国家基本药物培训笔记

消化系统疾病

急性胃炎

治疗原则：一、去除病因：NDAIDS，乙醇、HP、应激等

二、对症治疗：1、返酸、上腹部隐痛或烧灼感----抑酸或抗酸剂。 2、恶心、呕吐和上腹胀--------------胃动力药

3、痉挛性疼痛为主者------------------解痉药

4、胃糜烂出血者------------------------抑酸剂、胃粘膜保护剂 常用的抑酸剂：二类： H2RA

1、雷尼替丁：用法：150mg tid 常见不良反应：恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等少数患者用药后出现肝功能异常。上述不良反应停药后自动消失。※8岁以下儿童，孕妇及哺乳期妇女禁用。

2、法莫替丁：用法：20mg tid 不良反应及注意事项同雷尼替丁。

PPI：

1、奥美拉唑：质子泵抑制剂，显著抑制胃酸分泌，用法：20mg Qd或者Bid，饭前半小时服用。适用于上消化道出血者。常见不良反应：腹泻、头痛、恶心、便秘、转氨酶升高、皮疹、白细胞减少等、多轻度或可逆。过敏和肾功能不全者慎用。 胃动力药：

吗丁啉：外周多巴胺受体接抗药，促时胃排空。用法：10 mg tid饭前30分服用 。主要不良反应：惊厥、肌肉震颤、流涎、平衡失调、眩晕等锥体外系症状，可引起血清泌乳素增高，但停药后即可恢复正常。※孕妇、婴儿慎用。

胃复安：多巴胺受体拮抗剂，加强上消化道运动、镇吐。用法：5-10mg tid。常见不良反应：昏睡、烦躁不安、疲怠无力、大剂量长期应用可能引起锥体外系反应，如肌震颤、发音困难、共济失调等，。※对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者，嗜铬细胞瘤患者禁用。 解痉药：

颠茄片：10mg,必要时4小时后可重复给药。常见的不良反应：口干、便秘、出汗减少、口鼻咽喉及皮肤干燥、视力模糊、排尿困难；前列腺肥大、青光眼、哺乳期妇女禁用。

山莨菪碱：5-10 mg，口服或肌肉注射。不良反应：可见口干、皮肤潮红、心率增快、视力模糊、排尿困难。

胃粘膜保护剂：

枸橼酸铋钾：形成保护层、降低胃蛋白酶活性等。一次0.3g，一日四次。或一日二次早晚各服0.6 g，餐前半小时服用。※服药期间舌胎及大便呈灰黑色，停药后即自行消失。严重肾功不全及孕妇禁用。有抑制幽门螺旋杆菌的作用，本药不宜长期服用。

病例1：女性，54岁，主因中上腹痛2月来诊。

病史：2月前因感冒口服阿斯匹林2次4片，其后出现中上腹痛，其后隐痛。无放射，无阵发性加剧，进食后明显，偶有反酸、烧心，不伴恶心、呕吐，不伴腹泻，无发热，自发病以来精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无下降。 既往：无特殊。

查体：一般情况好，发育正常，心肺检查无异常，腹部平坦、软。中上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。B超检查无异常，胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

分析：1、青年女性，慢性病程。2、中上腹持续隐痛，进食后明显。3、查体上腹部轻压痛。4、胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂。

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诊断与鉴别诊断：腹痛待查：1、急性胰腺炎：症状、体征、病程不支持。2、胆囊炎、胆石症：体征、辅助检查不支持。3、慢性胰腺炎：症状、体征不支持，辅助检查未发现胰腺萎缩，胰管增宽，或胰管结石等征象。4、消化道穿孔：症状、体征不支持。 诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

治疗：1、去除病因和诱因：紧张、饮食、药物等。2、对症治疗：

▲返酸、上腹部隐痛或烧灼感----抑酸或抗酸剂（法莫替丁或雷尼替丁3-4星期）。▲恶心、呕吐和上腹胀--------------胃动力药（吗丁啉3-4星期）

▲ 痉挛性疼痛为主者------------------解痉药▲ 胃糜烂出血者------------------------抑酸剂、胃粘膜保护剂（枸橼酸铋钾一日2次饭前服用3-4星期）

病例2：患者男，28岁，主诉：反复上腹痛2年，再发一周。现病史：两年前患者无明显诱因出现上腹痛，呈烧灼样疼痛，每于三餐前为重，进食后好转，曾有夜间痛，偶有反酸和烧心，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，一周前上述症状再次发作，遂来我院就诊，自发病以来，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无下降。既往：无特殊。 体格检查：一般情况可，心肺阴性。腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾未触及，全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：暂缺。

胃镜检查：HP阳性，DU诊断明确。

治疗：抑酸剂：首选：PPI，奥美拉唑20mg-40 mg\\天，疗程4周。可选H2RA，雷尼替丁：150mg Bid 法莫替丁：20mgBid。粘膜保护剂：枸橼酸铋钾0.22g，Bid。

肝硬化

概述：肝硬化是各种慢性肝性炎性疾病的最后发展阶段。病理学上以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征，临床上主要表现为肝细胞功能障碍和高静脉高压征。肝硬化的病因在我国主要是病毒性肝炎，约占病因的60-80%，其次是酒精性肝病。

慢性萎缩性胃炎

根除HP方案：

1、奥美拉唑(20mg、Bid)+阿莫西林(1.0g 、Bid)+甲硝唑(0.4g 、Bid) 初治或未用过抗生素的，三联。

2、奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+阿莫西林(1.0g 、Bid)+甲硝唑(0.4g 、Bid)四联，效果不好或常用抗生素的。

3、奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+左氧氟沙星(0.5g 、Qd)+甲硝唑(0.4g 、Bid)，四联，对青霉素对敏者应用。 4、奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+阿莫西林(1.0g 、Bid)+ 左氧氟沙星(0.5g 、Qd)四联，长期应用甲硝唑者适用。

根除HP补救方案：(第一次根除失败，在停药后四周复查未根除HP) 奥美拉唑(20mg、Bid)+枸橼酸铋钾(220mg、Bid)+克拉霉素(0.5g 、Bid) ※奥美拉唑、枸橼酸铋钾饭前服。 抗生素饭后用。 ※ 疗程：7-14天，一般在十天以上。

急性胰腺炎

1、概念：多种原因导致胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 2、病因：（1）胆源性：胆石症及胆道疾病。（2）大量饮酒。（3）暴饮暴食。（4）手术创伤。

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（5）高钙血症、高脂血症等 （6）约15%的胰腺炎患者病因不明称为特发性胰腺炎。 3、临床表现：一、症状：腹痛为其主要表现，典型的腹痛特点为突发、程度较剧烈，持续性中上腹痛，可有阵发性加剧，可伴有腰背部带状放射，弯腰或蜷曲体位常可减轻，进食后易加剧。可伴有呕吐、发胀、发热，重症患者可出现低血压、呼吸困难、休克等。 二、体征：轻症患者主要为中上腹压痛，重症患者常可出现Cullent征（内出血）、Grey-Turner征（肚脐周及腹部两侧的瘀斑），肠麻痹及腹膜刺激症等体征。

三、辅助检查：实验室检查血清中或尿中的淀粉酶（AMY）和脂肪酶明显升高，一般高于正常值上限的3倍以上。影像学检查腹部B超常显示肿胀的胰腺，增强CT可见胰腺周围渗出以及是否存在出血坏死等。

四、分型：1、轻型具备急性胰腺炎临床表现和生化改变，而无器官功能障碍和局部并发症。 2、重型出现其它器官功能障碍及衰竭，并可出现局部并发症。

五、重症胰腺炎的并发症：1局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿。2全身并发症：成人呼吸窘迫综合症（ARDS）、肾功能衰竭、心律失常及心力衰竭、上消化道出血、代谢异常（高钙血症等）、弥漫性的血管内凝血等。 Ranson标准 入院时 年龄＞55岁 血糖＞11.10mmol WBC＞16*10\\L AST＞250U\\L LDH＞350U\\L 符合2条以上考虑重症胰腺炎。 有以下改变时应考虑重症胰腺炎：1休克表现 2腹膜刺激症表现。3Cullent征和Grey-Turner征 4血糖＞11.22mmol 5血钙＞2 mmol 6 C反应蛋白明显升高 7影像学检查提示胰腺受损严重等

治疗原则：1抑制胰腺分泌：禁食，必要时胃肠减压。抑酸，质子泵抑制剂和H2RA 2对症治疗：补液纠正水电解质紊乱，营养支持。

3重症患者及胆源性胰腺炎需抗感染 4预防及治疗并发症

六、常用药物：法莫替丁：抑制胃酸分泌，减少胰腺分泌，还可以预防应激性胃粘膜损害。用法：20mg Bid 静脉滴注。雷尼替丁：用法：150mg（大于10分钟）静脉注射或滴注（1-2小时）每日二次或每6-8小时一次。奥美拉唑：显著抑制胃酸分泌，减少胰腺分泌，还可以预防应激性胃粘膜损害。用法：40mg,Qd静脉注射。胰酶恢复正常后，患者开始进食后可改为口服并逐渐停用。抗菌药物主要用于胆源性胰腺炎、重症胰腺炎和有感染证据的胰腺炎患者。多选用喹诺酮类药，可连用甲硝唑，还可以选用对胰腺有较好渗透作用的亚胺培南、三代头孢等抗生素（主要用于重症者，尤其合并脓肿的病人）。左氧氟沙星200bid或400mgqd，一般随着病情好转或感染控制而停用。甲硝唑有抗厌氧菌作用，剂量一般500mgq8h，可与左氧氟沙星联合。

喹诺酮类的付作用：

1、过敏：使用左氧氟沙星时，应注意患者是否有过敏现象。

2、少数患者会出现消化道不适（如恶心、呕吐、腹泻等）和精神神经症状（如失眠、头晕等）

注意事项：1、肝肾功能严重障碍时应减量或延长给药间隔时间。2、18岁以下患者禁用左

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9入院后48小时 Hct下降>10% BUN上升＞1 mmol PaO2＜60mmHg 血钙＜2 mmol 碱剩余＞4 mmol 液体丢失＞6L

氧氟沙星，以免影响骨质发育。3、孕妇、哺乳期妇女禁用，中枢神经系统疾病患者慎用。 甲硝唑付作用：1、消化道反应：恶心、呕吐、腹痛等。2、神经系统症状：头痛、眩晕等，大剂量可致抽搐。3、其它：皮疹、白细胞减少等，停药后可恢复。

慢性胰腺炎

1、概念：各种原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和（或）胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性的腹痛、腹泻或脂肪泻，消瘦、黄疸或腹部包块和糖尿病等。

2、病因：胆石症等胆道疾病、慢性酒精中毒、高钙血症、高脂血症、风湿免疫性疾病、遗传病、约20%的胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。

3、临床表现：¤腹痛：特点为较剧烈，持续性，主要位于中上腹。可伴有腰背部带状放射，弯腰或蜷曲体位常可减轻，进食后易加剧，尤其为油食，夜间较明显。¤吸收不良综合症：腹胀、嗳气、脂肪泻等。¤糖尿病：10-20%为明显糖尿病，60%为隐性糖尿病。

4、实验室检查：血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶可有一过性升高。血糖升高，糖耐量异常。粪便脂肪含量升高-苏丹Ⅲ染色阳性。 5、治疗原则：

（1）病因治疗：戒酒，积极治疗胆道疾病。（2）低脂肪和高蛋白饮食，避免饱食等。（3）补充胰酶，急性发作时抑制胰酶分泌。（4）对症止痛。（5）控制血糖：胰岛素。 6、常用药物：

（1）营养支持和补充治疗：合并糖尿病时可给予胰岛素治疗；营养不良者应注意补充营养，脂溶性维生素（如维生素K1）以及维生素B12、叶酸等。营养不良严重者可考虑要素饮食和全胃肠外营养。

注意事项：1、部分慢性胰腺炎急性发作时的病情常常复杂危重，应加强观察和积极救治，必要时需转有条件的医院治疗诊治。2、胆道疾病引起的慢性胰腺炎应转有条件的医院进行内镜下或手术治疗。3、注意除外胰腺和胆道恶性肿瘤。

病例1：患者，女，63岁，主因乏力，纳差8个月，黄疸6个月，发现腹水2月入院。患者8个月前无明显诱因出现乏力、纳差，无皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，无发热、盗汗、无腹痛、腹胀，无皮疹及关节痛。

食物中毒补液：

一、口服补液：口服补液盐

1配方，①每包14.75g(大袋氯化钠1.75g ,葡萄糖11g；小袋氯化钠0.75g，碳酸氢钠1.25g ) ②每包13.95g(大袋氯化钠1.75g ,葡萄糖10g；枸橼酸钠1.45g，氯化钾0.75g ) 用法：将每包散剂溶入1000毫升凉开水中，搅匀，充分溶解后口服。

1、成人轻与中度失水，每次500毫升，酌情调整用量；或按50毫升\\每公斤计算，分次于4-6小时服完；总量不得超过3000毫升。

2、儿童轻度失水，开始时按50毫升\\每公斤，4小时内服完。直到腹泻停止。或按50-160

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毫升\\每公斤计算，分次于6小时内服完 。 特点：安全。

食管反流病治疗

奥美拉唑20mg ,bid、po.连用8周。 维持治疗：按需奥美拉唑 辅助治疗：吗丁啉。

功能性消化不良

吗丁啉10mg tidpo 乳酶生0.3-09gtid

有上腹部症状：可用抑酸剂。

消化道出血（十二指肠溃疡出血）

一般治疗

奥美拉唑20mg ,bid、po或者法莫替丁20mg, 静脉注射或滴注Q12h,直至出血停止。 去甲肾上腺素8mg加入100ml加冰生理盐水口服，100-150mlQ0.5-2h Ppi静脉用药止血效果比R2HA好。静脉用药应一天二次。 出血急性期应选择静脉给药，对于出血停止已进食的患者如需口服抑酸药的治疗（尤其是消化性溃疡），首先奥美拉唑

