活动，手足抽动，呻吟。

复原（侧卧）位心肺复苏成功后或无意识但恢复呼吸及心跳的伤病员，将其翻转为复原（侧卧）位。

▲步骤一：救护员位于伤病员一侧，将靠近自身的伤病员的手臂肘关节屈曲成90°，置于头部侧方。

▲步骤二：另一手肘部弯曲置于胸前

▲步骤三：将伤病员远离救护员一侧的下肢屈曲，救护员一手抓住伤病员膝部，另一手扶住伤病员肩部，轻轻将伤病员翻转成侧卧姿势。

▲步骤四：将伤病员置于胸前的手掌心向下，放在面颊下方，将气道轻轻打开。

四、创伤现场救护技术

创伤是各种致伤因素造成的人体组织损伤和功能障碍。轻者造成体表损伤，引起疼痛或出血；重者导

致功能障碍、残疾，甚至死亡。创伤救护包括止血、包扎、固定、搬运四项技术。遇到出血、骨折的伤病员，救护人员首先要保持镇静，做好自我保护，迅速检查伤情，快速处理伤病员，同时呼叫急救电话或场馆的急救人员。

(一)止血技术

血液是维持生命的重要物质，成年人血容量约占体重的8%，即4000～5000ml，如出血量为总血量的20%（800～1000ml）时，会出现头晕、脉搏增快、血压下降、出冷汗、肤色苍白、少尿等症状，如出血量达总血量的40%（1600～2000ml）时，就有生命危险。出血伤员的急救，只要稍拖延几分钟就会造成危及生命的祸害。因此，外伤出血是最需要急救的危重症之一，止血术是外伤急救技术之首。外伤出血分为内出血和外出血。内出血主要到医院救治，外出血是现场急救重点。理论上将出血分为动脉出血、静脉出血、毛细血管出血。动脉出血时，血色鲜红，有搏动，量多，速度快；静脉出血时，血色暗红，缓慢流出；毛细血管出血时，血色鲜红，慢慢渗出。若当时能鉴别，对选择止血方法有重要价值，但有时受现场的光线等条件的限制，往往难以区分。出血，尤其是大出血，属于外伤的危重急症，若抢救不及时，伤病人会有生命危险。止血技术是外伤急救技术之首。现场止血方法常用的有四种，使用时根据创伤情况，可以使用一种，也可以将几种止血方法结合一起应用，以达到快速、有效、安全的止血目的。

▲指压止血法

直接压迫止血：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。

间接压迫止血：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。

▲加压包扎止血法

用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。

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