《广东省专业技术资格评审表》样表-广东省专业技术资格评审

申报评审（09版表二）

广东省专业技术资格评审表

（此为样表，请从表格下载区下载相应申报表格填报）

姓 名 xxx 身 份 证 号 码 工 作 单 位 南方医科大学xx学院 现专业技术资格 普通外科 专业 主治医师 资格 申报专业技术资格 普通外科 专业 副主任医师 资格 填 表 时 间 2009年7月8日

广 东 省 人 事 厅 制

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填 表 说 明

1、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类专业技术人员申报评审各级别（档次）专业技术资格。

2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。

3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。各项评价或审核意见不与申报人见面。

4、申报时提交本表一式一份。经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。本表不退回申报人。

5、本表共16页，用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。

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姓 名 性别 贴政治 参加工 相 最高学历 最高学位 面貌 作时间 片现工作现行政职务 南方医科大学xx医院 单位 及任职时间 现专业技术取得 2004.0现资格 评审（或现资格 主治医师 第一军医大学 资格名称 时间 8 取得方式 认定） 发证单位 现聘任 普通外科 专业（学科）主治医从事本专业或相近专参加何学术技 师 职务，累计5 业工作合计：10年 术团体任何职 年 普通外科专有。同时申现从事何专 现申报何专业 普通外科 专业 有无同时或不同时申报其他 业医疗、科报 普通外业技术工作 技术资格 副主任医师 资格 系列(专业)资格及其名称 研、教学 科 副教授 出生 年月 出生地 民族 学历（学况位）教 起止年月 1992.09- 1997.07 1997.09- 2000.07 2000．09-2003.07 毕 业 院 校 第一军医大学 ××大学 ××大学 学 习 内 容 ×××学 在何地、何单位从事何工作 专 业 ×××学 ×××学 ×××学 课时 60 学 历 （学位） 本科 学士 硕研 硕士 博研 博士 取得何证书 结业证书 任何职 主治医师 讲师 办学形式 全日制 全日制 全日制 办学单位 ×××× 证明人 Xxx 育 育起止年月 非情2005．09-2005.12 学

历 主 要 工 作 简 历 教况 注： 1、现资格取得方式：指评审、考核认定、考试。 2、学历教育：请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。办学形式：指全日制、在职或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试等。

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情 起止年月 2004.08—2009.08 南方医科大学南方医院××科医生 3、非学历教育：指用大、中专学校或相同水平教材进行的基础教育，如专业证书班等。

4、主要工作简历：从参加工作开始填写，重要兼职亦应填写，所列各项时间段应前后衔接。 起止时间 ××.××－××.×× 国 内 外 进 修 情 况 国别、省别、单位 学 习 内 容 评审第1页 共16 评审第1页 共页14美国××大学医分析××，掌握××技术，做××方面的研究 学院××实验室 学 时 ××年××月至××年××月担任×××、×××硕士（博士）研究生指导工作，为导师组指导成员。（非导师及导师组成员不填） 指导研究生和专业 技术人员进修情况

××年××月至××年××月担任进修生×××、×××指导工作 考试时间 语种、类别 英语综合 成 绩 89 2009.04 考试时间 2004.04 成绩通知编号 Xxxxx 专业实践能力考试成绩 298 （属于考评结合专业方需填写） 职称外语考试 是否属政策倾斜范围及原因 否 级 别 A 是否属政策倾斜范围及原因：否 计算机 应用能 力考试 合格证号码 NO. 模块（ 个） 合格证号码 NO. 模块（ 个） 合格证号码 NO. 合格证号码 NO. 合格证号码 NO. 模块（ 个） 模块（ 个） 模块（ 个） 注：职称外语和计算机应用能力考试属政策倾斜或免考范围的，需列明倾斜或免考的具体原因。

评审第2页 共16页 4 获现资格以来完成继续教育任务情况 类别 时 间 时 间 学 习 内 容 学 习 内 容 学时 学时 学习形式 学习形式 举办单位 举办单位 公 共 必 修 课 专 业 必 修 课 完所成在继续单教位育情对况申的审报核人意见

此栏由继续教育负责部门填写。 单位负责人（签名）： 年 月 日 注：1.获现资格以来完成继续教育任务（公共必修课和专业必修课）的情况填入本栏（提供有效凭证

方为有效）。2、继续教育情况审核意见指本单位对申报人完成继续教育任务情况提出的审核意见。

评审第3页 共16页

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获现资格之前主要专业技术工作及取得的业绩成果情况 起止年月 2001.06- 2003.09 承担专业技术工作项目名称 （课题名称） 完成情况 结题（或在研） 效果及评价 获广东省科技厅创新项目奖 注：1.获现资格之前所承担的主要专业技术工作任务及取得的业绩成果、获奖情况等填入本栏。 2.本栏的项目如系多方合作、多人合作，或发包承揽关系的甲方乙方项目，必须如实注明，并说明本人承担部分及所起的作用。如用模糊句法表述造成理解误差，影响评委会评价结果的, 后果自负。