呼吸系统感染

1、急性化脓性扁桃体炎

①首选青霉素类。

②青霉素过敏可选红霉素，阿奇霉素等大内环酯类。

③其它可选药有一、二代的头孢菌素类。氟喹诺酮类。如头孢呋辛酯，左氧氟沙星； 对青霉素过敏者禁用头孢菌素。十八岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类。 ④所有药物疗程为10天。 青霉素类药选择：

属于内酰胺抗生素，包括了青霉素G、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林及阿莫西林\\克拉维酸钾。耐酶青霉素有苯唑西林，青霉素G主要对革兰氏阳性球菌和杆菌，革兰氏阴性球菌和梅毒螺旋体所致感染。氨苄西林、阿莫西林抑制某些革兰氏阴性杆菌，对假单胞属无效（绿脓杆菌）。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）具有氨苄西林的性质，并有抗假单胞杆菌的作用。 过敏用0.1%肾上腺素0.5-1ml立即肌注，临床无改善者，半小时后重复一次，也可配合其它对症治疗。

2、急性气管支气管炎

1、对症治疗：发咳嗽可用喷托维林（25mg,tid）或者复方甘草合剂（10ml，tid）祛痰可用溴已新（8-16mg）或氨溴索（30mg）每日三次。热过高可用解热镇痛药。

2、抗生素：可选用阿莫西林及阿莫西林\\克拉维酸钾，头孢氨苄、阿奇霉素口服。 ※一般不需要应用抗生素，对症治疗即可。

3、慢性支气管炎急性加重

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1、对症治疗：发咳嗽可用喷托维林（25mg,tid）或者复方甘草合剂（10ml，tid）祛痰可用溴已新（8-16mg）或氨溴索（30mg）每日三次，有喘息者可用氨茶碱（0.1g,tid）或沙丁胺醇（2-4mg,tid）

2、合并细菌感染者可用抗菌药物：阿莫西林及阿莫西林\\克拉维酸钾，头孢氨苄、阿奇霉素口服，重症者可用头孢曲松、左氧氟沙星静滴治疗。

4、肺炎〔社区获得性肺炎（CAP）〕

※确诊为CAP，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，凡具有以下情况者考虑重症肺炎。⑴呼吸大于30次/分 ⑵氧分压小于60毫米汞柱或者氧分压/Fio2小于300；需要进行机械通气 ⑶血压小于90 /60mgHg ⑷胸片发现病变累及双侧及多叶肺 ⑸尿量小于20ml\\h或者80ml\\24h ⑴对症治疗

⑵抗菌治疗：（经验治疗）

Ⅰ、青壮年，无基础疾病患者，可门诊治疗。选用阿莫西林\\克拉维酸钾（或阿莫西林）+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗。也可用大剂量的青霉素G（240万单位，每6小时一次）或头孢唑啉（2g，每8小时一次）+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗，疗程1-2周。

Ⅱ、老年，有基础疾病，病情稳定者也可门诊治疗。可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时一次）静脉滴注+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗，也可用阿莫西林\\克拉维酸钾（或阿莫西林）+红霉素（或阿奇霉素）口服治疗。或左氧氟沙星(500mg,静脉滴注，每日一次)，疗程1-2周。

Ⅲ、吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入有厌氧菌感染者（除前面的药物外）可加用克林霉素；考虑有军团菌感染者(有空调)须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症患者（在转院前）头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时转院抢救。（治疗越早，愈好越好）

头孢菌素类：作用机制与青霉素类相同。第一代主要有头孢唑啉，头孢氨苄等，第二代主要有头孢呋辛等，第三代头孢曲松对革兰氏阴性菌作用强。对青霉素过敏的约有10-30%对头孢类过敏（对一些对青霉素有皮疹的轻度过敏可考虑给予头孢菌素），而对头孢菌素类过敏的绝大多数对青霉素过敏。所以对青霉素过敏者慎用，头孢菌素是否做皮试，现在无统一定论。（包装上写着做皮试的一定要做）。 付作用:1、胃肠道反应

2、菌群失调

3、凝血功能障碍

头孢唑啉：对葡萄球菌（包括产酶菌株），链球菌（肠球菌除外）、肺炎链球菌、大肠杆菌，奇异变形杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌以及产气肠杆菌等有抗菌作用。一般静脉滴注，成人用量2-4g\\日,严重的4-6 g\\日分次滴注。儿童20-40mg\\kg体重。分3-4次。

头孢呋辛：第二代，酯制剂可口服。对革兰氏阳性菌低于第一代或相当于第一代。对革兰氏阴性菌的流感嗜血杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌，克雷白杆菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属、枸缘酸杆菌、沙门菌属、志贺菌属等有效。成人用量1.5-4.5g/日,脑膜炎可用到8-9 g/日。儿童一日量为60mg\\kg，严重的可用到一日量100mg\\kg，分3-4次给予。头孢呋辛酯（餐后）成人一日250mg，一日二次，重症可500mg。儿童一日125mg，一日二次。 头孢曲松：第三代，对革兰氏阳性菌有中度抗菌作用，对革兰氏阴性菌的作用强。特点是半衰期长（6-9小时）青霉素不到1小时，头孢菌素一般是1.5小时，所以一般感染一日一次，一次1g ,严重的用至2 g。儿童成人一半量给予。不能与含钙制剂混合使用（不要和含钙的

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一起注射与输注，并用时最好间隔开使用）。

5、慢性阻塞性肺病(C0PD)和肺心病

治疗

1、控制性氧疗

2、支气管舒张剂

沙丁胺醇 雾化吸入剂， 每次剂量100-200ug,(每喷100 ug)，数分钟起效，15-30分达高峰，持续疗效4-5小时。24小时不超过8-12喷，主要用于缓解症状，按需使用。 氨茶碱：解除气管平滑肌的痉挛，剂量为0.1g，每日三次。口服。

糖皮质激素：对C0PD患者不推荐长期使用治疗，一般采用吸入，加重期住院患者宜应用支气管扩张剂的基础上加服或静脉使用糖皮质激素，口服强的松龙30-40mg\\日，连续10-14天，延长给药时间不能增加疗效，相反使付作用增加。

3、祛痰药

氨溴索30mg，每日三次，口服。溴已新4mg，每日三次，口服。

4、抗生素

痰量增多或脓性痰时加用，革兰氏阳性球菌用青霉素400万u,1次\\8小时静滴或头孢呋辛2.25g，2次\\日静滴，疗程5-7天，症状改善后改用口服抗生素序贯治疗。

革兰氏阴性杆菌：头孢曲松2.0 g，1-2次\\日静滴，氨基糖苷类抗生素，丁胺卡那0.4 g，1次\\日静滴。

6、肺心病

治疗：

1、控制呼吸道感染是处理肺心病急性发作的重要环节。细菌感染是呼吸衰竭的常见诱因，选择敏感抗生素。(参考C0PD加重期抗生素的选择)。真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、二性霉素B等。

2、保持呼吸道的通畅

①支气管舒张剂：β2受体激动剂，茶碱类药物。

②消除气道非特异性炎症：糖皮质激素，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能恢复，静脉应用地塞米松5mg\\日，或口服泼尼松龙30-40mg\\日。

③减少气道分泌物：祛痰药：氨溴索（30mg-60mg）或溴己新(8-16mg)每日三次。 气道湿化，物理方法促进排痰。 3、控制心衰：

①利尿剂：双克25mg每日二次 ，氨苯喋定50mg,每日二次。或用螺内酯20-40mg,每日二次。连续用药3-5天，停药3-4天。水肿严重，尿量少时，可用呋噻米20mg口服或静注，在利尿过程中，无高血钾常规给予氯化钾3-4g\\日。

②强心剂：一般无需使用，对于顽固性心衰，伴有左心衰，可伴有室上速，可慎用强心剂，一般用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg,量宜小，静注要缓慢，并注意观察中毒反应。如口服地高辛0.25mg(半片),每日一到二次。剂量应掌握在常用量的二分之一左右。 ③血管扩张药：常用尼群地平10mg ,每日三次。严重酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖500ml静滴，每分钟1-2ml.

④抗心率失常药 病因消除后心律失常往往会自行消失。对室上速、房颤可用去乙酰毛花苷，多发房早用维拉帕米，多发室早与室速可用胺碘酮。

⑤抗凝剂 小剂量肝素，每日50mg稀释后静脉滴注，每疗程2-3周。( 减轻心脏负荷)

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降低血液粘稠度，

7、支气管哮喘

治疗原则：去除病因、控制发作、预防复发。

支气管哮喘的分级阶梯治疗方案 控制剂 1级间歇发作 无 2级轻度持续 每日吸入(中等剂量)糖皮质激素 3级中度持续 每日吸入糖皮质激素 每日吸入长效的β受体激动剂 4级重度持续 每日吸入糖皮质激素 每日吸入长效的β受体激动剂 如果需要加用茶碱、白三烯受体拮抗剂，吸入长效的β受体激动剂，口服糖皮质激素 缓解剂 按需效β受体激动剂 按需速效β受体激动剂 降级 哮喘控制后减少治疗。 监测 支气管哮喘治疗的常用药物

1、抗炎药物：糖皮质激素(最有效的)、白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠。 2、支气管舒张剂：β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类。

※在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射和口服治疗，前者的特点是气道内药物浓度高，用量少，全身无或极少不良反应。

糖皮质激素：当前防治哮喘最有效的抗炎药物。 布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。 使用方法：

吸入 非发作期中度哮喘，布地奈德或二丙酸倍氯米松400-600μg/d，重度600-1000μg/d。病人对吸入技术的掌握是决定吸入激素量效反应的重要因素

口服\\静脉 吸入糖皮质激素不能控制者，如非急性发作期的重度或者急性发作期的中度患者。

注意事项：1、口服和静脉使用糖皮质激素主要用于重度急性哮喘发作

2、在种类选择上一般选用半衰期较短的，如泼尼松、氢化可的松等。而地塞米松由于半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，就尽量避免使用或短时间使用。 3、大剂量应用易导致消化性溃疡，糖尿病、结核病、骨质疏松及青光眼等，少数病人还会发生类固醇性的肌病，尤其是较长时间的使用，上述并发症的发生几率明显增加，故应在用药期间密切随访。

抗菌药的合理使用

抗菌药物合理使用的基本概念

抗菌药物的分类、作用机制及细菌耐药性。 合理作用抗菌药物的相关规定。 临床案例分析

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抗菌药物：对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌性疾病感染治疗的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药。

抗菌药物是治疗细菌感染最主要的手段，根据患者的症状、体征和血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药。

在抗菌药物的选择就要抗菌谱，以及药物在人体内的吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理病理情况选择用药。

抗菌药物治疗上应用的基本原则：

1、诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订。

抗菌药物的分类：

1、青霉素类：（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林\\克拉维酸钾）

2、头孢菌素类：（头孢唑啉、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松）

3、其它β内酰胺类。

4、氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素） 5、四环素类

6、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素） 7、其它抗生素（克林霉素、磷霉素）

8、糖肽类

9、喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）

10、磺胺类（复方磺胺甲噁唑） 抗菌药物的作用机制：

1、阻断细胞壁的合成：如β内酰胺类、万古霉素、磷霉素

2、阻断蛋白质的合成：如氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素 3、损伤细胞浆膜影响通透性如多粘菌素 4、影响叶酸代谢：如磺胺类、异烟肼

5、阻断RNA和DNR的合成：如喹诺酮类、利福平、氟胞嘧啶 药代动力学特点：

1、浓度依赖性强持续效应：氨基糖苷类、喹诺酮类

2、时间依赖性弱持续效应：青霉素类、头孢菌素类、其它β内酰胺 3、时间依赖性强持续效应：阿奇霉素、万古霉素

浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素（药物的杀菌活力在很大范围内随着药物的浓度的增高而增加），其对致病菌的作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标Cmax（峰浓度）\\MIC（最小抑菌浓度）和AUC24（药时曲线下面积，代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），AUC大则生物利用度高，反之则低）\\MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑（甲硝唑类）类药物使用时应将全天剂量一次给予（老年患者喹诺酮仍可以2次给予）

时间依赖性抗菌药物是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低菌浓度的时间（在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加），即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标是T＞MIC。β内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。

抗（耐）药性：

固有耐药又称天然耐药，由细菌天然染色体决定，代代相传。

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获得性耐药是指细菌按触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力，这种耐药菌可通过耐药基因的传递、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药。 细菌对某种抗生素产生耐药性后，对其它从未接触的（同类？）抗菌药也产生耐药性。（交叉耐药）

微生物耐药及其对策：（略） β内酰胺类抗生素：一、分类：1、青霉素类 2、先锋霉素类 3、其它β内酰胺类 4、β内酰胺类酶抑制剂 5、β内酰胺类抗生素复合剂

青霉素G：性状：干燥粉末，水溶液中极不稳定。体内过程：不宜口服，静脉注射吸收快而完全，脑脊液中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄，延长作用时间可制成混悬液制剂。抗菌作用：窄谱。革兰氏阳性球菌和杆菌，阴性球菌、螺旋体。

临床应用：敏感菌的首选：1、溶血性链球菌所致的感染：蜂窝组织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎等 2、肺炎链球菌所引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎等 3、草绿色链球菌引起的心内膜炎 4、脑膜炎 5、淋病、梅毒、钩端螺旋体、回归热。6、白喉、破伤风、气性坏疽等，需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。

不良反应：1、过敏反应：皮肤过敏、血清病样反应较多见；过敏性休克，最严重，表现为循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。2、局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结。3、大剂量静注可引起精神错乱、抽搐；高血钾症和高钠血症。

