护理专业健康评估复习资料及考试习题

第一节 发热

体温在39℃以上，且一天内波动大，达2℃以上，此种热型称 C A .波状热 B.不规则热 C.弛张热 D.稽留热 E.回归热

中等度发热的口腔温度范围在 B A .37.3-38℃ B. 38.1-39℃ C. 39.1-41℃ D. 41℃以上 E. 以上都不是

败血症的常见热型是 B A.稽留热 B.弛张热 C.波状热 D.回归热 E.间歇热

伤寒的常见热型是 C A.弛张热 B.波状热 C.稽留热 D.间歇热 E.不规则热

引起发热最常见的是 D A.无菌性坏死物质吸收 B.抗原抗体反应 C.中枢性发热 D.感染性发热 E.内分泌性障碍

感染性发热最常见的病原体是 A.病毒

B.肺炎支原体 C.真菌 D.细菌 E.立克次体

D

属非感性发热的病因是 B A.立克次体 B.变态反应 C.肺炎衣原体 D.螺旋体 E.病毒

超高热是指体温超过 B A .42℃ B. 41℃以上 C. 40℃ D. 40.5℃ E. 41.5℃

正常人体温在一天内下午较上午略高，但一般不高于A. 0.1℃ B. 1℃ C. 1.5℃ D. 2℃ E. 0.5℃

高热是指体温在 C A. 37.4~38℃ B. 38~39℃ C. 39~41℃ D. 41℃以上 E. 以上都不是

思考题

1.正常人体的体温保持相对恒定其调节中枢是什么？ 体温调节中枢

2.发热的分度及分期如何划分？

发热的分度 按发热的高低可分为： 低热 37.3—38℃ 中等热度 38.1—39℃ 高热 39.1—41℃ 超高热 41℃以上

B 阶段 体温上升期（发热期） 特点 产热大于散热 临床表现 疲乏无力、皮肤苍白、肌肉酸痛、无汗、畏寒或寒战，继而体温骤升或缓升 皮肤潮红、灼热、呼吸深快，开始出汗并逐渐增多 多汗、皮肤潮湿 高热期（极期） 体温下降期（退热期） 产热和散热过程在较高水平保持相对平衡 散热大于产热

3.临床常见的发热的类型都有哪些？ 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热

4.简述发热的评估要点。

（1）发热的特点 起病的时间、季节、起病缓急、发热程度、热型及诱因 （2）伴随症状

寒战——大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、药物热、疟疾等 单纯疱疹——大叶性肺炎、流行性感冒等 结膜充血——麻疹、流行性出血热等

淋巴结肿大——传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结核、白血病 肝脾肿大——传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病等 出血——重症感染、急性传染性疾病及血液病 关节肿痛——风湿热、败血症等 皮疹——麻疹、风湿热、药物热等

昏迷——先发热后昏迷见于脑炎、脑膜炎等。先昏迷后发热见于脑出血等

（3）发热对病人的影响 有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变。有无认知与感知型态的改变，如意识障碍、惊觉、精神错乱。

（4）诊断、治疗与护理经过 包括用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温措施及疗效

第二节 疼痛

发生机制：各种刺激（物理或化学性） ↓

致痛物 ↓

痛觉感受器 ↓

大脑皮质第一感觉区

↓ 疼痛

疼痛的分类

按疼痛的病程：急性疼痛 慢性疼痛

按疼痛程度：微痛 轻度疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛 按疼痛性质：锐痛 钝痛 其他（如跳痛、牵拉痛） 按疼痛部位：

皮肤痛 刺激来自体表。特点为“双重痛觉”。

躯体痛 肌肉，肌腱，关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是 主要原因

内脏痛 发生缓慢而持久，可为钝痛，烧灼痛或绞痛，定位 常不明确

牵涉痛 内脏疾病引起疼痛的同时在体表部位发生痛感 假性痛 去除病变部位后仍感到相应部位疼痛 神经痛 神经受损所致，表现为剧烈灼痛或酸痛

常见牵涉痛部位： 心→心前区，左臂尺侧 胃、胰→左上腹、肩胛区 肝、胆→右肩部 肾结石→腹股沟 阑尾→上腹部或脐区 头痛

头痛的伴随症状：

头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高 头痛伴眩晕者→小脑病变

头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛 头痛伴视力障碍→青光眼和脑肿瘤

头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血 头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病

慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者→可能发生脑疝

影响头痛的因素：

高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧； 腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重；

血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重。 颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；

慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。

胸痛

胸痛的部位：

心前区、胸骨后、剑突下→心绞痛、心肌梗死

一侧胸部→病变范围较大，如大叶性肺炎，自发性气胸，胸膜炎等 沿一侧肋间神经分布→带状疱疹

护理评估要点： 1. 健康史

2. 疼痛部位、性质、程度及持续时间

3. 诱发、加重或缓解的因素：胸壁炎症：呼吸、咳嗽时加重

自发性气胸：咳嗽、过度用力加重 心绞痛：休息、含服硝酸甘油可缓解 食管疾病：进食加重

4. 伴随症状和体征：伴吞咽困难→食管疾病，如反流性食管炎

伴呼吸困难→如大叶性肺炎，自发性气胸，胸膜炎等

伴苍白，大汗，血压下降或休克表现→心肌梗死，主动脉窦瘤破裂， 肺栓塞等。 5. 胸痛对病人的影响 腹痛

腹痛部位：多为病变所在部位

胃、十二指肠、胰腺——中上腹痛

胆囊炎、胆石症、肝脓肿——右上腹痛 急性阑尾炎——右下腹痛 结肠疾病——下腹痛 小肠疾病——脐周痛

急性腹膜炎、肠梗阻、肠坏死——弥漫性

腹痛性质及程度：

突发的中上腹刀割样痛、烧灼样痛：胃肠穿孔 持续性痛、阵发性加剧：急性胰腺炎

阵发性绞痛、患者辗转不安：胆石症、泌尿系结石 骤起骤停的剑突下钻顶样痛：胆道蛔虫 腹痛、腹肌紧张：急性腹膜炎

第十节 黄疸

由于血清胆红素浓度升高导致皮肤、黏膜、巩膜黄染。 正常值

成人 总胆红素 <17.1μmol/L

结合胆红素 <6.8μmol/L （20%） 非结合胆红素 1.7-10.2μmol/L 黄疸

总胆红素 17.1-34.2μmol/L 隐性黄疸 总胆红素 >34.2μmol/L 显性黄疸

黄疸分度

轻度：总胆红素 2-10倍 34.2-171umol/L 中度：总胆红素 10-20倍 171-342umol/L 重度：总胆红素 >20倍 >342umol/L

病因

溶血性黄疸：红细胞大量破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合及排泌能力，使UCB在血中滞留，引起黄疸。

肝细胞性黄疸：肝细胞病变，对UCB摄取、结合及排泌发生障碍，故血中UCB增加。肝细胞膜损伤，CB漏出入血，故血中CB增加。肝细胞损害及肝小叶结构破坏，致使CB不能正常排入细小胆管而反流入血，故血中CB增加。肝细胞性黄疸时血液CB与UCB均增高。 胆汁淤积性黄疸：由于胆道梗阻，梗阻上方胆管的压力升高、扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的CB反流入血中,致血中CB增加，尿液中亦出现胆红素 粪便 尿液 皮肤 溶血性黄疸 颜色加深 酱油色 浅柠檬色 肝细胞性黄疸 浅黄色 轻度加深 浅黄至深黄色 胆汁淤积性黄疸 变浅（完全白陶土色） 浓茶色 浅黄到深黄 有无瘙痒及程度 无 轻度皮肤瘙痒 皮肤瘙痒明显

胆红素的肝肠循环：胆红素主要来源于血红蛋白。UCB在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合形成CB。CB为水溶性，可通过肾小球滤过从尿液排出。CB随胆汁排入肠道，经过脱氢作用还原为尿胆原，大部分尿胆原在肠道内进一步氧化为尿胆素，并从粪便中排出（粪胆素），小部分尿胆原在肠道内被重吸收，经肝门静脉回到肝内，其中大部分在转变为CB，又随胆汁排入肠道。

第十一节 恶心呕吐 呕吐的时间：

晨起呕吐——早期妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良 晚上或夜间呕吐——幽门梗阻 呕吐与进食的关系：

餐后即刻呕吐——精神性呕吐、幽门管溃疡 餐后集体呕吐——食物中毒

餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）——胃张力下降、胃排空延迟 餐后较久或数餐后呕吐——幽门梗阻

呕吐的特点：喷射状呕吐——颅压增高 呕吐物的性质：宿食味――胃潴留

粪臭味――低位小肠梗阻

无胆汁——梗阻平面在十二指肠乳头以上 含胆汁——梗阻平面在十二指肠乳头以下 含大量酸性液体——胃泌素瘤或十二指溃疡 无酸性液体——贲门狭窄

第十二章 呕血与黑便 1. 呕血与黑便

呕血前反应（上腹不适、恶心）--呕吐血性胃内容物，继而排出黑便。 呕血的颜色：鲜红色或暗红色——出血量多，胃内停留时间短 咖啡样棕褐色——出血量少，胃内停留时间长（胃酸+血红蛋白--酸化正铁血红蛋白） 2.失血性周围循环障碍

