肉毒素注射知情同意书

肉毒素注局部注射知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 职业： 电话： 诊断： 住址：

拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗 注射部位： 估计用量： U（单位） 治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能

治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。 根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。现依法告知如下：

治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。 本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。还可能发生以下的副作用：

1 A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用； 2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失； 3 注射部位出血、感染；

4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应； 5 注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）； 6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应； 6 其他少见及难以预测的副作用。 出现副作用的治疗对策

A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。 三、注意事项

1 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。

2 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。 3 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查 四、院方承诺

1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病理资料。 2 院方承诺所用的药物及器械均经过国家和浙江省医药管理局或浙江省卫生厅等有关部门的批准，不使用未经政府批准的材料。 五、就医者或其监护人承诺

1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。 3 就医者对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。 就医者声明：

本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其中的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，同意施行A型肉毒毒素治疗。 就医者（或监护人）签名： 医师签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

注射治疗知情同意书

求术者：您好!如要求或决定注射治疗，请仔细阅读以下内容。 科室编号： 患者姓名 性别 年龄

身份证号 术治疗前诊断 治疗名称、方案

需要以 （生物替代品或药品）进行 治疗。 治疗潜在风险和对策

医生告知我医疗美容治疗带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同顾客的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 禁忌症：

严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全者，严重高血压、心脏病、糖尿病及药物过敏者，注射部位感染，经期、妊娠期及哺乳期。治疗前应如实告知医师若隐瞒病史由此出现的不良后果由受治者自行承担。 治疗风险：

1. 任何治疗都有可能出现麻醉意外，药物过敏，注射部位血肿、感染，休克，双侧不对称或其他意想

不到的情况，为降低累死风险的出现，接受注射者注射前后2周内不能使用阿司匹林、维生素E、β受体阻滞药或庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类药物。

2. 我理解多数美容注射治疗效果均为非长效型，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。注射治疗后局部 皱纹会明显减少/减轻，但并不会使局部皱纹全部消失更不会永久保持疗效。

3. 我理解使用注射代用品有许多尚难预料的风险，若发现异常反应及时就医处理。本人认可医生的处 理方案必要时同意采用药物降解，处理类似情况的所有费用自理。

4. 我理解治疗前我已经做好充分的心理准备并明白药品一经打开即无法回收、退换。 5. 我理解治疗如果不遵医嘱（含口头遗嘱），可能影响治疗效果。

6. 美容治疗前后须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用，但不作为商业用 途。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的治疗方案，可能出现以下特殊并发症及相应处置：

1.局部麻木，疼痛，肿胀，红斑，青紫。 2.注射部位紧绷感，临近部位皱纹加深，上睑下垂，眉形改变，眼睛闭合不全，复视，轻微恶心，肌无力。 3.局部凸起或凹陷，局部纤维化，肌萎缩。 4.面部表情僵硬，肌肉活动不对称。 5.过敏反应。 6.抗体形成，药物作用减轻或无效。7.作用维持 — 个月。8. A型肉毒毒素注射后远距离作用可引起非治疗肌肉进行性变样性改变，异常，肌无力，流感样综合症，以上问题大多罕见，且多发生于注射后3—5天内，一般2—4周内自行消退，不用特殊处理，亦不留后遗症。 其他： 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我在此授权 医师及其指定助手为我实施上述治疗并同意在治疗中医生可以根 据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我承认该授权意见具有法律约束力。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗后的药品包装进行处置，包括医疗废物处理等。 患者认可签名： 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

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