耐酶青霉素有苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林等，主要用于产青霉素酶的葡萄球菌，但抗菌作用较青霉素差，对甲氧西林耐药葡萄球菌无效。

广谱青霉素类有氨苄西林、阿莫西林，对部分革兰氏阴性杆菌有抗菌作用，哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰氏阴性杆菌谱较氨苄西广，作用也较强。

青霉素类药物临床应用提示：1、详细询问患者有无过敏史 2、用药前要按规定方法进行皮试（浓度为500U\\ml,皮内注射0.05-0.1ml）3、一旦出现过敏性休克症状，立即肌注0.1%肾上腺素0.5-1ml，临床无症状改善者，半小时后再重复给药一次，同时配合其它对症治疗。4、青霉素类药物为杀菌类抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利，若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于100ml的溶液中，于0.5-1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。

头孢菌素类：

第一代常用品种有头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢羟氨苄、头孢克洛等其中除头孢唑啉只能用于注射外，其它均可以口服。肺炎链球菌（但肠球菌耐酶），葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等，不同菌种的头孢菌素可有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰氏阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑啉则对某些革兰氏阴性菌有一定作用。

第二代主要有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等。对革兰氏阳性菌的抗菌性能第一代相近或较低，而对革兰氏阴性菌的作用较为优异，表现在：1、抗菌性能强：一些革兰氏阴性菌（如大肠杆菌、奇异变形杆菌等）易对第一代头孢菌素耐药，第二代对这些耐药菌株常可有效。2、抗菌谱广：第二代的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟氏菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。

第三代头孢菌素的对革兰氏阳性菌的效能普遍低于第一代（个别品种相近），对革兰氏阴性菌的作用较第二代头孢更优越，头孢他啶，头孢派酮、头孢曲松等。

1、抗菌谱广：第三代比第二代有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、润消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效（不同品种的药物的抗菌效能不尽相同）。对于粪链球

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菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。

2、耐酶性能强：对第一代和第二代耐药的一些革兰氏阴性菌株，第三代常可有效。 临床应用：

1、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染，支气管和软组织感染。

2、第二代可用于敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其它组织器官感染。

3、第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的绿脓杆菌的感染。

4、第四代用于对于第三代耐药的细菌感染。

不良反应：

1、常见为过敏反应、偶尔见过敏性休克，过敏者约有5-10%对头孢菌素有交叉过敏反应。

2、静脉给药可发生静脉炎

3、第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管的损害有关 4、第三、四代头孢菌素偶见二重感染

5、头孢孟多、头孢派酮大剂量时可出现低凝血酶原血症或血小板减少

氨基糖苷类抗生素：抗菌谱主要含革兰氏阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷白杆菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、产碱杆菌属、不动杆菌属、志贺菌属、沙门菌属、枸缘酸杆菌属等、有的品种对假单胞属或金黄色葡萄球菌、以及结核杆菌也有抗菌作用。

1、耳毒性：前庭功能失调，多见于庆大霉素、卡那霉素、链霉素；耳蜗神经损害，多见于卡那霉素、阿米卡星；其它品种也均可引起，孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。

2、肾毒性：主要损害近段肾曲管，可出现管型尿、蛋白尿，继而出现红细胞、尿量减少或增多，进而发生氮质血症，肾功能减退，排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素＝西索米星＞庆大霉素＝阿米卡星＞妥布霉素＞链霉素。

大内环酯类：作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂，本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。有红霉素和阿奇霉素等。

不良反应：

1、肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的肝毒性，故只宜短期少量应用。同类药物也有肝毒性反应，主要表现为胆汁瘀积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。

2、耳鸣和听觉障碍：静脉给药时发生，停药或减量可恢复。 3、过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等

4、局部刺激症状：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌内注射。静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀（＜0.1%），滴入速度不宜过快。

喹诺酮类：是一类合成抗菌素药，主要作用于细菌的脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶和DNA拓扑异构酶Ⅵ，从而影响DNA的正常形态和功能达到抗菌目的，本类药物与许多抗菌药间无交叉耐药性。共分为四代，主要作用革兰氏阴性菌的抗菌药物，对革兰氏阳性菌的作用较弱。第三代喹诺酮类有诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，其特点是对葡萄球菌等革兰氏阳性菌也有抗菌作用。

不良反应：

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1、胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等 2、中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可导致精神症状，由于本类药物可抑制γ-氨基丁酸的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用 3、光敏反应：少数喹诺酮类药如洛美沙星较明显，因此服药期间应避免紫外线和日光的照射 4、关节损害与跟腱炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人（18岁以下）不可使用 5、可产生结晶尿，尤其是在碱性尿中更易发生 6、大剂量和长期应用本类药物易导致肝损害 7、心脏毒性：QT间期延长 8、干扰糖代谢：糖尿病患者使用要注意。

合理使用抗菌药物的相关规定：

1、2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了《关于加强零销药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知》，2004年7月1日起未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物（包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物），在全国范围内所有零销药店必须凭执业医师处方才能销售。

2、2004.10由国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布《抗菌药物临床应用指导原则》就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。

3、《处方管理办法》卫生部第53号令2007、2、14

4、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发（2008）48号 5、国家基本药物及基本药物管理制度2009、12

6、关于加强全国合理用药监测工作的通知卫办医政发（2009）13号

7、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发（2009）38号

指导原则共分四个部分：

一是“抗菌药物临床应用的基本原则” 二是“抗菌药物临床应用的管理”

三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项” 四是“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”

进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

1、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理：纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）选择抗菌药物。

2、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理：就参照药敏试验的结果，应用于消化和泌尿系统外的其它系统感染；除泌尿系统外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用药。

严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理；“特殊使用”由高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

下面列举了特殊作用的药物：

第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利

碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南。

甘酰胺类抗生素：替加环素

糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷

抗真菌药：卡泊芬静、米卡芬静、伊曲康唑（口服剂、注射剂）、伏利康唑

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（口服剂、注射剂）、两性霉素B含脂制剂。

4、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管：

☆对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，就将预警信息及时通报有关医疗机构与医务人员。

☆对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

☆对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验的结果用药。

☆对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

常见手术预防用抗菌药物表（见卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题

的通知(卫办医政发〔2009〕38号)

案例1：（肺部感染抗菌药物的合理使用）

基本情况：患者男，59岁，发热一周（37.5℃-38.5℃），左胸痛，因肺炎收住入院，既往有糖尿病、高血压。11月7日，WBC11.2×109\\L,N 87.7%,血沉 88mm\\h，血糖20.39mmol\\L，影像学显示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。

用药情况：11月6-7日头孢呋辛钠1.5g,tid，iv,gtt.阿奇霉素0.5g, qd，iv,gtt.11月8-9日头孢吡肟2g, bid，iv,gtt.氟罗沙星0.4g, qd，iv,gtt.11月9日克林霉素0.6g, bid，iv,gtt。

原因分析：患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁换药，治疗效果差。 ◆应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药提供参考。 ◆联合用药要有明确的指征（不明原因的严重感染或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染，混合感染，延缓\\减少耐药性产生减少不良反应）

社区获得性肺炎（CAP）

青壮年：可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等

首选药物：青霉素1次240万U，每6小时静脉滴注。或阿莫西林口服0.5-1.0g\\次，tid。或头孢唑啉1g\\次静脉滴注，tid。或头孢呋辛酯口服0.5g, tid，加或不加阿奇霉素（口服首日0.5g\\次，2-5日0.25g\\次）或克拉霉素，0.5g\\次，bid.疗程7-10天。

老年人或有基础疾病者：或能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。首选药物头孢呋辛静脉滴注，一次1.5g,tid，或阿莫西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，静滴1.5g\\次，tid. 加或不加阿奇霉素（口服首日0.5g\\次，2-5日0.25g\\次）或克拉霉素，0.5g\\次，bid.疗程7-10天。次选左氧氟沙星0.2g,bid.

病案2：患儿4岁，出现流涕、咳嗽、体温38.8℃，家长给服阿莫西林干糖浆，盐酸吗林胍片及小儿速效感冒冲剂两天，未见好转，来医院就诊。诊断为上呼吸道感染。处方氨基比林注射液1ml,肌内注射以退热，0.9%生理盐水+头隐拉啶粉针3.0g，5%葡萄糖注射液100ml+鱼腥草注射液20ml,0.9%生理盐水100ml+氨苄西林钠2g,iv,gtt.以及其它对症治疗，抗菌治疗12天后，患儿出现腹泻，水样便，水样便中可见膜状物。住院后做血常规、便常规和细菌培养，最终诊断为上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性肠炎。

原因分析：该患儿初服盐酸吗林胍症状未见明显好转，医生遂考虑为细菌感染属误诊，进一步联用多种抗菌药物，最终导致了患儿假膜性肠炎。

上呼吸道感染可为病毒感染、细菌感染、细菌病毒混合型感染。但多为病毒性感染，不应使用抗菌药物，除非有实验室检查证实存在细菌感染，对于单纯病毒感染，使用抗病毒药

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物不一定能立竿见影，但不能因此就因为合并细菌感染。

病案3：基本情况：57岁女性患者，肺部感染，处方：0.9%生理盐水250ml+克林霉素0.9g,qd,iv,gtt.4天，同时口服阿奇霉素0.5g,qd.

原因分析：克拉霉素与阿奇霉素分别属于林可霉素、大内环酯类抗菌药物，作用机制相同，二者相同竞争靶位，产生拮抗作用，一般不主张联合应用。

提示：1、克林霉素与阿奇霉素均属抑菌剂，作用于微生物生长期，要求在体液中保持一定的有效浓度，所以必须按照规定的时间用药，如漏服或少服可导致血药浓度下降，影响疗效。

联合应用抗感染药物要有明确的指征，不必要的联合用药会使ADR（药物不良反应）增多，也浪费卫生资源。

循证医学研究表明，大环内酯类和β内酰胺类联合应用，可以提高肺部感染的疗效。 病案4：男性患者，79岁，患急性胆囊炎，医生处方：0.9%生理盐水100ml+头孢他啶4g，tid，iv,gtt.同时对症治疗。

原因分析：头孢他啶说明书中用量，对肾功能正常者，大多数感染，每8h给药1g,或每12h给药2g,重度感染可有到2g，tid。老年人的日剂量不应超过3g。肾功能不全者要根据肌苷清除率调整用药剂量。显然，给患者超剂量用药，很可能出现脑病、抽搐和昏迷等神经系统的付作用。

提示：老年人（65岁以上）用药应注意，更易引起药物不良反应，临床研究表明，ADR的发生大多数属于药动学方面的原因，只有少数属于药效学方面的原因，因此，要了解老年人的药效学特点（吸收，分布、代谢、排泄），合理和药，对高龄老人要特别注意剂量，ADR，药物相互作用。详细阅读药品说明书。药品说明书规定的剂量是法定剂量，超剂量使用导致不良反应发生，医院和当事人要承担相应责任。

病案5：配伍禁忌用药

患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽、胸痛、全身疼痛、去村卫生室就诊，给予头孢曲松钠4g,地塞米松5mg，利巴韦林600mg加入0.9%生理盐水500ml中混合静滴，约20分钟后患者突感呼吸困难，心慌、胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡。

分析：头孢曲松说明书明确说明，由于会可能产生药物间的不相容性，不能将本品与其它药物混合使用，需联合用药时分开使用，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠，与地米静脉混合使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射液混合静脉使用，少数病例一次混合作用4种。

循环系统疾病

高血压诊断和治疗

1、降压药物：

1、利尿剂 (老年人效果好)

双氢克尿噻 12.5-50mg Qd

吲达帕胺 1.5-2.5 mg Qd (利尿扩血管)

安体舒通(螺内酯) 20-40 mg Qd-Bid(保钾) 2、β受体阻滞剂多用于年青病人。

阿替洛尔 12.5-50 mg Bid(水溶性，心脏功能受损患者)

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美托洛尔 25---50 mg Bid(心脏功能不好适用)

普奈洛尔 10- 50 mg Tid(支哮禁用)少用。

3、血管紧张素转换酶抑制剂(高血压伴糖尿病或心衰病人) 卡托普利 12.5-25 mg Bid—Tid(糖尿病，年青患者) 依那普利 5----10 mg Bid(糖尿病，年青患者)

4、钙离子拮抗剂主要用于老年人和单纯高血压患者。 硝苯地平片及胶囊5-20 mg Bid—Tid(胶囊2次，片3次) 尼群地平 10-20 mg Bid 2、联合治疗：

利尿剂与钙离子拮抗剂联合适合老年人老血压患者(60-80岁)

钙离子拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂改善器官损害及降压达标更好 利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂也可联合治疗

※ 二级以上高血压建议联合用药

高血压左心室逆转分析：CCB钙拮抗剂11%，ACEI10%，ARB13%,

高血压伴左心室肥厚

如依那普利+美托洛尔+尼群地平

高血压伴糖尿病（肾功能损害）血压、血糖达标。 如1依那普利10 mg Tid托普利 12.5 mg Tid 2尼群地平 10mg Bid或硝苯地平10 mg Tid 3双氢克尿噻12.5 mg Qd（建议小剂量使用） 4阿斯匹林100mgQn

5辛伐他丁10-20 mgQn 老年高血压：（高血压特点，高压高，低压低，脉压大）

病例特点：1收缩压高，舒张压低，脉压大。2.有晨起高血压现象 3、血压波动性大 4、有头晕的临床症状

危害：1、多见于老年人，2、收缩压过高易导致脑卒中和左室肥厚的发生 3、舒张压过低易导致冠脉血供不足 4、是血管损害的重要标志多见于大动脉硬化，常有颈动脉的增厚及斑块。

