江苏省省级众创空间备案表

附件1

省级众创空间备案表

众创空间： 场所地址： 运营主体：（盖章） 申报日期：

江苏省科学技术厅 制

二O一五年

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众创空间名称 运营主体名称 成立时间 运营主体性质 1、企业（□国有、□民营），□2、投资机构，□3、高校，□4、其它社会组织 法人代表 负责人 联系人 单位地址 主要服务模式 联系电话 联系手机 联系手机 Email □投资促进型 □培训辅导型 □媒体延伸型 □专业服务型 □创客孵化型 □其它，请说明： 如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物医药、新能源等） 管理团队人员总数 自主支配场地建筑面积（平方 米） 其中大专 以上人数 公共办公与服务场地面积（平方米） 创业导师数 天使投资 （种子）基金（资金）规模（万元） 是否建有线上服务平台 入驻项目数 入驻企业数 是/否 管理制度 □入驻标准 □退出条件 □在孵项目或企业数据库 □其他： 省辖市科技局（科委）或国家高新区管委会意见： 年 月 日 单位（签章）： — 2 —

附件2

众创空间建设运营情况报告

（编写提纲）

一、建设概况

1、申报主体介绍 2、机构设置情况 3、场地建设情况 4、管理制度制定情况 二、服务资源

1、管理团队介绍 2、创业导师团队介绍

3、天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况 4、服务模式 三、服务成效

1、企业（项目）入驻情况 2、创业培训及活动举办情况 3、商业模式 4、其他服务成效 四、下一阶段发展规划

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附件3

相关证明文件

1、众创空间运营主体法人证书副本或营业执照副本、组织机构代码证副本；

2、设立天使投资（种子）资金（基金）的相关证明文件； 3、产权证明或房屋租赁协议；

4、众创空间管理机构设置与职能的相关文件； 5、 入孵项目（或企业）条件及退出办法的相关文件； 6、在孵项目（或企业）名单（包括：名称、进驻时间、注册资金、技术领域等），以及与其签署的服务协议；已转化的创业企业应提供加盖各公司印章的营业执照复印件；

7、管理团队人员毕业证书复印件；培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件；

8、创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等； 9、举办的各类创新创业活动情况，每场活动附1张活动通知或截图、1张签到单复印件和2张活动图片。

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附件4

申请省级备案的众创空间汇总表

省辖市科技局（科委）或国家高新区管委会（盖章）：

序号 1 2 3 … 众创空间名称 运营主体 所在省辖市或国家高新区 性质 主要服务模式 — 9 —

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