给水排水管道工程施工及验收规范(GB50268-2008)全部检验批表格

给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）

分项工程检验批质量验收记录表

沟槽（基坑）土方开挖 直线顶管管道施工 沟槽（基坑）支护 曲线顶管管道施工 沟槽（基坑）回填） 垂直顶升管道施工 管道基础 盾构管片制作1 钢管接口连接 金属类管道铺设 钢管（水泥砂浆）内防护层 钢管（环氧涂料）内防护层 钢管外防护层 钢管阴极保护 球墨铸铁管接口连接 钢筋混凝土类接口连接 钢筋混凝土类管道铺设 化学建材管接口连接 柔性管道铺设 管渠基础地基 管渠模板 管渠钢筋制作 管渠现浇混凝土 管渠变形缝 管渠构件预制 管渠预制构件安装 管渠砖石砌筑 工作井围护结构 工作井（沉井）模板 工作井（沉井）钢筋加工 工作井（沉井）钢筋安装 工作井沉井制作 工作井下沉及封底 工作井井内结构

盾构管片制作2 盾构管片制作3

盾构掘进和管片安装1 盾构掘进和管片安装2

盾构施工钢筋混凝土二次衬砌 浅埋暗挖管道的土层开挖 浅埋暗挖管道的初期衬砌1 浅埋暗挖管道的初期衬砌2 浅埋暗挖管道的防水层 浅埋暗挖的二次衬砌 定向钻施工管道 夯管施工管道

沉管基槽浚挖及管基处理 组对拼装管道沉放

预制钢筋混凝土管节制作 钢筋混凝土管节接口预制加工 预制钢筋混凝土管的沉放 沉管的稳管及回填 桥管管道安装1 桥管管道安装2 现浇混凝土井室 砖砌井室 预制拼装井室

雨水口及支、连管安装（雨水吸支、连管安装） 管道支墩安装

沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 原状地基土观察、检查 地基承载力 压实度、厚度检查 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 满足设计要求 压实度、厚度满足设计要求 土方 一般项目 2 槽底中线每侧宽度（mm） 1 槽底高程（mm） 石方 +20，-200 两井之间 两井之间 两井之间 3 ±20 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 全数 表A.0.1 编号：010001□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 点 数 3 1 2 3 4 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 见施工记录： 检验报告编号： 检验报告编号： 全数 全数 两井之间 不小于规定 6 3 沟槽边坡 不陡于规定 6 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沟槽（基坑）支护检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 序号 1 2 3 检 查 内 容 支撑方式、支撑材料 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度检查 支撑形式 一般项目 2 1 支撑构件安装 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 支撑方式、材料符合设计要求 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求 压实度、厚度满足设计要求 支撑不得妨碍下管和稳管 构件安装应牢固、安全可靠，位置正确 每侧的净宽不应小于施工方案的净宽要求 轴线位移（mm） ≧50 垂直度 ≧1.5% 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：010002□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 查记录 检查施工方案及 施工记录 观察 观察 全数 全数 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 观察 10m 10m 全数 中心线净宽 1 3 钢板桩 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沟槽（基坑）回填检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 1 主 控 项 目 2 3 4 一般项目 2 管道及附属构筑物 1 观测沟槽 管道变形 压实度 高程 沟槽不得带水回填，回填应密实 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 符合设计与规范要求 回填应达到设计高程， 表面应平整 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移 检查施工记录 试验段每50m 正常作业段每100m 每层、每侧 表A.0.1 编号：010003□□ 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 材料应符合设计要求 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 1000㎡ 点 数 1次2组 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 年 月 日 合格率 （%） 检 查 内 容 应 测合 格 10 点 数 点 数 回填材料 检测报告编号： 3 3 1组 1 10m 观察或用水准仪 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