轻重与出血量及速度有关。 3.血液学改变

早期可不明显，随组织液渗出及输液等，血液被稀释，Hb和RBC可降低，出现贫血表现。 4.其他：大量呕血可出现氮质血症、发热. 氮质血症:大量出血后肠道含氮物质增多，及肾血流下降引起，并非肾实质损害，故称肠氮质血症。

出血量估计 项目 症状 轻度 皮肤苍白、头晕、发冷 正常 正常或稍快 减少 ＜500 10~15 中度 眩晕、口干、尿少 重度 烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、意识模糊呼吸深快 显著下降 ＞120 尿少或尿闭 ＞1500 30 血压 脉搏 尿量 出血量（ml） 占血容量（%） 下降 100~110 明显减少 800~1000 20 护理评估要点：

1. 是否为上消化道出血 2. 评估出血量 3. 出血部位 4. 病因与诱因 5. 伴随症状

6. 出血是否停止 若短期内排出柏油样便或暗红色便，提示有继续出血。 7. 呕血与黑便的心理反应

上消化道出血的特征性表现是 D A. 氮质血症 B. 发热

C. 失血性周围循环衰竭 D. 呕血与黑便 E. 意识模糊

患者男性，50岁，肝硬化并发上消化道出血，在使用双气囊三腔管压迫止血期间，突然出现躁动、发绀、呼吸困难，此时应立即 E A. 报告医生 B. 吸氧

C. 应用呼吸兴奋剂 D. 应用镇静剂 E. 放去气囊内气体

患者男性，患肝硬化5年，中午因饮食不当突然出现呕血，伴神志恍惚、心悸、四肢厥冷、无尿，脉搏128次/min，血压10.7/7.3kPa（80/55mmHg），血红蛋白80g/L。根据上述情景判断其出血量为 E A.100～300ml B.300～500ml C.500～800ml D.800～1000ml E.＞1000ml

提示上消化道出血仍在继续的指标有是（多选）ABCE A. 黑粪变成暗红色 B. 血红蛋白量下降 C. 血压下降

D. 大便隐血试验转阴性 E. 呕血为鲜红色

腹泻

急性腹泻：肠道疾病

急性中毒 全身性感染

其他 （变态反应性肠炎等）

慢性腹泻：消化系统疾病

全身性疾病 药物副作用 神经功能紊乱

第十六节 抽搐与惊厥

脑部疾病 1.感染 2.外伤 3.肿瘤 4.血管疾病 5.寄生虫病 6.其他 全身性疾病 1.感染 2.心血管疾病 3.中毒：内源性\\外源性 4.代谢障碍 5.风湿性疾病 6.其他 神经官能症：癔病性抽搐与惊厥

临床表现： 1．全身性抽搐

以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，多伴有意识障碍。 癫痫全面发作 强直期 阵挛期

2. 限局性抽搐 表现为身体某一局部肌肉收缩，多见于口角、眼睑、手足。助产士手

惊厥急救护理 一、拍 二、呼

三、保持呼吸道通畅 四、保障安全 五、监测生命体征

第十七节 意识障碍 思考题 临床表现

1.嗜睡（Somnolence）：最轻的意识障碍（病理性倦睡） 2.意识模糊（Confusion）：意识水平轻度下降 3.谵妄（Delirium）：兴奋性增高为主

4.昏睡（Stupor）：接近人事不省的意识状态 5.昏迷（Coma）：严重的意识障碍 （1）轻度昏迷 （2）中度昏迷 （3）深度昏迷

脑死亡（过度昏迷）

护理评估要点

1．意识障碍发病（病史或诱发因素）

2．意识障碍程度（GCS/生命体征/瞳孔变化） 3．意识障碍进程 4．意识障碍伴随症状

5. 意识障碍对人体功能性健康型态的影响

1)有无口腔炎，角膜炎，压疮等营养代谢型态改变

2)有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致活动和运动型态改变 3)排便、排尿失禁的排泄型态改变