建议颈动脉超声与心脏超声。 首选：钙离子拮抗剂与利尿剂。

1硝苯地平胶囊5-10mgBid或尼群地平10mgBid或硝苯地平片10mgTid 2吲达帕胺1.5-2.5mgQd

上述药物仍还不能达标，采用尼群地平10mgTid+双克12.5mg或加依那普利5-10mgBid 此患者的降压目标：<150/90mmHg

老年降压须注意的问题

1、降压不能降的过快 2、低压不能降的过低 3、在降压的过程中要使患者能够耐受 4、要注意老年人是否存在其它疾病,是否有脑卒中，是否有冠心病，是否有糖尿病，是否有肾脏疾病。（对有上述疾病的，降压过程中要关注这些患者的器官的灌注压） 高血压初始使用基本药物原则

1、年轻高血压、糖尿病高血压、以及肥胖高血压建议首选ACEI

2、年轻高血压心率偏快者以及有冠心病病史患者可先使用β受体阻滞剂

3、老年患者可首选CCB和利尿剂

4、高危高血压(高血压伴糖尿病，脑卒中或肾病，冠心病)开如就联合治疗，常见的联合治疗：ACEI+CCB，ACEI+利尿剂，ACEI+CCB+利尿剂。

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使用药物注意事项：

1、使用利尿剂应当注意低血钾的问题，特别是大剂量使用时(双克25mg,吲达帕胺2.5 mg,)建议每1-3个月查一次血钾。

2、使用ACEI有10%的患者有干咳症状，可用止咳药部分可缓解，如不能缓解停用。 3、使用CCB时有2-10%的患者可出现下肢浮肿，可通过联合ACEI和利尿剂部分缓解。 4、使用β受体阻滞剂，年轻者有2%有乏力感，老年有10%出现心动过缓(心室率>50次\\分，无明显症状，无房室传导阻滞不需停药)，此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的患者停药时需注意。

5、降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分，老年人或者有过脑卒中患者易产生抑郁现象。

急性左心衰与高血压危象

治疗

一般处置措施

1、体位 取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流

2、吸氧 立即高流量鼻管给氧，10-20ml\\min鼻管吸入，对病情特别严重给予面罩吸氧，若动脉氧分压不能维持60mmHg，宜加用机械通气辅助呼吸。 药物治疗

1、血管扩张剂 硝酸甘油（静脉扩张剂） 硝普钠（动静脉扩张） 2、利尿剂 呋噻咪。

3、正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 4、强心药 西地兰 5、气道扩张剂 氨茶碱 6、抗生素 硝酸甘油

使用方法：先以5-10μg\\min(10-20ml\\h)开始，每10分钟调整一次，每次增加5-10μg\\min，以收缩压达到90-100mmHg\\80mmHg为度（再增加血压会下降）。不良反应：对本药的耐受性个体差异很大，头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症等。 硝普钠

使用方法：避光，初始剂量10-25μg\\min，根据治疗反应以0.5μg\\kg\\min递增，常用剂量3μg\\kg min，极量为10μg\\kg\\min。不良反应：反跳性血压升高，血药浓度高时突然停药可能发生；血压降低过快引发的症状，如眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐等（最好在泵的条件下使用）症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大。减量给药与停药可好转。硫氰酸盐中毒：运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失等，应停止给药并对症治疗。 呋噻咪

适应证：可利尿，扩张静脉，有利于缓解肺水肿。

使用方法：20-40mg静脉注射，于2分钟内静脉注射完毕，4小时可重复注射一次。 不良反应：大剂量可导致电解质紊乱和低血容量。 多巴胺

适应症：心输出量减低或伴低血压的肺水肿患者。 使用方法：剂量>2μg\\kg\\min，增加心肌收缩力。 多巴酚丁胺

起始剂量为2-3μg\\kg\\min，最高可用至20μg\\kg\\min.

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去乙酰毛花苷（西地兰）

适用症：房颤伴有快心室率的心室扩大伴左心室收缩功能不全患者。

使用方法：首剂可给0.4-0.8mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg. 氨茶碱(对症处理)

适应症：支气管痉挛导致的呼吸困难。

使用方法：氨茶碱0.25g加入生理盐水或葡萄糖液100ml，静脉点滴。 病例

冠心病

具备以下三条中的两条 1、缺血性胸痛的临床表现 2、心电图的动态改变

3、心肌酶升高(肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB升高，还可参考肌酸激酶CK、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)

症状

1、以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型

①静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时，持续时间通常在20分钟以上。

②初发性心绞痛：1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。 ③恶化劳力性心绞痛：既往有心绞痛病史，近一个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低。

④非ST段抬高型心肌梗死：临床表现与不稳定心绞痛相似，但是比不稳定心绞痛更严重，持续时间更长。 体征：大多数可无明显体征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖辨关闭不全等体征。 辅助检查：

1心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现。心绞痛发作时可出现两个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mv.

2、非ST抬高心肌梗死可出现心肌酶升高。

药物治疗：治疗原则 镇静、止痛、维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合症一经诊断应立即转往上级医院治疗，在转诊之前可采用如下治疗方法，卧床休息，监测血压心率，吸氧等。

阿斯匹林：适应证 预防心肌梗死与治疗不稳定心绞痛。禁忌证 有阿斯匹林和非甾体类

药物过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿与休克者。

下列情况禁用：1、活动性溃疡与其它原因引起的消化道出血。2、血友病和血小板减少症 3、哮喘患者 4、严重肝肾功能不全患者。5、孕妇或哺乳期妇女

药物间的相互作用：1、与其它非甾体类合用的增加胃肠道出血的可能，增加对血小板的抑制作用，增加出血风险。2、与任何引起血小板减少，血小板聚集功能降低或增加中胃肠道出血可能的药物，可加重凝血障碍，或增加出血的可能。3、与抗凝药、溶栓药合用时，增加出血的可能。4、尿碱化药(碳酸氢钠等)、抗酸药可增加本药从尿中排出，降低血钙浓度，尿酸化药可减少本药排出，增加血药浓度。5、胰岛素或口服降糖药的降糖效果可因与本药合用增加降糖效果。6、乙醇可加强此药导致出血时间延长或胃出血作用，饮酒前后不宜服用本药。

用法与用量：1、抗血小板凝集作用，应用小剂量，每日75-150mg, 每日一次。

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2、在急性心肌梗死或做血运重建术时，可以160-320mg作为负荷量，然后再用小剂量维持。

硝酸甘油 松驰血管平滑肌而引起血管扩张。以扩张静脉为主，减少回心血量，降低心脏

前负荷，扩张动脉，降低心脏后负荷，使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。

治疗剂量时就可使收缩压、舒张压、平均动脉血压降低，可反射性引起心率稍快。

舌下含服吸收完全，生物利用度80%，舌下给药2-3分钟起效，5分钟达到最大效应，主要在肝脏代谢，代谢后经肾排出。

适应证：用于心绞痛的治疗和预防。降低血压，充血性心力衰竭的治疗。

禁忌证：对硝酸酯类药过敏者，严重的贫血、青光眼、颅内压增高和肥厚梗阻性心肌病患者禁用。

不良反应：可见头痛、眩晕、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。

注意事项：1、下列情况慎用：血容量不足，收缩压低，严重肝肾功能不全，妊娠和哺乳妇女。2、可使肥厚梗阻性心肌病引起心绞痛恶化。 3、不应突然停止使用，以免发生反跳现象。 4、长期连续用药可产生耐药性。

药物间相互作用：1、中度或过量饮酒时，使用本药可产生低血压。2、与降压药与血管扩张药合用可致体位性低血压。3、阿斯匹林可减少舌下含服本药的清除，增强其血流动力学效应。4、与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能减弱。

用法与用量：1、舌下含服，一次0.25-0.5mg，每5分钟可重复一次。如15分钟内已服三次，疼痛持续存在，就立即就医，可在体力活动前5-10分钟内预防性服用。

2、静脉注射：在降低血压和治疗心力衰竭时，以5%的葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5μg\\min, 可每3-5分钟增加5μg\\min，如达20μg\\min仍无效时，可以按10μg\\min递增至30-40μg\\min

β受体阻滞剂—美托洛尔：拮抗β1受体，心脏选择性受体拮抗药。对心脏的作用：减慢心率，抑制心肌收缩力，降低自律性和延缓房室传导时间等，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较小，对呼吸道的影响也较小。

口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，血浆峰浓度时间为1.5小时，最大作用时间为1-2小时。

适应证：用于心绞痛、心肌梗死的治疗，预防和治疗急性心肌梗死的心肌缺血。

禁忌证：重度和急性心力衰竭，失代偿期心衰（肺水肿、低灌注和低血压）有临床意义的窦性心动过缓和病态窦，心源性休克，末梢循环灌注不良，严重的周围血管疾病、哮喘及喘息性支气管炎，低血压，显著的心动过缓（心率小于45次每分钟）Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。

不良反应：可见心率减慢，心脏传导阻滞，血压降低，心衰加重，外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及，雷诺现象和眩晕等。

注意事项：1、肝脏功能不全、低血压、心脏功能不全和慢性阻塞性肺气肿患者慎用。2、对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓、孕妇不宜使用。3、接受β受体拮抗药治疗的患者其口服降糖药的剂量要进行调整。

药物间相互作用：1、若患者同时还使用交感神经阻断剂，其它β受体拮抗药(如滴眼剂)单胺氧化酶抑制剂，则必须严密观察患者情况。2、美托洛尔与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。3、服用β受体拮抗药患者，不可静脉注射维拉帕米钙通道阻滞剂。4、β受体拮抗药会增加抗心律失常药(奎尼丁类和胺碘酮)负性变力

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和负性变传导作用。

用法与用量：1、心绞痛：一次25-50mg，一日2次。

2、静脉滴注：由于注射给药易出现心率、血压和心输出量的急剧变化，故应在心电监测下谨慎使用：急性心肌梗死、不稳定心绞痛立即静脉给药一次5 mg，这一剂量可以在间隔2分钟后重复给予，直到最大剂量一次15 mg，之后15分钟开始服本药，一次25-50 mg，6-12小时一次，共24-48小时。以后(长期治疗)50-100 mg，一次2次。有下列情况的患者，不能立即给药，心率<70次\\min,收缩压<110mmHg,或Ⅰ度房室传导阻滞。

血管紧张素转换酶抑制剂—卡托普利 竞挣性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管

紧张素Ⅰ不能转换成血管紧张素Ⅱ，从而降低外周血管阻力，通过抑制醛固酮分泌，降低钠水潴留，通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管。口服易吸收，吸收率在75%以上，1-1.5小时达血药峰浓度，半衰期短于3小时。

适应证：用于伴有高血压或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠脉综合症患者。

禁忌证：对本品或其它血管紧张素转换酶抑制剂过敏，双侧肾动脉狭窄，有血管神经性水肿史，妊娠期妇女禁用。

不良反应：常见皮疹，心悸，心动过速，咳嗽；少见蛋白，眩晕，头痛，晕厥，血管性水肿，心率快而不齐，面部潮红或苍白，白细胞与粒细胞减少。

注意事项：1、肾功能不全者慎用使用并监测，更易出现高血钾和其它不良反应。2、自身免疫性疾病如系统红斑性狼疮、骨髓抑制，脑动脉狭窄，血钾过高，肾功能不全，主动脉瓣狭窄，严格饮食限制钠盐或进行透析的患者慎用。3、老年人对本品降压作用较敏感，应用本品须酌减剂量。4、在用药期间，应定期监测白细胞计数和分类计数，最初三个月期间每2周查一次。

注意事项：1、食物可使本品吸收减少30-40%，宜在餐前1小时服用。2、本品可使血尿素氮、肌酐浓度增高，常为暂时时，在有肾病或长期严重高血压而血压迅速下降后出现。3、可能导致高血钾，在与保钾利尿药合用时尤应注意检查血钾。

药物之间的相互作用：1、与利尿剂合用可使降压作用增强，但应避免严重低血压。2、与其他扩血管药同用可能致低血压，应从小剂量开始。3、与保钾利尿药如螺内酯、氨苯喋定、阿米洛利同用可能引起血钾过高。4、与内源性前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛同用，将使本品降压作用减弱。5、与其他降压药合用降压作用加强； 与引起肾素释放或影响交感活性的药物呈相加作用。

用法与用量：1、合并高血压初始剂量一次12.5mg，一日2-3次；按需要1周-2周内增至50mg，一日2-3次。

他汀类药物---辛伐他汀 为血脂调节药，可抑制体内合成胆固醇所需的甲基戊二

酰辅酶A还原酶，减少内源性胆固醇的合成，可降低极低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇；进食后吸收良好，血药浓度达峰时间为1.3-2.4小时，95%可与血浆蛋白结合，分布对肝脏有高度的选择性，在肝内被分解为β羟酸为主的活动代谢产物，半衰期为3小时。治疗后2周见效，4-6周达高峰，长期治疗停药后维持4-6周。 适应证：合并高血脂的冠心病患者。

禁忌证：对本品过敏，活动性肝病或无法解释的血清氨基转氨酶升高的患者慎用；孕妇及哺乳期妇女禁用。

不良反应：常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良；罕见血清门冬氨酸氨基转移酶显著和持续增高；横纹肌溶解；肌痛、胰腺炎、外周神经损伤；肝炎、黄疸、血小板减少、嗜酸细胞增多症；光过敏、发热、潮红等情况。

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注意事项：1、禁用于活动性肝炎患者或原因不明转氨酶增高患者；

2、轻中度肾功能不全的患者不需要调整用量，严重肾肾功能不全的患者(肌肝清

除率<30ml\\min)就慎用，并密切观察；

3、大量饮酒和肝病患者慎用；

4、对弥漫性肌痛、肌软弱、肌酸激酶(CK)升高到正常值10倍以上者，考虑为肌病，应立即停药；

5、血清ALT和AST升高为正常值3倍以上者，需停用本药。

药物间的相互作用：1、与其它对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物(如环孢霉素、米贝地尔、酮康唑、红霉素、克拉霉素)和贝特类调脂药或烟酸合用时，增加发生横纹肌溶解的危险性。2、能中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果，联合应用此类抗凝剂，建议多次检查抗凝血酶原时间，长期服用香豆类衍生物的患者，虽然具有稳定的抗凝血酶原时间，亦建议固定时间复查和监测。