开槽施工检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主 控 项 目 2 3 混凝土强度 砂石基础压实度 中线每侧宽度 高程 压力管道 无压管道 厚度 表A.0.1 编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□ 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 原状地基承载力符合设计要求 标准养护及同条件养护应符合设计要求 符合设计要求或规范规定 不小于设计要求 ±30 0，-15 不小于设计要求 +10,0 0，-15 不小于设计要求 +10，-5 ±20 ±30 0，-15 不小于设计要求 不小于设计要求 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 每个 验收批 每10m测1点，且不少于3点 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 序号 1 检 查 内 容 地基承载力 检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 每工作班每100m 3检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 检验报告编号： 各1组 检验报告编号： 检验报告编号： 1 垫层 一般项目 2 混凝土基础、管座 平 基 管座 中线每侧宽度 高程 厚度 肩宽 肩高 压力管道 无压管道 平基厚度 土（砂高程 3 及砂砾）基础 土弧基础腋角高度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道防水层检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主控项目 1 2 1 一般 项 目 防水层 2 敷设质量 衬垫搭接宽度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 ≥50mm 卷材环向与纵向搭接宽度 ≥100mm 每5m 2 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 每批的防水层及衬垫材料品种、规格必须符合设计要求 双焊缝焊接，焊接宽度不小于10mm，且均匀连续，不得有漏焊、假焊、焊焦、焊穿等现象 ≤50mm 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 观察 观察 点数 表A.0.1 编号：021103□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 材料、品种、规格 焊缝宽度 基面平整度 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 产品质量合格证明：性能检验报告： 施工记录： 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道二次衬砌检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 1 主控项目 3 混凝土抗压、抗渗 拱部高程（设计标高+预留沉降） 二次衬一般 项 目 二次衬表A.0.1 编号：021104□□ 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 原材料的产品质量保证资料应齐全，每生产批次的出厂质量合格证明书及各项性能检验报告应符合国家相关标准和设计要求 伸缩缝的设置必须根据设计要求，并应与初期支护变形缝位置重合 混凝土抗压、抗渗等级必须符合设计要求 ±10 ±10 ≤3‰ ≤2 ≤30 +20，-30 抗压 抗渗 每20m 每20m 每截面 每5m 每5m 每20m 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 逐缝观察 垫层 管道 每批1组 1 2 2 2 2 1 产品质量合格证明：性能检验报告：进场复试报告： 和设计文件对照检查记录 每批1组 每批2组 抗压试块报告编号： 抗渗试块报告编号： 合格率 （%） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 序号 检 查 内 容 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 原材料 伸缩缝 2 横向：以中线为准 侧模垂直度 相邻两块模板表面高低差 中线 高程 1 砌模板安装 2 砌混凝土 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

定向钻施工管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 1 主控2 检 查 内 容 管节防腐层材料 管节拼装、钢管外防腐 接口、管道预水压试验 管道回拖线形、曲率 平面轴向、横向 垂直向高程 平面轴向 平面横向 垂直向 高程 压力管 无压管 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管节、防腐层等工程材料的产品质量符合国家相关标准规定和设计要求 管节组对拼装、钢管外防腐层（焊口补口）的质量检验（验收）合格 钢管接口焊接，聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊检验符合设计要求，管道预水压试验合格 管道回拖后的线形应平顺、无突变、变形现象，实际曲率半径符合设计要求 20 ±20 500 1/2倍Di ±1/2倍Di ±20 1/2倍Di ±1/2倍Di +20，-30 20 20 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 每座 各1点 每节管 不少于1点 各1点 每入、出土点 各1点 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 全数观察 逐个检查 点数 表A.0.1 编号：021202□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 产品质量合格证明：进场验收记录： 施工检查记录 焊接检验报告：管道预水压试验记录： 项目 3 4 1 入土点2 位置 3 一 般 项 目 4 出土点5 位置 6 7 8 9 10 11 管道 位置 水平轴线 垂直向 高程 压力管 无压管 井中心轴向（横向） 控制井 井内洞口中心位置 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 夯管施工管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控项目 1 管节、焊材、防腐层等材料 管节、焊材、防腐层等工程材料的产品应符合国家相关标准和设计要求 钢管组对拼接、外防腐层（焊口补口）的质量检验（验收）合格；钢管接口焊接检验符合设计要求 管道线形应平顺、无变形、裂缝、突起、突弯、破损现象；管道无明显渗水现象 80 40 60 ≤2 每管节 1 检查 全数观察 观察 产品质量合格证明：性能检验报告： 原材质量保证资料：进场验收记录： 检查记录：焊接检验报告： 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 表A.0.1 编号：021302□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 2 3 1 拼接、外防腐、接口焊接 管道线形、渗水 轴线水平位移 Di＜1500 Di≥1500 按附录F第F.0.3条规定观察记录： 一般 项 目 2 3 管道内底高程 4 相邻管间错口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

