血液透析患者中心静脉留置导管失功与处理

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护理学杂志2010年10月第25卷第19期(综合版)

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裂口或有痂皮切勿用力擦拭,以免引起局部渗血。

参考文献:

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短。鱼肝油软膏的成分为医用白凡士林和鱼肝油,

其中鱼肝油含量为10%。凡士林又称软液体石蜡,腻性大而吸水性差,涂在皮肤上能形成封闭性油膜,可以保护皮肤和裂伤伤口,并能减少皮肤水分的蒸发,促进皮肤水合作用对皮肤有滋润和保护作用,防止干裂和软化皮痂。鱼肝油为维生素A和维生素D的混合制剂,能维持上皮组织的完整性,滋润、营养黏膜预防干燥,无不良反应。因此,采用鱼肝油预防和治疗口唇干裂均有显著效果,且时间显著短于对照组(均P<0.01)。鱼肝油组10例达评估分值2,其中6例分至鱼肝油组,通过加强护理频率(由2次/d增加为4次/d),口唇干燥好转,可见鱼肝油有良好的防治效果。

实施过程中注意:使用鱼肝油涂抹口唇黏膜前须用生理盐水清洁口腔及口唇黏膜,操作轻柔;若出现

杂志,2006,21(6):111821120.

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(本文编辑　王菊香)

,,Centralvenouscountermeasures∥XuHang,ZhongMeirong,ShiHongbin,LiangBingqiong

摘要:回顾性分析212例采用Seldinger技术中心静脉置管行维持性血液透析(HD)患者导管失功状况。212例中发生导管失功

61例,发生率为28.77%,其中导管通路功能障碍28例,导管相关性感染33例。经对症处理,45例恢复正常HD,16例拔管。导

管内血栓形成和导管相关性感染是失功主要原因,护理人员在HD过程中应熟练掌握操作技术,严格无菌操作,加强健康教育,及时发现异常及时处理,尽可能降低导管失功发生率。

关键词:血液透析;　中心静脉导管;　导管功能障碍;　导管相关性感染

中图分类号:R472　　文献标识码:B　文章编号:1001-4152(2010)19-0021-02　DOI:10.3870/hlxzz.2010.19.021

动静脉内瘘(ArteriovenousFistulas,AVF)是最

常用而有效的维持性血液透析(hemodialysis,HD)血管通路,但对血管条件差、不能建立AVF以及AVF成熟使用前的患者,常需要以中心静脉导管(CentralVenousCatheters,CVC)建立血管通路。留置时间延长或使用不当会引起留置导管失功。虽然已有较多关于HD患者CVC失功及处理的报道,但大多从单一因素进行分析,本文总结了2006年6月至2010年3月在我院行HD患者导致CVC失功的各种因素及相应的处理措施,报告如下。1　临床资料1.1　一般资料　在我院行中心静脉双腔导管建立血管通路的HD患者212例,男102例、女110例,年龄26～72(43.2±11.6)岁。原发疾病:慢性肾炎84例,糖尿病肾病66例,高血压肾病44例,梗阻性肾病12例,多囊肾6例。病程4～15年,平均6.8年。血BUN12.8～52.0mmol/L,SCr450～3280μmol/L。

作者单位:广西中医学院附属瑞康医院肾内科(广西南宁,530011)徐航(19742),女,本科,主管护师,护士长收稿:2010-04-29;修回:2010-06-18

HD每周2～3次,HD持续时间2～26个月。1.2　导管相关资料　临时置管患者(164例)选用艾

贝尔双腔导管(南海百合医疗科技有限公司),置管部位:右颈内静脉88例,左颈内静脉6例,股静脉70例。留置时间2～24周。长期置管患者(48例)用QuintonPermcath带涤纶套双腔导管(CUFF,美国KENDALL公司),置管部位均在右颈内静脉,并在右颈肩部建立弧形皮下隧道,出口位于右锁骨外1/3处上方,CUFF置于距出口2cm以上的皮下隧道内,留置时间24～179周。每周HD8～12h,每次HD结束后用生理盐水1ml加肝素钠注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司)12500U/2ml封管,动静脉侧各1.5ml。1.3　导管失功情况及转归　212例HD中发生导管失功61例,发生率为28.77%。其中导管通路功能障碍28例,导管相关性感染(CatheterRelatedInfec2tions,CRI)33例。经对症处理,45例恢复正常,16例拔管。2　导管失功的处理2.1　导管通路功能障碍2.1.1　观察及处理　导管通路功能障碍28例中发