ACS(急性冠脉综合症)注意事项：1、ACS的患者需密切观察血压、心率、心律的

变化，止痛、改善缺血是最重要的，减少剧烈的搬动和活动。呼叫急救中心。2、一旦临床怀疑ACS，建议立即转至上级医院治疗。

稳定性心绞痛(SPA)观点：1、冠心病的一种类型，是由于冠状动脉固定狭窄导致冠

状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需要，从而引起一过性的心肌缺血。2、本病多见于有吸烟史40岁以上的男性，劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，以发作性胸痛、胸闷为主要症状，且性质在1-3个月无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同。 诊断要点：四个方面症状(略) 药物治疗：用药方案1、抗血小板药物：如无禁忌证，终身口阿斯匹林一日1次，每次75-150mg。 2、硝酸酯药物：平时可口服硝酸酯类药物，如硝酸异山梨酯5-10 mg，一日2-3次；心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25-0.5 mg。3β受体阻断药：首选美托洛尔6.25-25 mg，一日2次，最大可达一日100 mg，分二次口服。

SPA注意事项：1、使用以上药物疗效欠佳或病情恶化时(如心绞痛发作的频率短期内增加，含服硝酸甘油疗效欠佳，持续时间超过30分钟，发作时伴有低血压或者心衰)，应转往上级医院诊疗。2、稳定性心绞痛患者血压控制不良者需转往上级医院。

陈旧性心肌梗死(OMI)急性心肌梗死后6-8周即进入陈旧性心肌梗死阶段，两者同为

冠心病的一种类型，可以有明确的或不明确的急性心肌梗死病程，而进入急性陈旧性心肌梗死阶段(稳定期)，仅在行心电图或其他检查时发现，有些患者在急性陈旧性心肌梗死阶段可以无任何症状，也可表现为心绞痛或心功能不全。

诊断要点：1、可无任何症状或表现为稳定性心绞痛。2、严重性心肌梗死后表现，如之前是广泛前壁心梗，之后可有心肌收缩功能下降，如不采取有效治疗，病人可出现一系列心功能不全的症状，如活动性耐量下降，疲乏，喘憋等。

体征：1、可无异常体征，在心功能不全时可出现心界扩大，肺部湿啰音，双下肢水肿，肝大，颈静脉怒张，腹水，胸腔积液，心率增快或心律不齐，心音低钝、心脏杂音等。2、辅助检查：①心电图常可见陈旧性心肌梗死表现，即相邻两个或两个以上导联病理性Q波(深和宽)，伴或不伴T波倒置，也有部分患者仅有T波倒置，陈旧性前壁心肌梗死可以表现为R波振幅的减少或递增不良。②超声心动图(意义较大)：在有条件的医院可以做超声心动图，可见到节段性的室壁运动异常，有心功能不全者可见到左室射血分数下降，心腔扩大，瓣膜

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3、其它特殊类型，A胰岛细胞的功能缺陷、B胰岛素作用的遗传缺陷、C胰腺外分泌疾病、D分分泌疾病、E药物或化学制剂所致的糖尿病、F感染、G免疫介导的罕见类型、H伴有糖尿病的其它遗传综合症。 4、妊娠期糖尿病 治疗原则：

一、1、长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平 2、防止或延缓各种并发症的发生与发展 3、糖尿病儿童生长发育正常，糖尿病成人具有与健康者同等的工作和劳动能力

二、始终执行的标准是血糖达标，即在不出现低血糖的情况下，空腹血糖≤6.1mmol\\L，餐后血糖≤7.8 mmol\\L，糖化血红蛋白＜6.5%。

三、糖尿病所有的治疗必须基于科学的饮食、运动等生活方式基础上。

控制血糖的国家基本药物：1、二甲双胍（减肥） 2、格列本脲（作用时间长，如果引起低血糖，观察时间超过72小时） 3、格列吡嗪（起效快，时间短） 4、动物胰岛素 1、二甲双胍：用汉与用量：0.25-0.5g,一日2-3次；可从小剂量开始服用；餐前、餐中、餐后即服均可；效果不理想，可与格列本脲或格列吡嗪以及胰岛素配合使用。不良反应及处理：常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化道症状及体重减轻，一般无需处理，2-4周后可缓解，或行减量。罕见乳酸性酸中毒，立即停药，按急症处理。注意事项：以下情况应禁用或停用1、10岁以下儿童，80岁以上老人，妊娠和哺乳妇女 2、肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者 3、心功能衰竭（休克），急性心肌梗死以及其它严重心、肺疾病 4、严重感染或外伤、外科大手术临床有低血压或缺氧等 5、急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒 6并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变 7、需接受血管内注射碘化造影剂检查前应暂停本药3-7天 7、对本品过敏者。

2、格列本脲（优降糖）

用法与用量：1.25-5mg,一日2-3次；可从小剂量开始服用，最大剂量每日15mg;餐前20分钟服用；可单独使用或与二甲双胍合用。不良反应及处理：常见低血糖反应（造成的低血糖霎时间较长，一定要观察超过72小时），症状轻可以进食者立即进食含糖食物直到症状缓解；严重不能进食者，需送到医院静脉推注葡萄糖液。少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。注意事项：以下情况禁用或停用：1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒；严重的肾或肝功能不全者；妊娠及哺乳期妇女；对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。 3、格列吡嗪（起效快，时间短，老年人应用较安全）

用法与用量：2.5-10mg,一日2-3次；可从小剂量开始服用，最大剂量每日30mg; 餐前20分钟服用；可单独使用或与二甲双胍合用。其它同优降糖，不再介绍）

4、动物胰岛素：

胰岛素的制剂包括短效、中效、长效和预混胰岛素。动物源胰岛素常用的是短效（RI）和长效（PZI）制剂。不同患者对胰岛素敏感性不同，需进行个体化调整。一般每公斤体重每天需0.4-0.8IU（单位）。剂量分配比例可从以下经验方案开始：早：中＝2：1；晚：睡前＝2：1；（早+中）：（晚+睡前）＝2：1

用法与用量：短效胰岛素（RI）分别于三餐前30分钟皮下注射，用于控制餐后血糖。长效胰岛素（）于睡前皮下注射，用于控制空腹血糖与基础血糖。

RI+PZI的混合方案：1、可一日两次注射，分别于早晚餐前30分钟。2、注意1单位的PZI 可将0.75-1单位的RI转化为PZI 3、可从RI：PZI＝2：1（实际比例是1：2）的经验比例开始，并据其所管理的两次进餐后的血糖水平调整剂量比。

不良反应及其处理：常见低血糖反应，症状轻可以进食者立即进食含糖食物直到症状缓解；严重不能进食者，需送到医院静脉推注葡萄糖液。少有过敏反应，偶有过敏性休克，需对症

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处理，换用其它胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗。

注意事项：1、未开瓶的胰岛素制剂应在2-8℃条件下冷藏保存（不能冷冻，冷冻后不能使用） 2、已开始使用的胰岛素可在室温（最高25℃）保存最长4-6周。3、冷冻后的胰岛素不可使用。

糖尿病治疗药物的选用：①、2型糖尿病超重和肥胖者，首选二甲双胍，如果治疗不理想应该加用格列本脲或格列吡嗪等磺脲类药物，仍不理想则使用胰岛素 ②、对于非肥胖患者，根据患者情况可选择任何一种降糖药或二甲双胍与磺脲类药物联合应用，如果3个月仍不达标应开始胰岛素治疗。③1型糖尿病患者，须终生使用胰岛素 ④2型糖尿病采用口服药物不理想，或出现急性、慢性并发症时须用胰岛素治疗 ⑤妊娠期糖尿病合理饮食及适当运动血糖控制仍不理想，加用胰岛素治疗。

病例1：女性，48岁，2型糖尿病，病程3年，未行药物治疗，主食5-8两\\日，活动量小，巨大儿产史，母患2型糖尿病。身高1.65m,体重72kg,BMI26.4kg\\m,血压130\\85mmHg,实验室检查：空腹血糖在7.8-8.7mmol\\L,餐后2小时血糖10-12mmol\\L,糖化血红蛋白8.3%，TG4.2mmol\\L,TC3.4 mmol\\L，LCL-C2.1 mmol\\L，肝肾功能正常。 治疗：

1、控制饮食：少食多餐，饮食清淡。主食一日五两，肉蛋一日四两。

2、增加有氧运动（散步，游泳、骑车、太极拳等） 3、（开始给患者二甲双胍500 mg时，患者有点恶心的反应，所以从小量开始）二甲双胍片250mg,一日3次，二周后监测血糖：空腹：6.8-7.9mmol\\L,餐后2小时血糖：8.8-9.7 mmol\\L。（血糖没有达标，经过一段时间的适应，改为）二甲双胍片500mg,一日3次，二周后监测血糖：空腹：5.8-6.1mmol\\L,餐后2小时血糖：6.8-7.7 mmol\\L，体重下降4kg。 病例二：男性，52岁，乏力，口渴，多尿，皮肤搔痒三个月，（主诉饥饿）主食9-12两\\天，活动量不大，生活规律。身高1.75m,体重85kg,BMI27.8kg\\m2,血压140\\95mmHg,实验室检查：空腹血糖在8.9-10.8mmol\\L,餐后2小时血糖13-16mmol\\L,糖化血红蛋白11.4%，TG5.2mmol\\L,TC4.3 mmol\\L，LDL-C3.2 mmol\\L，肾功能正常，（转氨酶）GGT65IU\\L，余未见异常。眼底：DR0期，B超左侧颈动脉斑块形成。（大血管病变形成） 治疗：

除了生活方式（饮食、运动）外药物给予：

格列吡嗪2.5mg,一日3次，血糖不满意，2周后加量至5mg,2.5mg,5mg。三餐前20分钟口服，四周后监测血糖：空腹：7.2-8.8mmol\\L,餐后2小时血糖：8.8-10.5 mmol\\L。 加用二甲双胍500mg,一日3次，监测4周后的血糖：空腹：5.6-6.5mmol\\L,餐后2小时血糖：6.9-8.3 mmol\\L，糖化血红蛋白8.3%，体重无变化。

患者加用了降压、调脂药。

病例3：男性，63岁，糖尿病病史十年，主食4.5-5.5两\\日，规律运动，生活规律。现服药物：二甲双胍250mg,每日3次，格列本脲5mg,一日3次（最大量），降糖药物等。身高1.70m,体重61kg,BMI21.1kg\\m2,血压130\\80mmHg,（吃降压药的情况下）。空腹血糖在7.5-8.8mmol\\L,餐后2小时血糖14-17.6mmol\\L,糖化血红蛋白13.2%，糖化血红蛋白＜13.2%，肝肾功能正常，余未见异常。并发症方面检查：眼底：DR1期，B超左侧颈动脉及左髂动脉斑块形成。

治疗：

停用格列本脲，保留二甲双胍治疗不变，加用胰岛素（RI），一日3次。

RI剂量从6、4、4单位三餐前30分钟皮下注射开始，根据监测血糖调整胰岛素剂量，4周后用量为12、8、10单位。监测血糖：空腹：6.2-6.8mmol\\L，餐后2小时血糖10-12mmol

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糖尿病急性并发症：

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主要有糖尿病酮症酸中毒、非酮性糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷 糖尿病酮症酸中毒：是由各种原因导致的胰岛素急性或严重缺乏引起的以葡萄糖和酮体升高，代谢性酸中毒昏迷为主要表现的糖尿病的危重急症。

糖尿病酮症酸中毒的发生：糖尿病代谢紊乱→脂肪动员分解→乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮→酮体→肝外组织的氧化能力→酮血症+尿酮→酮症→代谢性酸中毒

临床表现：

症状：多尿、体重下降、乏力、恶心、呕吐、下肢痉挛、视物模糊、腹痛（未诊断过诊断过糖尿病要警惕以此为主要症状发生）。

体征：脱水、皮肤弹性差、眼球下陷、深大呼吸、烂苹果味（酮体）、血压下降，心律失常、低体温、嗜睡以至昏迷。

实验室检查（主要依据）：尿糖、尿酮体强阳性；血酮体增高，多在4.8mmol\\L（50ml\\dl）以上；血糖升高，多数为16.7-33.3 mmol\\L（300-600mg\\dl）；PH值小于7.35，CO2结合力降低。

诊断要点：1、病史：既往有无糖尿病病史，糖尿病病人有急性感染、食欲改变时药物使用不当（如认为自己最近吃得少，自行停药等）等诱因。2、临床表现：呼吸深大，酮味（烂苹果气味）等 3、生化检查：高血糖、高酮体血症、酸中毒。

治疗：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症，一旦发生，应积极治疗。

1、胰岛素（胰岛素急性或严重缺乏） 2、补液（容易脱水） 3、补钾（酸中毒钾从细胞内跑到细胞外，此进测钾血钾并不低，但实际是体内缺钾，一旦酸中毒纠正后，钾跑到细胞内，造成严重的低血钾，甚至容易使心脏骤停，危及生命，故需补钾，需注意容易忽视） 4、去除诱因

胰岛素应用：短效胰岛素;小剂量，0.1U\\kg\\h;持续静脉滴注，血糖下降速度每小时3-6mmol\\L（下降太快会引发其它）；如果不能静脉滴注胰岛素，可与15-20U作为负荷量，继而每小时追加4-6U。