评审第4页 共16页

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获现资格以来获奖情况 时 间 2005.07 获 奖 项 目 名 称 Xxxxx的研究 获 奖 名 称 及 等 级 授予部门 广东省 本人排名 2∕6 广东省科技进步三等奖 获现资格以来承担已完成或结项的科学研究项目情况 起止 年月 2004．07- 2006.08 项目名称及编号 名称+编号 本人 排名 2∕6 已到位 经费 （万元） 20 经费 来源 广东省自然科学基金 下达单位及时间 广东省科技厅 项目完成情况、 效果及评价 完成情况良好，取得预期效果，为xxx技术的临床推广奠定基础。 获 现 资 格 以 来 获 发 明 专 利 情 况 获专利时间 专利名称 类别 专利号 国别 批准部门 本人排名 注：获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日的获奖项目、专利及已完成（结项）的科研项目情况填入本栏并提供相应证明材料。

评审第5页 共16页

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获现资格以来独立完成的专业技术工作及取得的业绩成果情况 起止年月 2006.07- 2009.08 2004.06- 2006.09 2004.08- 2009.08 承担专业技术工作项目名称 完成情况 300例 已完成 9篇 效果及评价 手术成功，恢复效果好；未发生医疗事故及医疗纠纷。 完成情况良好，取得预期效果，为xxx技术的临床推广奠定基础。 对xxx方面的研究进行了阐述 普通外科常规手术 Xxxxx的研究。 撰写科研论文 注：获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已独立完成的专业技术工作及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、7、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。

评审第6页 共16页

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获现资格以来多方(多人)合作完成的专业技术工作及取得的业绩成果 起止 年月 2005.09- 2006.10 承担专业技术工作项目名称（含本人承担的具体工作） Xxxx面上项目 完成情况 结题 效果及评价 本人所起的作用及排名 2∕6 完成效果良好，达到预期目标。 注：1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、8页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。

2. 本栏多方合作、多人合作项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分及所起的作用，并附上合作方（多方、多人）出具或加具的证明文件。如用模糊句法表述造成理解误差，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处。

评审第7页 9 共16页

获现资格以来完成发包承揽关系甲乙方项目 的专业技术工作及取得的业绩成果 起止年月 承担专业技术工作名称 完成情况 效果及评价 本人所起的作用 获现资格以来取得其他类型的专业技术工作业绩成果 起止年月 承担专业技术工作名称 完成情况 效果及评价 本人所起的作用 注：1.获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日，已完成发包承揽关系的甲、乙方项目或其他类型项目及取得符合我省相应专业技术资格条件的业绩成果（不含第5、6、7页的内容）填入本栏并提供相应证明材料。本人所起作用指主持、主要参加或一般参加。

2.本栏发包承揽关系的甲方乙方项目或其他类型项目，必须如实注明，并明确列出本人承担部分

及所起的作用；最近五年完成的项目须附上合作方出具或加具的证明文件。如用模糊句法表述造成理解误差的，或未附有合作方证明文件的，该项业绩成果以无效论处。

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获现资格以来撰写的主要论文、著作 一、公开发表（出版）的论文、著作、译著 论 文 标 题 / 著 作 名 称 作者 名次 一作 发表时间 2008.09 刊 物 名 称 Xxxx 刊号、 书号 Xxxx 刊物主办单位/ 著作出版社 中华医学会 1.xxxxxxxxxxx 2.xxxxxxxxxx （以上按时间顺序只填报一作论文,二作以后的论文可附夹页说明） 注：1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年8月31日所完成的专业技术工作项目、课题、任务而撰写的，且在申报当年8月31日前已公开发表（出版）的论文、著作填入本栏并提供相应材料。与从事本专业技术工作项目、任务无关的论文、著作不填。

2.以先论文后著作顺序填写，均应填写刊号。著作如系专著，免填“刊物名称”栏；如系专章，

将著作名称填入“刊物名称”栏。 3.“作者名次”分别为独立、第一、第二······，合著作品须注明作者共几人，按实际排名列出

前三人。

评审第9页 共16页

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二、学 术 会 议 宣 读 的 论 文 标 题 作者名次 宣读时间 会议地点 举 办 单 位 三、专项技术分析报告、实例材料（含未发表但提交评审用） 标 题 何时解决何技术（专业）问题及效果 撰 写 时 间 注：1.在获得现资格后（未获得专业技术资格的人员，按从事现专业技术岗位工作开始）至申报当年