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生双向阻塞17例、单向阻塞11例。①双向阻塞。其

中血栓堵塞15例、导管隧道段打折2例,均表现为导管引血和回血障碍[1]。血栓堵塞者经导管注入尿激酶2～10万U[2],保留30min后抽出,重复2～3次后12例恢复畅通,继续行HD;3例溶栓无效,拔出导管。导管打折发生于长期置管者的隧道段,与穿刺点过高致皮下隧道弧度不圆滑有关,也与导管材质有关,圆型导管较椭园型导管容易打折,本组发生2例均为圆型导管,经重新调整同时行溶栓处理后,2例均恢复正常HD。②单向阻塞。导管尖端贴壁[3]6例;因长期置管,导管纤维外鞘形成5例,均表现为管路引血困难,但回血正常[4]。经重新调整或手术修复后,10例恢复正常HD,1例经手术修复后仍引血困难,拔出导管。2.1.2　预防　对颈内静脉或锁骨下静脉置管患者,嘱其尽量穿对襟上衣,以免脱衣时将留置导管拔出,一旦滑脱,应压迫止血并立即就诊。对于长期服用小剂量抗凝剂的患者,,;凝血指标。液渗出时,。HD先按常规消毒导管动静脉接头,去除肝素帽,抽出保留在导管内的肝素和部分残余血液,若有血凝块应完全抽出;注入首剂量肝素,直接连接透析管路,进行常规透析;HD开始时,缓慢将血流量由100ml/min逐步提升至目标血流量,忌透析开始即给予高流量,造成导管贴壁。HD操作过程中,避免导管扭曲或用力牵拉。告知患者不宜剧烈运动,以防留置导管滑脱。2.2　CRI2.2.1　观察及处理　CRI33例,其中糖尿病肾病18例,非糖尿病肾病15例;股静脉临时导管16例,颈内静脉临时导管9例,颈内静脉长期导管8例;临时置管导管出口处感染19例,长期置管隧道段感染形成脓肿5例,导管相关性菌血症(CatheterRelatedBacteremia,CRB)9例。均行血细菌培养,阳性18例,占54.55%。①临时置管导管出口处感染。表现为导管出口处红斑、硬结和/或压痛等,可有或无分泌物。由于临时置入导管,细菌经皮肤置管处入侵,留置时间延长则感染机会相对增加;导管经常开放使用,反复暴露易致感染。在局部涂抹莫匹罗星软膏(百多邦,中美天津史可制药有限公司生产)治疗1～2周,症状重者联合应用敏感抗生素抗感染1周,19例中17例治愈继续HD,2例因局部症状较重而拔管。②长期置管者隧道段感染形成脓肿。表现为沿皮下隧道导管径路触痛、红斑、硬结或脓肿等。感染原因同上,导管入口是其感染的主要途径。5例中3例静脉途径应用敏感抗生素抗感染治疗2周,感染未控制拔管;2例形成脓肿者切开皮肤引流

脓液,联合静脉抗感染2周治愈,继续HD。③CRB。CRB为无明显的其他感染源而出现的细菌或真菌菌血症[5]。患者表现为HD过程中寒战、高热,非透析期间症状缓解。导管入口感染是CRB的重要原因。7例血培养阳性及HD过程中寒战、高热,予以拔管,大剂量静脉应用敏感抗生素抗感染连续2～3周后感染控制;2例经应用敏感抗生素静脉滴注及封管治疗2周治愈。2.2.2　预防　建议患者在留置导管期间做好个人卫生,尤其是股静脉置管者,应特别保持局部清洁、干燥,以防真菌感染[6]。针对个体使用适应性好、通气效果好的敷料,以减少局部异物感。避免无意识抓痒时将导管拔出;局部淋湿后及时更换以防感染。透析结束时,严格按照无菌操作规程并根据双腔导管所标识容量分别注入肝素生理盐水,,每次,。据报道,用7HD患者封[7]。提示枸橼酸钠可有效替代肝素封管。在HD中可尝试选用。每次透析更换无菌敷料,妥善固定导管。长期CUFF置管者,宜在手术室操作,以确保环境无菌。HD导管除急救外,一般情况下不另作他用如抽血、输液等,尽量避免外源性感染机会。

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(本文编辑　王菊香)

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