补液：通常采用早期迅速的静脉补液措施；补液速度，先快后慢，个体化原则；补液种类，通常使用0.9%生理盐水；补液总量，可按原体重的10%估计；补液时最好用心电监护。 补液速度参考表 时间（小时） 0.5 0.5 1 2 液体量（毫升） 1000 500 500 500 6-24 300-500 多开放几条静脉，另外还考虑胰胰岛素的输入。前6小时快一点。 补钾：基本原则，见尿补钾；途径，静脉或口服。

酸碱平衡失调：当血液的PH值＜7.0-7.1时，就给予补碱；5%的碳酸氢钠50-250ml静脉滴注（千万不要补过头，试着给少量碱，如果引起碱中毒，引发一些并发症如脑水肿，治疗上很麻烦），监测PH值，必要时追加；血液的PH值＞7.1时不主张予碱性液。

处理诱因和并发症：控制感染（根据部位选择抗生素。常见肺部感染，卧床病人三大感染部位：肺部、褥疮、泌尿系）；心力衰竭；低血钾

病例1：患者，女性，76岁，因“发热三天，意识模糊半小时”急诊入院。3天前患者出现发热，呕吐胃内容物多次，未进行诊治，自服止吐药无明显改善，今日起患者意识模糊，急诊入我院。既往史：糖尿病病史15年，平时就用皮下胰岛素治疗，近三天因食欲下降，自行停用胰岛素治疗，冠心病史5年，平时服用硝心痛来治疗。入院查体：T38.5℃，P108次

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/分，R26次/分,BP110\\68mmHg,患者呈嗜睡状态，神情淡漠，呼出烂苹果气味，皮肤干燥，弹性差，眼窝深陷，瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，颈不抵抗，呼吸深快，双肺呼吸音粗，右肺闻湿啰音，心率108次\\分，律齐，心音正常，腹平软，无压痛，双侧病理征阴性。 化验查：尿糖及酮体强阳性，血糖30.5mmol\\L，血气分析：PH7.06，PCO223mmHg,PO2102mmHg。心电图检查正常。

诊断要点：1、既往有糖尿病病史，因食欲下降停用胰岛素治疗3天，2、临床表现，患者呼吸深快，呼气有烂苹果气味（丙酮），嗜睡状态，神情淡漠，皮肤弹性差，眼球下陷，心率快等，3、尿糖、尿酮体强阳性，血糖升高，PH值小于7.35。诊断：糖尿病酮症酸中毒。 其它检查结果：1血常规：WBC：29.6×109\\L，N89%，RBC3.8×1012\\L，Hb117g\\L,PLT25.3×10\\L。2肝功：血淀粉酶正常，3肾功：BUN12.4mmol\\L,Cr126mmol\\L。4血糖30.5 mmol\\L，血钾5.5 mmol\\L，血钠135 mmol\\L。5TNI0.02ng\\ml，心肌酶正常。6胸片：双下肺斑片影。 诊断：1、2型糖尿病 酮症酸中毒。2、肺部感染

治疗经过：1、0.9%生理盐水1000ml静脉滴注。2、胰岛素仍以0.1\\kg.h持续静滴。3、复查血糖（静脉血）24.6mmol\\L,调整用量使血糖每小时降低5mmol\\L左右。4、复查血气：PH7.18，PCO228mmHg,PO2128.5mmHg，HCO3-13.1 mmol\\L。5、左氧氟沙星0.5g静脉滴注。6、患者排尿600ml。

监测血糖等指标的变化情况

入院时间 血糖 血钾 9

入院当时 30.5 mmol\\L 5.5 mmol\\L 入院1h 24.6 mmol\\L 入院2h 19.8 mmol\\L 3.8 mmol\\L（开始静脉补钾） 入院3h 15.8 mmol\\L 血PH 7.06 7.18 7.30 入院七小时，血糖10.6mmol\\L,换用5%GS+RI输液

诊疗经过：患者精神恢复，监测血糖10.8mmol\\L，停用静脉胰岛素，改用皮下注射。 补液5000ml,尿量1100ml

复查尿常规：GLU3+ PRO+ BLD+ WBC+2 KET+ 患者进食，继续监测血糖。

诊断注意事项：1、对昏迷、酸中毒、失水，休克的患者，均应考虑酮症酸中毒的可能性。2、对原因不明的意识障碍、呼气有酮味，血压低而尿量仍多者，以及时做有关化验以争取及早诊断、及时治疗。3、注意与糖尿病其它并发症相鉴别。4、如已有休克者，快速输液不能有效升高血压时，应用血管活性药。5、对心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度。6、见尿补钾。7、休克、严重感染、心力衰竭、肾功能衰竭是导致死亡的主要原因，注意防治。7、定时监测血糖，防止低血糖发生。8、患者出现意识障碍时，应与导致意识障碍的其它疾病相鉴别，如急性脑血管病变等。

糖尿病高渗性昏迷

是糖尿病的严重代谢紊乱所致；多见于老年人；临床特点为

血糖显著升高，无明显酮症与酸中毒；病死率达40%以上。

临床特点：1、多为老年人，可有明确糖尿病病史或无糖尿病病史。2、早期呈糖尿病原有症状逐渐加重，进行性意识障碍，3、病情进展，出现严重的脱水甚至休克和神经系统症状和体征。4、实验室检查：⑴血糖＞33.3 mmol\\L，⑵血钠＞145 mmol\\L，⑶血清渗透压＞350mOsm\\L。5、公式估计：血浆渗透压（mmol\\L）＝2×【Na+

+K+】+【葡萄糖】+【尿素氮】

诊断要点：1、有糖尿病病史或无糖尿病病史。2、临床表现为严重脱水甚至休克，进行性意

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识障碍及神经系统体征等。3、实验室检查：无明显的酮症及酸中毒，血糖显著升高，血浆渗透压升高。 治疗：（补液最重要）补液：1、种类：通常用0.9%生理盐水，尤其合并休克者。2、总量：可按原体重的10%估算。3、速度：先快后慢（补液量要比酮症酸中毒量大，不强调一下补足）；前4-6小时输入补液总量的1/3；就分批与2-3日内补足；不宜太快太多，以免脑出肿、肺水肿的发生。补液时最好用心电监护。

补液量估算公式：缺水量＝0.5×干体重（理想体重）×｛（血〖Na+〗〈实测血钠浓度〉\\140）-1｝

如60kg的患者：0.5×60×（168/140-1）=30×（1.2-1）＝6L 补液总量估算 临床指标 血压、尿量正常 血压↓尿量↓皮肤弹性↓ 血压失水量占体重 2%左右 5% 6% 补液方法 口服或静脉 静脉 快速静脉补液 ↓ 尿量↓ 胰岛素：1、基本同酮症酸中毒，但量较小，第一天用量小于100IU 2、血糖下降到250mg\\dl，血浆渗透压330mOsm\\L应停用观察。

处理诱发病和防治并发症：1、休克：同休克治疗。2、控制感染：根据感染部位及可能的致病菌选择抗菌药。3、纠下心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭为主要死亡原因之一。4、抗凝治疗：渗透压＞380mOsm\\L时可考虑加用小剂量肝素治疗，以防止血栓并发症。

病例2、患者，男，73岁，嗜睡三周，意识不清三天加重伴发热14小时。患者近三周来无明确诱因出现睡眠增多。白天嗜睡，有时不认人，夜间睡眠少，觉胸闷无明显的胸痛及呼吸困难，入院前三天出现昏睡，伴大便失禁，曾就诊于社区医院给予静脉点滴醒脑静等药物回家，14小时前家属发现患者呼之不应伴高热就诊于外院，神经科查体及头颅CT示新鲜脑梗塞，给予甘露醇、速尿脱水治疗。测快速血糖发现高达36.3mmol/L，为进一步诊治转来我院。

患者发病以来进食呛咳，进食水明显减少，睡眠增多，近三天来未进食水，大便失禁，无尿。高血压病史有30年。

查体：T39.2℃，P134次/分，R24次/分,BP90\\60mmHg。呼之不应，压眶反射阳性，重度脱水貌，全身皮肤干燥，弹性差，皮肤有多处褥疮伴渗出，双瞳孔不等大，左3mm，右1.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿啰音，心界身左下扩大，心率134次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。左侧肢体肌力减弱，病理证阳性。 实验室检查：1、WBC14400\\mm3，N93.8%，L6.2%，RBC545万\\mm3，Hb17.6g\\L，PLT13.3万\\mm3，HTC48%。2、肝功：AST104U\\L，ALT66U\\L，T-Bil18μmol\\L，TP39g\\L，ALB19g\\L。3、肾功：BUN35.9mmol\\L,Cr282μmol\\L。4、血生化：Glu36.3 mmol\\L，Na172 mmol\\L，K5.9 mmol\\L，CL130 mmol\\L。5、心肌酶谱：CK637μ\\L,CK－MB86μ\\L， LDH1120μ\\L， HBDH487μ\\L， TNT1.2ng\\dl。6、心电图V1-5呈现VS型伴ST段弓背向上抬高0.4mv,并有动态改变。7、肺片：双肺炎症。

入院诊断：1、2型糖尿病，非酮性糖尿病高渗性昏迷。2急性脑梗死。3、急性心肌梗死。4、肾功能不全原因待查：肾前性？肾实质性？5、褥疮合并感染。6、低蛋白血症。7、肺炎。8、高血压病Ⅲ期

补液：（根据个体化原则，病人有急性心梗，补液量不能过多，病人有严重脱水，矛盾。所以用口服补液与静脉补液相结合，昏迷状态，胃管灌入白开水，白开水低渗有利于纠正高渗状态，胃肠道吸收缓慢，不到于引起血管扩张和心脏负荷加重，失水量约为8000毫升，

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再加上生理需要量为12000毫升）

1、根据病人体内有大量失水 ，经过计算患者体内失水量达7980ml。（失水量＝0.5×干体重×（172\\140-1）

2、采取静脉及胃管内灌入白开水的方法分三天补给（补液量按失水量加尿量的总和），共补液12000ml。

3、第一天补液为4500ml（胃管内灌入白开水2500毫升（方法每小时50或100毫升慢慢灌入，比如2小时200毫升），生理盐水2000毫升），前3小时内2000毫升。 4、第二天补液4200毫升（胃管内灌入白开水2500毫升，生理盐水及5%葡萄糖1700毫升）。

5、第三天补液3300毫升（胃管内灌入白开水2500毫升，生理盐水及5%葡萄糖1700毫升）。

治疗后病人也没有发生心衰等。

胰岛素治疗：

1、开始胰岛素经静脉（0.1U\\kg\\h）给予，血糖降低速度为3-6mmol\\L\\h。

2、第一天共用胰岛素44U，经过20小时后血糖（由原来的36.3）稳定在10mmol\\L左右。 3、开始进食并加用皮下速效胰岛素，最后完全用皮下胰岛素控制血糖。

4、经过补液及降糖，高渗状态纠正。 控制感染：

1、患者入院后持续高热，体温达40℃以上，考虑患者长期卧床，有褥疮感染，同时进食呛咳不排除吸入性肺炎。 2、选用兼顾革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的药物抗感染，先后选用头孢曲松+可林霉素，舒普深+可乐必妥联合用药。

3、患者高热不退，全身中毒症状明显，褥疮面积扩大，可深达骨膜，并有脓性渗出物覆盖，拍胸片炎症范围扩大，血培养结果阴性。

4、最后选用泰能及万古霉素，有药4天后体温开始下降，治疗14天后体温降至正常。 对症处理：

1、纠正肾功能衰竭：患者经过补液扩容后，尿量增多渐至正常，血肌苷及尿素氮恢复到正常。（不能断定是严重脱水导致的急性肾衰还是高血压致的慢性肾衰，但经补液扩容后治疗后看可能为急性肾衰）

2、治疗急性脑梗塞，给予抗凝治疗及促进脑细胞代谢药物等。（病人时间长，也不知道什么时间发生的脑梗，介入和溶栓不太合适，所以考虑抗凝及保守治疗）

3、治疗心肌梗死：患者入院后心电图出现动态变化，TNT阳性，故考虑存在急性心肌梗死，给予抗凝治疗及冠心病二级预防，经治疗后好转。

4、褥疮局部处理：采取清创、换药、红外线理疗等措施，褥疮逐渐愈合。

5、抗凝：选用了低分子肝素。

6、纠正低蛋白血症：患者长期营养不良，严重低蛋白血症。初期静脉补充白蛋白，肾功能恢复后采取静脉补充白蛋白与胃管内补充优质蛋白饮食的方法纠正低蛋白血症。

7、预防及治疗应激性溃疡：治疗初期即给予法莫替丁及尽早口服流食的方法预防应激性溃疡，但患者住院期间仍多次呕吐咖啡样物伴腹泻，多次便培养阴性，最后换有洛赛克及斯密达后得以控制。 治疗转归：

1、患者经过三天抢救后，神志转清，高渗状态纠正，血糖正常，血肌苷及尿素氮恢复到正常，急性脑梗及心梗病情稳定。 2、一周后TNT降至正常。

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3、经过两周治疗后体温下降。

4、3周后体温降至正常，褥疮逐渐愈合，低蛋白血症纠正。 注意事项：

1、该疾病诊断需要与糖尿病其它急性并发症相鉴别 2、患者存在意识障碍时需与脑血管病鉴别诊断。

3、与糖尿病酮症酸中毒治疗相比较，有两个不同点：这些患者的主要问题是脱水，胰岛素缺乏不严重。因此治疗所用的胰岛素量要少。

4、病情危重者应该及时转往上级医院，例如合并严重感染患者、急性脑血管病患者、急性肾衰等补液等治疗无效需要透析治疗者。（往往死于感染、脑血管、肾衰）

糖尿病乳酸性酸中毒（死亡率高）

概述：葡萄糖氧化（如胰岛素缺乏，感染等其它原因）不能进入→三羧酸循环→葡萄糖酵解→乳酸（不能转化为丙酮）→乳酸积聚酸中毒。 临床特点：1、病死率大于50% 2、多见于老年糖尿病病人，肝肾功能差者。3、多在服用双胍类降糖药后，以降糖灵最为多见。4、表现为恶心、呕吐、呼吸深大、烦躁、以至昏迷，但无紫绀，休克征象。5、与酮症酸中毒相比较，酮症很轻甚至没有。6、与高渗性昏迷相比较，脱水较轻。7、血浆碳酸氢盐和PH值明显下降。（酸中毒表现为主）