沉管基槽浚挖及管基处理检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 主控项目 1 基础底部高程 土 石 压力管道 无压管道 不小于规定 100 不小于设计要求 砂基础 砾石基础 50 150 1 0，-300 0，-500 0，-200 0,-100 每5-10m取一个断面 基槽宽度小于5m时测1点，基槽宽度大于5m时测2点 2 沉管基础 沉管基槽处理、管基结构形式应符合设计要求 查施工记录与施工资料 1 中心位置与深度 沉管基槽中心位置和浚挖深度应符合设计要求 检查测量记录与浚挖记录 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 表A.0.1 编号：021401□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 一般 项 目 2 整平后基础顶面高程 3 基槽底部宽度 4 基槽水平轴线 5 基础宽度 6 整平后基础平整度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井（沉井）制作检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 2 混凝土强度 3 外观 1 2 平3 一般项目 面尺长度 宽度 高度 表A.0.1 编号：020805□□ 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 所用工程材料的等级、规格、性能应符合国家有关标准的规定和设计要求 混凝土强度要求符合设计要求，混凝土抗渗、抗冻性能符合设计要求 混凝土结构外观无严重质量缺陷，制作过程中沉井无变形、开裂现象 ±0.5%L,且≤100 ±0.5%B,且≤50 +30 ±0.5%D,且≤100 对角线长1%，且≤100 ±15 ≤1%H ±10 ±10 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

每座 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检 查 内 容 1 原材料 观察查每批出厂合格证及复检报告 查配合比报告、抗压、抗渗、抗冻试验报告 观察、查施工记录 监测记录 每边1点 1 方形每边1 圆形4 2 2 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 混凝土配合比单编号：抗压、抗渗、抗冻试验报告 4 寸 直径（圆形） 5 两对角线差 6 井壁厚度 7 井壁、隔墙垂直度 8 预埋件中心线位置 9 预留孔（洞）位移 平 均 合 格 率 (%) 每10米1点 每座 每件 每处 方形每边1 圆形4 1 1 施工单位检查评定结论 工作井（沉井）下沉及封底检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 封底所用材料应符合国家有关标准和设计要求 封底混凝土强度以及抗渗、抗冻性能符合设计要求 封底前坑底标高应符合设计要求，封底后混凝土底板厚度不得小于设计要求 下沉过程及封底时沉井无变形、倾斜、开裂现象；沉井结构无线流现象，底板无渗水现象 不大于下沉总深度的1.5%-2.0%，且不大于500 不大于下沉总深度的1.5%，且不大于300 不大于下沉总深度的1%，下沉总深度小于10m时应不大于100 不大于该两角间水平距离1%，且不大于300；两角间水平距离小于10m时应不大于100 不大于100；地层为软土层时可根据使用条件和施工条件确定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020806□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 原材料 主 控 项 目 4 下沉过程 下沉阶段 3 标高及厚度 2 混凝土强度 查每批出厂合格证及复检报告 查配合比报告、抗压、抗渗、抗冻试验报告 查下沉记录； 监测记录及量测 观察，查下沉记录 取方井四角或原每座 井相互垂直处 1 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 混凝土配合比单编号：抗压、抗渗、抗冻试验报告 1 2 沉井四角高差 顶面中心位移 下沉到位后，刃脚平面中心位置 一般项目 1 沉井取方井四角或圆每座 取方井四角或圆井相互垂直4点取平均值 井相互垂直处1点 2 3 终沉 下沉到位后，沉井四角中任何两角的刃脚地面高差 刃脚平均高程 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