8月31日宣读的论文填入本栏，并提交论文宣读证明等相关证明材料方为有效。

2.“专项技术分析报告”主要要求申报工程、农业、卫生技术系列的人员填写，其他系列（专业）资格条件无此要求的不必填写。

3.“专项技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作单位加具核实

意见。

评审第10页 共16页 12

本人承诺：本人对本《评审表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责。如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销资格等处理决定。 申报人签名： 年 月 日 工 作 负 面 情 况 说 明 申 任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： □论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果； □因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；□工程质量事故；□医疗事故；□教学事故；□严重医患纠纷；□前述事故出现伤亡；□其他情况： 并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 报 人 负 面 情 况 申报人对工作过失的陈述 申报人签名： （（二级单位人事部门填报此栏） 负单面位情对况申的报意人见 （公章） 单位人事部门负责人签名： 年 月 日 注：1.申报人须如实填写各栏。若对获现资格以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取

消当年申报资格并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的资格，且自下年度起3年内不得申报。

2.“申报人负面情况”栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3.“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面

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情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明。

5.本页须由申报人亲笔填写，不得电脑输入; 若采用评审系统进行网上申报评审, 填写内容可电脑输入, 但须申报人亲笔签名。 单 位 考 核 页及 16综 合 评 价 评审第11 共页年度考核情况 单位负责人签名： 单位（公章） 年 月 日 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 年度考核结果： 单位综合评价意见： （二级单位人事部门填报此栏） 单位对申报材料审核意见: 本《评审表》填写的内容及提交的材料，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。 （二级单位人事部门填报此栏） 公章 核对人签名： 单位负责人签名： 年 月 日 注： 1、考核等级为：优秀、称职（合格）、基本称职（基本合格）、不称职（不合格）。

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评审第12页 共16页

2、所在单位须对申报人的专业技术工作、业绩进行核实并对其水平、能力、业绩作出客观公正的评价，评价意见字数不少于150字。 评前公示情况（在是或否后的括号内打√）： 是（ ）否（ ）在单位显著位置公开张贴； 本表涉及的全部申报材料是（ ）否（ ）已公示； 公示期： 年 月 日至 月 日。 收到对申报人的举报、投诉主要内容及核查情况： （二级单位人事部门填报此栏） 单位负责人： （签名） 行政职务： 本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材 （公章） 料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作 年 月 日 假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。 上级主管部门或单位审核意见： （此栏由学校人事处填写） 负责人： （公章） 年 月 日 县（区）人事部门审核意见： 市（省直主管部门）人事部门审核意见： 经办人： （公章） 15

经办人： 公章）

年 月 日 年 月 日 注：1、主管部门、各级人事部门应依据我省相应专业资格条件和有关规定审核申报人材料，符合申报专业资格条件各条规定要求的材料方可报送评委会评审，否则不予报送评委会。 2、“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。 委 评审第托 13评审 审 核 页 共16 页工作单位委托评审申请 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 上级主管部门审核意见 16

县（区）人事部门审核意见： 市（省直主管部门）人事部门审核意见： 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 省人事部门审核意见： 经办人： （公章） 年 月 日 注：1、凡属委托评审，由申报人工作单位填写此页。 2、工作单位委托评审申请栏，需说明委托原因及拟申请委托评审的评委会全称。

3、凡委托中央部委或外省评审由省政府人事部门审核并办理委托手续；委托省内各中、初级评委

评审由市（省直主管部门）人事部门审核并办理委托手续。 评审第14页 共16页 评委会日常工作部门审核意见： 评委会日常工作部门（公章）

年 月 日 17

评 审 委 员 专业（学科）评审组对 同志的意见（不得只填表决票数）： 专业评审组负责人签章 年 月 日 评审组人数 到会人数 同意人数 不同意人数 会 评 审 情 况

评审委员会对 同志的评审结论： 主任委员或副主任委员签章 评委会（公章） 年 月 日 评委会人数 到会人数 同意票数 表决结果 不同意票数 备 注 注：对评委会评审通过人员的评审结论应填写其专业与资格名称。

评审第15页 共16页 18

对 同志评审结果公示的情况： 负责人： 评委会日常工作部门（公章） 年 月 日 专业技术资格核准机关的核准意见： 专业技术资格核准机关（公章） 年 月 日 备 注

评审第16页 共16页 19

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