混合痔病程记录

成 都 东 大 肛 肠 医 院

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姓名：甘德武 住院号：14112313 2014年11月23日

首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下：

1、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤?急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。

3、既往史：既往体健，否认?艾滋?等传染病史。否认?慢支炎、心脏病?等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。

4、体格检查：

T：36.5℃ P：78次/分 R：17次/分 BP：128/75mmHg

发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。

头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。

颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。

脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。 外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。

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姓名：甘德武 住院号：14112313

5、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

6、辅助检查：

血液分析: WBC:6.8×109/L RBC:4.42×1012/L HGB:137.0g/L 凝血试验: PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s 血糖：7.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图。

电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。 彩超：未做。

其他检查：无特殊。

7、入院诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

8、诊断依据：1）患者以?间断便血5月，加重2天?为主症；2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

9、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。 医师签名： 2014年11月23日

术前小结

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院，入院完善相关检查，排除手术禁忌症，拟手术治疗。

1、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

2、诊断依据：1）患者以?间断便血5月，加重2天?为主。2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处

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姓名：甘德武 住院号：14112313 直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

3、手术指诊：

1）诊断明确；

2）无手术禁忌症； 3）保守治疗无效； 4）患者同意手术治疗。 4、术前准备：备皮灌肠。

5、麻醉方式：骶麻

6、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术.

7、手术时间：2014年11月23日

8、手术可能出现的情况及处理措施：1）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救；2）术中出血——及时止血；3）术中损伤临近的组织及器官——熟悉解剖、术中仔细操作，4）术后脱落期出血——及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件。

9、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治疗，并指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。

医师签名：

2014年11月23日

术后首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因?间断便血5月，加重2天?入院。 1、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤 2、手术时间：40分钟

3、麻醉方式：骶麻

4、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术。

5、手术经过：详见手术记录。

6、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。

7、唐明雄主治医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液

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姓名：甘德武 住院号：14112313 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗。

8、术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。

医师签名：

2014年11月24日

谢文光副主任医师查房记录

杨

谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者系术后第1天，神清，精神纳眠可，小便通畅，大便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适，有便意感，无发热、腹痛。查体：生命体征平稳，心肺未及病理性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿。查伤口敷料干燥无浸血。拆除敷料后给予?马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓?等换药治疗。谢文光副主任医师指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗；注意观察患者病情变化。

医师签名： 2014年11月25日 唐明雄主治医师查房记录

唐明雄主治医师今日查看病人后指出：患者系术后第2天，神清，一般情况可，小便通畅，大便已解，质软成形，便后肛门疼痛明显，见纸上带血，色鲜红，量少。查体无特殊，换药时见伤口红肿充血，自觉疼痛明显，创面明显水肿。今日继续前治疗方案，注意观察患者病情变化。

医师签名：

2014年10月26日

今日查房：患者系术后第3天，神清，纳眠可，小便正常，大便已解，质软通畅，肛门轻微疼痛，无便血、脱出。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，患者自觉疼痛明显，换药时见伤口有分泌物流出，肛周伤口止血缝线未脱落，予以?马应龙麝香痔疮膏，双氯芬酸钠栓?等换药，今日停止静滴?立止血?，并将?一级护理?改为?二级护理?，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染等对症支持治疗；余治疗方案不变。

医师签名：

2014年11月28日 吴小平院长副主任医师查房记录

吴小平院长副主任医师查房：患者神清，一般情况好，小便正常，大便已解，大便1次/日。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，换药时见伤口有分泌物渗出，痔核结扎线未脱落，创面有少量分泌物，继续给予抗感染等对症支持治疗；嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室给予继续换药处理，继续抗炎对症治疗，余无特殊，密切观察病情。

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姓名：甘德武 住院号：14112313

医师签名：

2014年11月30日

现在患者一般情况好，小便正常，大便1次/日，通畅，未诉伤口疼痛、便血。查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，今日换药时见伤口痔核线以及止血线未完全脱落，伤口仍有少量分泌物，告之需继续换药对症等相关治疗，给予带药马应龙膏、牛黄痔清栓、双氯芬酸栓等每日换药治疗，给予‘痔疮外洗药’熏洗肛门；予今日好转出院。嘱患者：1、注意休息；2、保持大便软化通畅，注意便后清洁卫生；3、门诊随访1月。

医师签名：

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