工作井井内结构检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序检 查 内 容 项目 号 主 控 项 目 1 原材料质量 2 结构强度、刚度、尺寸 3 混凝土抗压强度、抗渗 井顶面高程 内导1 中心水平位置 轨安装 两轨间距 一般项目 2 盾构后座管片 7 井尺寸 矩形 圆形 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 表A.0.1 编号：020807□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 年 月 日 原材料、成品、半成品的产品质量符 合国家标准及设计要求 工作井结构的强度、刚度和尺寸应满按规范附录F 逐座 足设计要求，结构无滴漏和线流现象 第F.0.3条 抗压每工作班或100m3；抗渗抗压强度、抗渗等级符合设计要求 500m3 顶管、夯管 +3,0 每根导轨2点 盾构 +5,0 顶管、夯管 盾构 顶管、夯管 盾构 高程 水平轴线 每侧长、宽 半径 中心位置 内径尺寸 ±30 垂直度 水平扭转度 0.1%H 0.1%L ±20 3 5 ±2 ±5 ±10 ±10 不小于设计要求 20 每座 每根导轨2点 两个断面 合格证、检验、复验报告编号： 应 测合 格 合格率 点 数 点 数 （%） 施工记录编号： 试验报告编号： 每环 底部 每座 每个 1 1 2 各1 各1 4 1 8 进、出井预留孔洞 9 井底板高程 顶管、盾构 工作井后背墙 竖、水平 垂直向 每座 每座 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 直线顶管管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准和设计要求 钢管接口焊接质量符合规范要求，焊缝无损探伤符合设计要求 无压管道坡度无明显反坡现象 接口橡胶圈安装位置正确，无位移，脱落现象，接口端部无破损、顶裂现象，接口处无滴漏 50 100 L/10 Di＜1500 Di≥1500 +60,-80 +80,-100 ≤2 1.5%壁厚，且≤20 ≤0.03Di 50 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

每管节 1 +30,-40 +40,-50 每管节 1 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 查钢管焊接检验报告 观察，查施工记录 逐节观察 点 数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：020901□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂合格证编号 性能复检报告编号 年 月 日 合格率 （%） 1 顶管材料 主 控 项 目 4 管道接口 直线顶管1 水平轴线 一般项目 3 2 直线顶管内底高程 相邻管间错口 顶进长度＜300m 300≤L＜1000m 顶进长度＞1000m 顶进长度＜300m 300≤L＜1000m 顶进长度＞1000m 钢管、玻璃钢管 钢筋混凝土管 2 接口探伤 3 管底坡度 混凝土配合比单编号：抗压、抗渗、抗冻试验报告 每管节 1 4 钢管、玻璃钢管竖向变形 5 对顶时两端错口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 曲线顶管管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准和设计要求 钢管接口焊接质量符合规范要求，焊缝无损探伤符合设计要求 无压管道坡度无明显反坡现象 接口橡胶圈安装位置正确，无位移，脱落现象，接口端部无破损、顶裂现象，接口处无滴漏 水平曲线 150 R≤150Di 竖曲线 复合曲线 R＞150Di,水平曲线、竖曲线、复合曲线 水平曲线 竖曲线 复合曲线 底高程 R＞150Di 相邻管 间错口 钢管、玻璃钢管 钢筋混凝土管 水平曲线、竖曲线 复合曲线 ≤2 1.5%壁厚，且≤20 ≤0.03Di ≤ΔS 50 150 200 150 +100，-150 +150，-200 ±200 +100，-150 ±200 表A.0.1 编号：020902□□ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 查钢管焊接检验报告 观察，查施工记录 逐节观察 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 合格率 （%） 1 顶管材料 2 接口探伤 3 管底坡度 4 管道接口 曲线顶管水检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 出厂合格证编号 性能复检报告编号 检验报告编号： 1 平轴线 每管节 1 一般项目 3 2 曲线顶管内R≤150Di 每管节 1 4 钢管、玻璃钢管竖向变形 5 相邻管间接口最大与最小间隙差 6 对顶时两端错口 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 每管节 1 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日

垂直顶升管道检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主 控 项 目 2 外观 3 管道防水、防腐 1 顶升管帽盖顶面高程 顶升管关 节安装 管节垂直度 管节连接端面平行度 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准和设计要求 表A.0.1 编号：020903□□ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 逐个观察 逐个观察 每根 1 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 顶升管道材料 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 出厂合格证编号 性能复检报告编号 管道顺直，无破损，管节无变形破损，底座与水平特殊管节连接符合设计要求 管道防水、防腐蚀处理符合设计要求，无滴漏和线流现象 ±20 ≤1.5%H ≤1.5‰Do,且≤2 ≤20 0.5%H 30 20 40 30 施工记录编号： 2 一般项目 3 每节 各1 1 顶升管节间错口 2 顶升管道垂直度 顶升管的中心轴线 开口管顶升口中心轴线 沿水平管纵向 沿水平管横向 沿水平管纵向 沿水平管横向 每根 顶头底座管节 每处 1 各1 4 1 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构管片制作检验批质量检验记录1