4)亲属无能力照顾患者等角色与关系型态改变

护理诊断问题 1、急性意识障碍 2、清理呼吸道无效

3、口腔粘膜改变 4、完全性尿、便失禁 5、有外伤的危险

6、营养失调：低于机体需要量 7、皮肤完整性受损 8、有感染的危险 9、照顾者角色紧张

第四章 身体评估

判断营养状态最简便而迅速的方法是观察 E A.毛发分布 B.肌肉发育 C.皮肤弹性 D.皮肤色泽 E.皮下脂肪

肥胖是指体重超过标准体重 C A. 5% B. 10% C. 20% D. 15% E. 30%

不属于意识障碍的是 E A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.昏迷 E.失语

面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫为 B A.慢性病容 B.贫血面容 C.肝病面容 D.肾病面容

E.粘液性水肿面容

面色苍黄、颜面浮肿、睑厚面宽、目光呆滞、反应迟缓、毛发稀疏为 E A.慢性病容 B.贫血面容 C.肝病面容 D.肾病面容

E.粘液性水肿面容

不能在体表检查压痛的是 C A.上颌窦 B.额窦 C.蝶窦 D.筛窦 E.乳突

草莓舌见于 B A.核黄素缺乏 B.猩红热

C.缺铁性贫血 D.糙皮病

E.慢性萎缩性胃炎

男性，16岁，低热、鼻塞、流涕1周。按压鼻根与内眦之间其后方，出现压痛，其可能的诊断是 C A.上颌窦炎 B.额窦炎 C.筛窦炎 D.蝶窦炎 E.鼻炎

男性，30岁，头外伤后出现意识障碍，两侧瞳孔大小不等，其诊断可能为 C A.脑震荡 B.脑出血 C.脑疝

D.脑挫裂伤 E.颅骨骨折

女性，24岁，意识不清半小时。查体:口腔中可闻及刺激性蒜味，双侧瞳孔直径约1mm，对光反射迟缓。其可能的诊断是 A A.有机磷农药中毒 B.阿托品中毒 C.一氧化碳中毒 D.脑出血 E.脑疝

男性，49岁，心悸、头晕2年。查体: BP 130/60mmHg，颈动脉明显搏动，可能的诊断是B A.高血压

B.主动脉瓣关闭不全 C.左心衰竭 D.右心衰竭 E.心包积液

颈静脉怒张见于 （多选）ABC A.心包积液 B.右心衰竭

C.缩窄性心包炎 D.左心衰竭

E.三尖瓣关闭不全

颈动脉明显搏动见于（多选） CDE A.右心衰竭 B.左心衰竭

C.主动脉瓣关闭不全 D.高血压

E.甲状腺功能亢进

气管向健侧移位的病因有（多选） BCD A.肺不张

B.大量胸腔积液 C.气胸 D.纵隔肿瘤 E.胸膜粘连

扁桃体的肿大和分度

Ⅰ度 为扁桃体有肿大但仍在咽腭弓范围内，即不超过咽腭弓; Ⅱ度 为扁桃体肿大超过咽腭弓，但未达到咽后壁中线; Ⅲ度 为扁桃体肿大达到咽后壁中线或超过咽后壁中线。 颈部的外形及分区 分区

颈前三角：胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、前正中线 颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘 外形

颈部直立，两侧对称 静坐时颈部血管不显著

颈静脉怒张、颈动脉搏动、颈静脉搏动的临床意义 颈静脉怒张 ：意义：静脉压增高 疾病： 右心衰竭 心包积液

上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎

颈动脉搏动 意义：脉压增宽 疾病：

高血压

主动脉关闭不全 甲状腺功能亢进

严重贫血

颈静脉搏动

疾病：三尖瓣关闭不全

甲状腺评估内容、甲状腺肿大的分度 甲状腺肿大分度

I度—不能看出肿大但能触及

II度—能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 III度—超过胸锁乳突肌外缘

气管偏移常见病因 偏向健侧

大量胸腔积液、积气 纵隔肿瘤

单侧甲状腺肿大 偏向患侧 肺不张 肺硬化 胸膜粘连

神经系统评估

共济失调的评估试验不包括 指鼻试验 跟-膝-胫试验 轮替动作 手足搐搦 闭目难立征

不属于浅反射的是 角膜反射 腹壁反射 膝腱反射 提睾反射 跟腱反射

不属于深反射的是 跟腱反射 肱二头肌反射 角膜反射 肱三头肌反射 膝反射

深反射亢进常见于 深昏迷 周围神经炎 脊髓灰质炎 骨营养不良

上运动神经元受损

属于病理反射的是 A.Kernig征 B.Romberg征 C.Brudzinski征 D.Babinski征 E.Oppenkein征

属于脑膜刺激征的是 A. 颈强直 B. Kernig征 C. Romberg征 D. Brudzinski征 E. Babinski征

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/57bt.html