实验室检查：1、血乳酸明显升高＞5mmol\\L(正常值＜2mmol\\L)。2、HCO3-≤10mmol\\L。3、PH＜7.0。4、阴离子间隙＞18mmol\\L（增大）(阴离子间=Na++K+-（HCO3-+Cl-）)

诊断要点：1、常见于服用大量双胍类药物的糖尿病人，合并慢性心、肝、肾疾病者。2、血乳酸增高，严重酸中毒等实验室检查。3、除外糖尿病其它并发症。4、除外其它原因如休克、感染等所致的乳酸性中毒。

病例1：患者，女，85岁，发热咳嗽一周，恶心、呕吐、纳差一天，昏迷3小时。

既往史：发现糖尿病5年，一直服用降糖灵2片，每日3次。高血压病史30年，近半年自服复方降压片（每次一片，每日3次）

查体：T38.5℃，P118次/分，R26次/分,BP78\\40mmHg。呼之不应，压眶反射存在，深大呼吸，颈软，双肺闻及湿啰音，心率118次/分，律齐，腹软，无压痛，双病理征阴性。 辅助检查：白细胞：12.5×109\\L，N81%，HCT0.42，Hb104g\\L。尿酮体阴性。血糖15.5 mmol\\L，血钠151 mmol\\L，BUN31.6 mmol\\L，Cr402μmol\\L，血气分析：PH6.88，PCO232mmHg, PO276 mmHg,HCO3-4 mmol\\L，Lac6.8 mmol\\L。X线：左肺炎。脑CT未见异常。 诊断：糖尿病2型，乳酸酸中毒。肺炎。高血压病Ⅲ期，极高危。 诊疗经过：

1、0.9%生理盐水1000ml，快速静滴。

2、予多巴胺以2μg\\kg\\min速度滴入逐渐加量。

3、5%碳酸氢钠快速静滴。

4、复查血气分析：PH6.99，再次给予5%碳酸氢钠快速静滴。 5、复查PH7.12，HCO3-10 mmol\\L。

注意事项：

1、预防本症很重要，肝肾功能不全者，禁用双胍类。 2、凡休克、缺氧、肝肾功能不全时如有酸中毒警惕本病。 3、该疾病诊断需要与糖尿病的其它急性并发症相鉴别。 4、患者存在意识障碍时需要与脑血管疾病相鉴别。 5、基层医院不能测血乳酸，可计算阴离子间隙。 6、治疗困难，病死率高，尽快转院。

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低血糖昏迷（比较常见）

临床特点：1、急性自主神经系统活怀有关的症状：出汗、心悸、发抖等。 2、脑部葡萄糖缺乏的症状：（1）中枢神经系统症状：昏迷、抽搐、定向力障碍、智力下降等。（2）心脏症状：心律失常、心肌缺血 （3）其它：低体温 3、实验室检查：低血糖

神经系统疾病

周围性面瘫

概念：面部运动主要靠面部表情肌，通常所说的面瘫指得就是面部表情肌的麻痹或瘫痪。当面神经及其中枢受到病理因素影响时就会造成面部表情肌部分或全部瘫痪，造成面部运动障碍。

面神经的中枢和运动核：中枢：在额叶中央前回下段。运动神经核：桥脑下部，分上下两部分，上方接受同侧和对侧神经纤维支配，下方仅仅接受对侧神经纤维支配。面瘫分中枢性与周围性的。

面神经为混合神经：运动神经纤维→面部表情肌；付交感神经纤维→泪腺、鼻腔粘液腺、颌下腺、舌下腺的分泌；味觉纤维→舌前2/3的味觉；感觉纤维→耳廓和外耳道少部分的皮肤感觉。

诊治原则：定病因、定程度、定部位、定预后。 定病因：

1、炎症：Bell’s面瘫（最常见）、Hunt’s综合证、急慢性化脓性中耳炎 2、外伤：颞骨骨折、医源性损伤（产钳、手术??）

3、肿瘤：听神经瘤、面神经鞘瘤、颈静脉球体瘤、中耳癌、腮腺恶性肿瘤、转移瘤等 4、其它：先天性、代谢、中毒 定程度：

House-Brackmann(1985)方案

损伤程度 正常 轻度功能障碍 中度功能障碍 中重度功能障碍 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 定义 各区功能正常 仔细检查才能发现轻度力弱，轻轻闭眼能完全闭合，微笑时出现轻度不对称 明显的联带运动，但不毁容 毁容，不能皱眉，用力闭眼不能闭合，口角不对称，有严重的并发症出现 刚刚能感觉到闭眼的动作，口角能轻微运动，无并发症 严重功能障碍 完全麻痹 Ⅴ Ⅵ 无运动，肌张力丧失，无并发症 定程度：电生理学检查：1、神经兴奋性试验 2、面神经电图 3、肌电图 定部位：1流泪试验 2镫骨肌反射 3味觉试验 定预后（诸多因素综合判断）：1、面神经电图 2、面神经兴奋试验 3、肌电图 4、

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声导抗 5、颌下腺流量试验 6、患者年龄 7、面瘫恢复时间

病例1：患者，男，54岁，职员。左侧口眼歪斜一周，一周前开长途车回老家，车窗打开半天；第二天发现左侧漏口水，闭眼不能，伴耳后疼痛，发病后逐渐加重来诊，未予治疗。

检查：左侧额纹消失，口角下垂，鼻翼轻度下陷，眉低垂，左眼闭合时眼裂3-4mm,示齿：04，不可抬眉，撅鼻及鼓腮，耳廓及耳道无泡疹，鼓膜完整未有、见穿孔及流脓，未见胆脂瘤皮及肉芽组织，行面神经电图检查神经变性90%，既往无中耳炎等病史，否则高血压、糖尿病、结核、胃溃疡、青光眼等病史。

诊断思路：1、周围性面瘫。2、定病因：Bell麻痹？其它原因？ 3、定程度：HB评分五级 4、定部位：流泪试验示同侧泪液减少，味觉试验示同侧舌前2/3味觉消失，镫骨肌反射消失，说明面神经在颅骨内几乎全部受损。5、定预后：患者病后一周治疗，根据面神经电图示神经纤维变性数达90%，年龄54岁，预后不容乐观。

诊断：周围性面瘫原因待查（左侧）HB：Ⅴ级，Bell麻痹？（如果治疗有改善和痊愈，并进行了相应检查，排除了肿瘤等可以确定诊断）

Bell麻痹的概念：1、单纯疱疹病毒导致面神经炎 2、和温度变化有关，受凉、受风等 3、与抵抗力有关，危险因素：糖尿病、妊娠、月经 4、临床常见病。

临床表现：1、突然发病，面瘫前可有耳后疼痛。2、周围性面瘫 3、伴有味觉减退、眼干、鼻堵塞、和咀嚼困难。

鉴别诊断（排除法）1、首先可以除外中耳炎、耳带状疱疹引起的面瘫 2、尚需与听神经瘤、腮腺肿瘤等其它疾病鉴别 3、Bell麻痹最重要的一点是，一定要除外其它有原因的面瘫后才可以下Bell麻痹的诊断。（提示：神经系统检查、临床检查、影像学、电生理学检查）

急性完全性周围性面瘫的治疗方案：

1、0-14天，ENoG,变性＜90%，大剂量的醋酸泼尼松治疗10天，根据神经纤维变性和发病后就诊时间决定追踪时间。变性＞90%，面神经全程减压。

2、14-20天，ENoG, 变性＞90%，考虑减压手术；变性＜90%，保守治疗。

3、＞21天，EMG，追踪5个月病情无好转或加重，Bell‘s麻痹的诊断应该怀疑，需要查腮腺，并行CT和MRI以除外颅内及腮腺肿瘤。

病例1治疗方案：

1、糖皮质激素：醋酸泼尼松1mg\\kg,3-5天减量。 2、改善微循环的药物：川芎嗪、丹参、银杏叶等。 3、抗病毒药：阿昔洛韦、清热解毒中药。 4、神经营养药物：维生素B12，维生素B1

5、定期复查：面部恢复情况、面神经电图和肌电图。 6、配全理疗、热敷、按摩、针灸、中医中药治疗。

7、如果治疗失效，面神经电图示神经纤维变性＞90%，除外颅内及腮腺肿瘤等，可以考虑面神经减压手术，注意手术时机。

病例2：患者，王某某，男，56岁，主诉：左耳疼痛一周，面瘫4天。现病史：无明显原因右侧面部口眼歪斜，闭眼不能3天，伴有耳剧痛、耳周、耳廓、耳道疱疹溃烂，眩晕、左耳听力下降。否认中耳炎，否认高血压、糖尿病病史等，专科检查：耳甲腔、耳道内可见疱疹溃烂，耳道皮肤肿胀，鼓膜视检不满意。 面神经电图：显示左侧面神经纤维变性87.5%，

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诊断：Hunt综合症（HBV级）

Hunt综合症：由水痘带状疱疹引起的以侵犯面神经为主的疾病，在1907年由Ramsey Hunt首先描述，故称为Hunt综合征，也可伴有单纯疱疹病毒感染，单侧多见。

原因：病毒感染、诱因：受凉、疲劳、抵抗力下降 Hunt综合征的临床表现（除了有周围性麻痹外），1、耳痛 2、疱疹 3、面瘫 4、位听神经及其它颅神经受累。

治疗：急性期采用急性完全性周围性面瘫的治疗方案，如果治疗无效，面神经变性纤维数＞90%，可考虑手术治疗，注意手术减压的时机。

病例2治疗方案：1、首先考虑保守治疗 2、耳局部处理用阿昔洛韦软膏 3、全身治疗同Bell’s麻痹。

病例3：患者，女，52岁，自幼右耳流脓，伴听力下降，每遇感冒时加重，近两年脓液带有血丝。否认眩晕，剧烈头痛、昏迷病史。否认耳后红肿流脓病史。近一周口眼歪斜，右侧面部力弱。专科检查：见耳道少许脓痂，鼓膜松驰部穿孔，可见肉芽及胆脂瘤皮，额纹消失，闭眼眼裂2mm,示齿2⊥5（右侧露出2个牙齿，左侧露出5个牙齿）。颞骨高分辨率薄层CT扫描，示乳突呈硬化型，鼓室、鼓窦、及乳突内充满高密度影，骨质缺损，周边破坏整齐，面神经鼓室段骨管缺失。

诊断及鉴别诊断：慢性化脓性中耳炎（右侧）

胆脂瘤型

周围性面瘫 HB Ⅲ级。

鉴别诊断：1、首先考虑该患者的面瘫是慢性化脓性中耳炎的并发症。

2、由于病程长，鼓膜松驰部穿孔，见到胆脂廇皮，颞骨CT骨质破坏边缘整齐，故不考虑由于中耳癌所致的面瘫。

3、影像学也不支持听神经瘤，面神经鞘瘤，鼓室体廇诊断。 诊断思路：

1、定病因：胆脂瘤型中耳炎破坏了行走于中耳道内的面神经骨管，造成了面神经直接受侵和损伤。

2、定程度：属于部分面神经麻痹而不是全瘫。

3、定部位：根据颞骨CT结果，面神经鼓室段骨管缺失，估计面神经鼓室段受累。

4、定预后：1、由于面瘫时间短，经过手术治疗后，估计面瘫恢复会预后良好。2、该患者手术中发现面神经鼓室段骨管缺失，面神经肿胀，充血、进行面神经减压后和彻底清除病灶后，手术后第五天面瘫完全恢复。3、诊断思路：手术是关键，术后药物治疗为辅助性治疗。 治疗方案：

1、尽早行手术治疗。Ⅰ、面神经探查及减压术。Ⅱ、乳突根治术及鼓室成形术。 2、手术后给予药物治疗。

Ⅰ、抗生素：足量静脉给药。Ⅱ、糖皮质激素。Ⅲ神经营养药。Ⅳ、改善微循环药。 急慢性化脓性中耳炎的并发症—周围性面瘫 急性：面神经骨管裂缺，血供障碍、骨疡或气房蓄脓。慢性：较急性多见。 病例4：

青年男性，七天前发生车祸送往医院，曾昏迷2天，发现口眼歪斜5天，清醒后发现左侧吃饭饮水时漏口水，左侧面部肿胀。专科检查：左侧耳道血痂，耳道后壁皮肤破损，可见创面，鼓膜呈蓝色。面部多处皮肤擦伤，左侧面部额纹消失，闭眼露白，眼裂3-4mm,左侧示齿不能。颞骨高分辨率CT显示：颞骨骨折线通过外耳道后壁、面神经鼓室段及膝状神经节，听骨脱位。颅脑CT显示左侧颅骨骨质并提示硬膜外小血肿。

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患者症状可进行性加重或波动 6、CT或MRI检查发现梗死灶（部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧或新鲜梗死灶） 7、血管超声或血管影像有助于判断颅内外血管狭窄或闭塞。 治疗： 1、一般性治疗：维持生命体征和并发症 2、减轻脑水肿，降低颅内压（大、中梗死）。 3、溶栓治疗 4、抗凝治疗 5、降纤治疗 6、抗血小板治疗 7、扩容治疗