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 预制管片的产品质量符合国家相关标准及设计要求 表A.0.1 编号：021001□□ 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范 围 6 每块钢模 2 4 全数 3 每台班或每批 逐个观察 每台班或每批次 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 点 数 1 2 3 4 1 工厂制作产品质量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 合格证及检验报告编号 主 控 项 目 2 现场制作产品质量 3 混凝土试块强度、抗渗试块 4 外观质量 5 钢筋混凝土管片抗渗试验 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 原材材料产品应符合国家相关标准及设计要求 管项目 允许偏差 片宽度 ±0.4mm 钢模弧弦长 ±0.4mm 制底座夹角 ±1o 作允纵环向芯±0.5mm 许棒中心距 偏内腔高度 ±1mm 差 管片的砼强度等级、抗渗等级符合设计要求 管片表面应平整，外观质量无严重缺陷、无裂缝；铸铁管或钢管片无影响结构和拼装的质量缺陷 单块管片按设计水压恒压2小时，渗水深度≤1/5管片厚度 产品质量合格证：检验报告：复试报告： 1组 1块 产品进场验收记录： 抗渗试验记录： 项目专业质量检查员：（签字） 监 理 ( 建设) 单 位意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构管片制作检验批质量检验记录2

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 宽度 单块 管片 6 尺寸 允许 主 控 项 目 管片 水平 7 组合 拼装 检验 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 偏差 弧弦长 管片的厚度 环面平整度 内、外环面与端面垂直度 螺栓孔位置 表A.0.1 编号：021001□□ 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） ±1 ±1 +3，-1 0.2 1 ±1 ±1 ≤2 ≤2 ±2 +4，-2 （D1-D2）＜2 每条缝 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 内外侧各3 产品质量合格证：检验报告：复试报告： 两端面各1 3 每块 2 4 3 3 6 6 4 4 各1 螺栓孔直径 环缝间隙 纵缝间隙 成环后内径（不放衬垫） 成环后外径（不放衬垫） 纵环向螺栓穿进后，螺栓杆与螺孔的间隙 每环 每处 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构管片制作检验批质量检验记录3

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 4 各2 每处1 4 每榀 4 4 4 每处1 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021001□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 管片外观及防腐 2 管片预埋 3 防水 一般 项 目 钢筋混凝土管4 片的钢筋骨架制作 箍筋间距 预埋件位置 主筋间距 骨架长、宽、高 环、纵向螺栓孔 钢筋混凝土管片无缺棱、掉边、麻面、露筋，表面无明显气泡和一般逐个观察 质量缺陷；铸铁或钢制 防腐层完整 管片预埋件齐全，预埋孔完整、观察 位置准确 防水密封条安装凹槽表面光洁，线逐个观察 形直顺 ±10 +5，-10 畅通内圆面平整 ±3 ±10 ±5 ±10 ±5 产品进场验收记录： 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 主筋保护层 分布筋长度 分布筋间距 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录1

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 管片防水密封条性能符合设计要求，粘贴牢固、平整、无缺损、防水垫圈无遗漏 环、纵向螺栓及连接件力学性能符合设计要求，螺栓应全部穿入，拧紧力矩应符合设计要求 钢筋混凝土管片拼装无内外贯穿裂缝，表面无＞0.2mm的推顶裂缝以及混凝土剥落、露筋；铸铁、钢制管片无变形、破损 管道无线漏、滴漏水 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 逐个观察 逐个观察 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021002□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 1 防水 2 螺栓、连接件力学性能 产品进场验收记录： 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 3 裂缝、变形 一般 项 目 4 渗漏情况 5 线形 1 2 3 盾构内4 5 6 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 管片拼装成环 环缝张开 纵缝张开 衬砌环直径圆度 逐个观察； 裂缝观察仪检查 全数，按附录F.0.3 观察 1 管道线形平顺、无突变；圆环无明显变形 ≤2 ≤2 5‰Di 5 6 ±100 ±100 每环 相邻管片 间的高差 成环环底高程 环向 纵向 4 1 成环中心水平轴线 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录2

表A.0.1 编号：021002□□ 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 管 7 一般 项 目 道 贯 8 9 10 11 12 通 后 的 允 许 偏 差 相邻管 片间的 高差 环缝张开 纵缝张开 管底 高程 输水管道 套管（管廊） 纵向 20 2 2 ±150 ±100 8‰Di ±150 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

