安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表

安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表 姓 名 性 别 年 龄 医疗保险证号 单位代码 工作单位 异地居住地址 合肥居住地址 单位意见： （盖章） 年 月 日 选择异地定点医疗机构名称 身份证号 安 置 地 联系人 联系电话 联系人 联系电话 贴 照 片 （一寸近照 ） 安置（居住）地居委会或派出所意见： （盖章） 年 月 日 医院医保办 联系电话 医院 医院医保管理部门意见 级别 选择异地慢性特殊疾病门诊治疗 定点医疗机构名称 签字（章） 签字（章） 签字（章） 安置（居住地）医疗保险管理部门意见： （盖章） 安徽省医疗保险基金管理中心意见： （盖章） 年 月 日 年 月 日 注：已持有《合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》的，需从选定异地定点医疗

机构中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。

异地安置申请

本人 系中国科学技术大学退休人员，在肥居所： 。 现常住在： 常住外地原因：

特提出申请异安置申请，请予批准。

本人通讯地址：

邮政编码： 联系电话（手机）： 联系人姓名： 联系电话（手机）：

申请人（签名）： 2011年 月 日

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