溶栓治疗：

发病4.5个小时内，组织纤溶酶原激活物（rtPA）、0.9mg/kg（最大剂量90mg）.先静脉推注10%，其余剂量60分钟内滴完。 发病4.5-6小时：尿激酶（UK），100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml.持续静滴30分钟。

注意把握适应证：尽早把时间窗内患者转往有经验和有条件的医院治疗。

在发生6小时内的患者有条件的医院可考虑动脉溶栓，以减少出血并发症，基底动脉系统的血栓形成的时间窗，时间可以适当放宽。溶栓后的患者一定要收入ICU中监测。溶栓后24小时一般不用抗凝和抗血小板治疗。

抗凝治疗：目的1、防止血栓延长，防止卒中早期复发，防止阻塞远端的小血管继发血栓形成 2、预防深静脉血栓形成，肺栓塞

急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议，没有证据提示可以改善预后和降低复发率。

药物：肝素、低分子肝素、华法令

若无出血倾向，血压＞180\\100mmHg，严重肝肾疾病等禁忌证时，下列情况可考虑抗凝： 1、心源性栓塞 2、缺血性卒中伴蛋白C、S缺乏或者是活性蛋白C抵抗等易栓症 3、症状性颅内动脉夹层、4、静脉窦血栓形成 5、颅内外动脉狭窄 6、卧床的脑梗死患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

肝素：是高度硫酸化的萄糖胺聚糖，在体内处均能延长凝血时间。能灭活凝血酶，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，同时还有抗血小板作用。出血作用与抗凝血酶有关，可能与抗血小板也有关。口服不吸收，可皮下或静脉注射，直接静注即刻发挥最大抗凝效应，以后作用逐渐下降，3-4小时后血凝功能恢复正常，静滴一次可立即发挥抗凝作用，否则起效时间取决于滴注速度，皮下注射起效一般在20-60分钟内。（普通肝素一般采用输液泵形式控制滴注速度，一是出血危险）

不良反应：1、最常见出血。可能发生在任何部位，如有严重的出血现象（如颅内出血）可静注硫酸鱼精蛋白中和，（1μg鱼精蛋白可中和100单位肝素），如果肝素注射后已超过30分钟，鱼精蛋白用量需减半。2、寒战、发热、荨麻疹等过敏反应。3、（静脉或皮下）注射局部刺激、红斑、轻微疼痛、血肿等，肌肉注射以上症状严重，因此不宜肌肉注射。4、血小板减少，血小板减少性紫癜。

注意事项：1、有过敏性疾病或哮喘患者 2、要时行易出血的损伤（如手术）等 3、月经量过多者 4、有出血倾向者，如肝肾功能不全，严重高血压、脑出血、溃疡病、孕妇及产后等。 5、60岁以上的老年人

※若血浆抗凝血酶Ⅲ降低，则肝互抗凝血疗效差，需输血浆或抗产血酶Ⅲ。

※应用普通肝素，静脉给药最好用微量输液泵泵入，按每公斤100单位泵入，监测ATPP调整泵入速度，※ATPP保持在治疗前的1.5-2.5倍。

低分子肝素：药理作用同普通肝素，且对血小板的影响较小，故合用后较少发生出血并发症。一般皮下注射每12小时一次。（临床上应用较多） 华法林（略）

降纤治疗：适合于合并高纤维蛋白原血症患者，巴曲酶、降纤酶（非基本药物）。用法

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首次剂量100BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用三次。注意事项：每次用药之前注意检测纤维蛋白原水平，降至1.3g\\L以下时可能增加出血倾向。

抗血小板治疗：未行溶栓的急性脑梗死如无禁忌证，在48小时内尽早服用阿斯匹林，急性期推荐剂量为每日一次150-300mg，二到四周后改为预防剂量50-150mg\\d. 一般在溶栓后24小时内不应用阿斯匹林，以免增加出血危险。

他汀类降血脂药：稳定斑块的作用。

1、降低胆固醇和低密度脂蛋白 2、非降脂作用

扩容治疗：对于脑血流量低灌所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐

（非基本药物），但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。

血压管理：脑梗死发病早期血压均有不同程度的升高。

如血压在180-220\\110-220mmHg之间，可不必急于降压治疗，但应严密观察血压变化：如果＞220\\120mmHg，则应给予缓慢降压治疗，首选静脉用药，最好用微量输液泵，严密观察血压变化，防止血压降得过低，（硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等）

溶栓治疗前血压控制在185\\110mmHg,溶栓后血压控制在180\\105mmHg以下。

脑梗死恢复期按高血压的常规治疗要求，口服病前所用的降压药或重新调整降压药，使血压缓慢平稳下降，控制在正常范围内或可耐受水平。

外科或血管内介入治疗（略）

早期恢复治疗：入院是治疗的开始，也是康复的开始。意识障碍者，瘫痪肢体所有关

节全范围内被动运动。（固定于功能位，并一定被动运动）。无意识障碍者，主动活动瘫痪肢体，早期下床活动。

急性脑梗死的二级预防：

一、1、积极处理血管病的危险因素，应用抗血小板药物，他汀类药物等。2、高血压，既要有效和持久降低血压又不影响重要器官的血流量。（ACEI、ARB、CCB）3、高血脂：他汀类降血脂药不仅能降低胆固醇，还能稳定斑块，从而减少卒中复发。对于动脉硬化缺血性卒中或TIA，建议给予他汀类强化降脂，以减少心脑血管事件的风险。4、高同型半胱氨酸血症，叶酸、维生素B6和B12。

二、抗血小板治疗：1、对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗。大多数情况建议长期给予抗血小板药物预防缺血性卒中\\TIA。2、抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg\\d）,阿斯匹林（50-325mg\\d）,缓释双嘧达莫（200mg）与阿斯匹林（25mg）的复方制剂（每日2次）都可以作为首选的抗血小板药物。3、有证据表明氯吡格雷优于阿斯匹林，尤其对于高危患者获益更显著。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病及周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg\\d）4、不推荐常规应用双重抗血板药物。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿斯匹林。

脑出血

是指原发性的非外伤性的脑实质内出血。最常见的原因是高血压性脑出血。其

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它原因为动静脉畸形（多见于年青人）、淀粉样变性（多见于老年人、病因诊断依靠病理检查）、抗凝溶栓所致、出血性疾病、瘤卒中等。高血压性脑出血的好发部位为壳核（外囊）、丘脑（内囊）、脑桥、小脑等。

诊断要点：1、中老年患者，特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病。2、迅速出现头痛、呕吐和意识障碍（高颅压表现）。关伴有局灶性神经功能缺损的症状和体征。3、头颅CT见高密度病灶。

治疗：原则：安静卧床，脱水降颅压，调整血压，防止继续出血、加强护理、防止并发症，降低死亡率、致残率和减少复发。

1、一般支持治疗 2、调整血压 3、降低颅内压，减轻脑水肿 4、止血药物 5、防止并发症：感染、应激性溃疡、抗利尿激素分泌综合征、脑性耗盐综合征、癫痫发作、下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。6、康复治疗

一般支持治疗：安静卧床，避免情绪激动，保持呼吸道的通畅，维持生命体征稳定和水电解质平衡，过度烦躁者酌情用镇静剂。监测血糖，建议血糖控制在正常范围。 血压调控：（重要）1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压增高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 2、（新脑血管疾病指南提出）收缩压＞200mmHg，或平均动脉血压＞150mmHg，持续静脉应用降压药，每间隔五分钟测量一次血压.

收缩压＞180mmHg，平均动脉血压＞130mmHg，可能有颅内压增高，可考虑监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药，同时保持脑灌注压≥60mmHg。

收缩压＞180mmHg，平均动脉血压＞130mmHg，没有颅内压增高证据，可考虑间断或持续静脉应用降压药轻度降低血压（目标血压为160\\90mmHg,或平均动脉血压110mmHg），每15分钟检查一次患者。

收缩压150-220mmHg,急性将收缩压降至140mmHg,可能是安全的，不至于降至血压过低导致缺血性脑卒中发生。 3、血压过低者要明确低血压原因，补充血容量为首选途径，若补液后仍然没有矫正低血压，则应予升压药物治疗，以保持脑灌注压。 4、脑出血恢复期应积极治疗高血压病。

5、选择用药应该根据患者实际情况和禁忌证，如拉贝洛尔不适用于哮喘患者，一般可选用钙离子拮抗剂和ACEI。 控制脑水肿，降低颅内压

1、脑出血后脑水肿，颅内压增高是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，脑出血3-5天，脑水肿达到高峰。

2、头和上身提高20-30度；避免压迫颈静脉。

3、首先以高渗性脱水药为主，如甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾和心肾功能。

20%的甘露醇125-250ml,于30-60分钟内快速静脉滴注，第4-6小时根据需要可以重复给药一次，时间不宜过长，一般5-7天。

4、可酌情选用速尿，白蛋白。

5、建议尽量不用糖皮质激素（付作用大，降颅压效果不如高渗脱水药） 止血药物：（如氨甲苯酸）对高血压动脉硬化性出血的作用不大，一般不用。

防治并发症：

1、感染：可根据经验或痰培养、尿培养或药物敏感实验结果用抗生素。

2、应激性溃疡：对重症或高龄患者，应预防应用抑酸药，如雷尼替丁、西米替丁。一日

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1-2次，出血应按上消化道出血常规处理 。

3、抗利尿激素分泌综合征：应限制水摄入量在800-1000ml,补钠一日9-12g,低钠血症应缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。

4、脑性耗盐综合征：系因心钠素分泌过高所致低钠血症，治疗应输液补钠。

5、癫痫发作：有癫痫发作者或脑电图有癫痫波者应给予抗癫痫药物治疗，地西泮10mg静脉缓慢推注或苯妥因钠15-20mg\\kg缓慢静注来控制发作或卡马西平等一线抗癫痫药物处理，不建议预防性抗癫痫治疗。

6、中枢性高热：大多采用物理降温。

7、下肢深静脉血栓形成和肺栓塞：应给予抗凝治疗。

偏头痛

一、概述

1、概念：是一种原因不清，反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光、火、声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、躯体感觉、运动等前兆，发作一次持续时间为4-72小时。

2、分类：普通型、典型偏头痛，特殊类型（基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、偏头痛等位症） 机制： （1）、神经学说：枕叶扩散性皮质抑制引起脑功能紊乱，以此解释视觉先兆和头痛；神经源性炎症反应学说认为，不明原因的物质刺激三叉神经，使三叉神经的末梢释放化学物质，如P物质导致局部炎症反应和局部扩张及血浆蛋白渗出，激发头痛。

（2）、血管学说：神经-血管功能障碍所致。 （3）、其它：颞动脉扩张，先兆，血管收缩、微栓子学说等。 3、病因：

（1）遗传因素：无先兆的偏头痛患者，其一级亲属患偏头痛的危险性增加2倍，有先兆的偏头痛患者的危险性增加4倍；单卵双生的患者明显高于双卵双生的患者。

（2）环境因素：20-30岁易发病，老年期则降低；促发因素：女性、社会心理压力、生物化学改变、某些食物（奶酪、熏鱼、巧克力等）和酒。 临床表现： 典型偏头痛：

1、前驱症状：偏头痛患者发作前数小时到前2天，部分病人可以出现一些躯体性或精神性症状，如情绪不稳定，对声、光、气味的耐受力降低(敏感)，以及一些消化道症状。 2、先兆症状：视觉先兆，还有部分有运动先兆和感觉先兆。

3、头痛和伴随症状：先有轻度头痛，很快发展为中度或重度头痛，持续时间4-72小时，头痛多由眼眶后或额颞部，逐渐扩展至半侧或整个头部。(据统计)一侧占三分之一，双侧占三分之二？，伴随厌食，恶心，呕吐，精神萎靡，畏光、怕声。病人情愿在黑暗的房间里休息，活动可使头痛加重，呕吐常预示发作终止，如能入睡，睡眠后可缓解，超过72小时，为偏头痛持续状态。

4、后遗症状：发作终止后，患者感到疲乏无力，食欲缺乏，经1-2天后可缓解。

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普通类型偏头痛：(MO)或称单纯性偏头痛

1、为最常见的类型 2、MO发作呈单相 3、头痛与呕吐为唯一的特征 4、持续4-72小时 5、头痛的典型特征为局限于一侧的搏动性头痛，呈中至重度，可因体力活动而加重，伴有恶心、呕吐、畏光和畏声。 特殊类型的偏头痛：

眼肌瘫痪性偏头痛：间隙性头痛伴有眼肌瘫痪。通常是半侧搏动性眶区痛，头痛逐渐增强，当头痛达到高峰时，痛侧眼肌瘫痪。瘫痪持续到头痛缓解后数天至数周后恢复正常，多次发作后，瘫痪眼肌可以不完全恢复。 家族性瘫痪性偏头痛：

属常染色体显性遗传，特征是头痛发作先兆期出现不同程度的瘫痪，并且亲属中至少有一人具有同样类似的发作，先兆一般至少伴有偏身麻木，失语和视觉障碍等症状中的一个。偏瘫一般持续数小时至数天完全恢复正常。 基底动脉性偏头痛：

以脑干和双侧枕叶功能紊乱为先兆的偏头痛发作，双眼视物模糊或全盲是最常见的先兆症状，约50%的患者可双侧共济失调，其它症状有眩晕、构音障碍，耳鸣、听力下降、复视，双侧感觉异常，双侧偏瘫等，先兆期平均20-30分钟，继之出现剧烈的搏动性枕部痛。常伴有恶心、呕吐，头痛数小时至一天，睡眠后可缓解。 偏头痛等位症：

腹型偏头痛：反复发生腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状。良性发作性眩晕：反复发作的短暂眩晕。

仅有先兆没有头痛的偏头痛：常见于老年人，年轻时表现为MA发作，进入中年后，头痛减少，有时仅有先兆不伴有头痛。

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