4 1 每5环 1 环向 15 4 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值）（mm） 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测合 格 点 数 点 数 合格率 （%） 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 年 月 日 衬砌环直径圆度 管道中心水平轴线 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见

盾构施工管道钢筋混凝土二次衬砌检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 1 2 3 4 一般 项 目 4 内径 内衬壁厚 主筋保护层厚度 表A.0.1 编号：021003□□ 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 钢筋数量、规格应符合设计要求 混凝土强度等级、抗渗等级符合设计要求 混凝土外观无严重缺陷，按规范附录G的规定逐段观察 防水处理符合设计要求，管道无滴漏、线漏现象。按规范附录F第F.0.3条的规定观察 ±20 ±15 ±5 10 ±100 ±100 10 15 1 每榀 不少于1点 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检 查 内 容 钢筋数量和规格 混凝土强度等级、抗渗 混凝土外观质量 防水处理 按进场批次 同一配合比或连续浇筑一次抗压、抗渗个1组 检查施工技术资料 检查防水材料质量保证资料、施工技术资料 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 保证资料及检验报告编号： 混凝土试验报告编号：抗渗试块报告： 不少于1点 不少于2点 不少于4点 不少于1点 变形缝相邻高差 管底高程 管道中心线水平轴线 表面平整度 管道直顺度 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道土层开挖检验批质量检验记录

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 主控项目 1 2 1 2 3 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 开挖方法必须符合方案要求，开挖土层稳定 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021101□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 开挖方法 开挖断面 小导管注浆 轴线偏位 高程 全过程检查，查方案、施工和监测记录 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 开挖断面尺寸不得小于设计要检查每个开挖断面，查设求，且轮廓圆顺，若出现超挖，其计文件、施工方案、技术资料、施工记录 超挖值必须符合GB50299规范规定 符合设计要求 ±30 ±30 一般 项 目 全过程检查，查技术资料、 施工记录 每榀 4 1 每榀 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

浅埋暗挖管道初期衬砌检验批质量检验记录1

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 序项目 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 每批钢筋、型钢材料规格、尺寸、焊接质量符合设计要求；每榀钢格栅、钢架的结构形式，部件拼装整体结构尺寸符合设计要求，且无变形 每批钢筋材料规格、尺寸符合设计要求；每片钢筋网加工、制作尺寸符合设计要求，且无变形 每批水泥、骨料、水、外加剂等原材料符合国家标准和设计要求；混凝土强度符合设计要求 +200mm ±200mm +100mm ±30mm ±20mm ≤20mm 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

每榀 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021102□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 主控项目 1 支护钢格栅、钢架加工、安装 观察 检查每个开挖断面，查设计文件、施工方案、技术资料、施工记录 管道拱部、侧墙每验收批抗压强度各一组、每40m管道砼抗渗一组 2 1 2 1 2 3 质量保证资料：加工记录： 2 钢筋网安装 质量保证资料： 原材料质量保证资料：抗压强度试块报告： 抗渗试块报告： 3 钢 一般 项 目 格 栅 钢 架 加 工 初期衬砌喷射混凝土 矢高及弧长 拱架（顶拱、墙拱） 墙架长度 拱、墙架横断面 （高、宽） 高度 宽度 扭曲度 格栅组装后外轮廓尺寸 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见

浅埋暗挖管道初期衬砌检验批质量检验记录2

工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 横向±30mm，纵向±50mm 5‰ ±30mm ≤2o ±100mm ±50mm ±10mm ±15mm ≥200 符合设计要求 ≤30mm ≧1/6 见表注1 项目专业质量检查员：（签字） 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。

每20m 片 每榀 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 验收部位 接方班组 检查数量 范围 点数 2 2 2 1 每处1 每处1 2 4 2 2 1个断面 1个断面 1 2 3 4 表A.0.1 编号：021102□□ 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 横向和纵向位置 钢格栅钢架安装 一般 项 目 钢筋网加工敷设 敷设 保护层 初期衬砌混凝土质量 平 均 合 格 率 (%) 施工单位检查评定结论 监 理 ( 建设) 单 位意 见 平整度 矢、弦比 喷射混凝土层厚度 加工 垂直度 高程 与管道中线倾角 间距 格栅 钢架 钢筋间距 钢筋搭接长 搭接长度 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 应 测合 格 合格率 5 6 7 8 9 10 点 数 点 数 （%） 1榀钢拱架长度

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