医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

药剂科

一、质量管理相关目标及评价指标

（一）质量管理相关目标

1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

（二）相关评价指标

1.处方合格率≥95％。

2.药品帐物相符率100%。

3.处方调配差错率＜1/10000。

4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。

5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。

6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。

7.患者对服务满意度≥90％。（三）质量考核标准

项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；

《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。2分。

组织

与

制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。2分。建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。5分；缺3人以上的体

1分。

100张按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。

5%扣5分(不足5%按5%计算)。执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%。

每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预

进意见。3分，无更改意见扣2分。

严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位

调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分2分。

量包装误差率不超过±5%。检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣2分；严重差

统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超

1/10000扣5分；中药调剂误差超过±5%扣1分。

门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降5%

非药学专业技术人员从事药学技术工作。0.5分。

统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；1张处方未复核扣0.5严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人

20分。

建立全肠道外营养（TPN）2分。处方与调剂

患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%1%扣5分。

制定“基本用药目录”及“药品处方集”。，看是否按要求制订；未制订各扣1

药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理2

规范》。药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。

药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使每发现销售一种不合格药品扣30

用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批；签订药品购销合同；5分；未签订《合同》扣3分；

采购

与

保管药品由药剂部门统一采购，抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种药品采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过25分。种；库存药品合格率100%；看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品（特殊情医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交1分。

院感科。抽查5家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能

药品账物相符率100%，企业相关资质证照齐全，药品价5%扣2分。

格是否按规定加成。抽查仓库5种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣2分。

查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣5分，未交复件到院感科

3分。

抽查5种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加

2分。

抽查3个企业资质（必含1个消毒剂企业），看资质是否符合要求；每发现一

10分。

按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%5分。

20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理

特殊

药品

管理醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否规范。1处不符合要求扣1分。

放射性药品是否有登记制度2分。

开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未达

专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床名扣5分；

药师培训工作计划。查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培

1分。

开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣2分。

、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣5分。

临床

药学

工作成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展ADR测报告制度并按要求报告ADR例数。10分；无ADR记录扣5分。设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询写发布《药讯》四期。2分。

有无咨询记录；无咨询记录扣1分。

查《药讯》，看是否每年4期；少一期《药讯》扣2分。

开展治疗药物浓度监测（TDM）。

1.取药窗口等候时间≤10分钟

相关指标2.药品收入占医疗总收入比例≤45％。TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展TDM工作5分。2分；1%扣5分（不足1%按1%计算）

3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％1%扣5分

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗10分；

医疗服务服务安全意识。

安全和指2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。20分；

令性任务3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组20分；

织的社会公益性活动。

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成

了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力

在很大程度上决定着科室的质量水平。作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形

成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科

科室质量主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。50%。管理小组2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量35%职责管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查

等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及

时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关

资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委

员会和质控科汇报质量管理工作。

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况50%。

进行检查和指导；15%

2.科室医院针对问题提出控制措施并指导实施；感染管理3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感小组职责染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗

废物管理

二、患者安全目标管理

多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科10分，由此导致的差错扣每次扣30分；必须严格执行查对制度，10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别10分，由此导致的差错扣每次扣30建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10ICU、急诊抢救室、手术室、30分；

/室）

职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣1030分；10分；

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌20分，由此导致的差错扣每次扣30分；

20分；由此导致的差错扣每次扣30病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并5分，临床使用11分；

临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不5分。

合理使用抗菌药物20分；

在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使10分，由此导致的差错扣每次30分；

只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时1030分；

接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获10分；由此导致的差错扣每次扣30分；

择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部10分；由此导致的差错扣30分；

建立手术部位识别标志制度

多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

手部卫生。5分；

操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确10分；由此导致感染每次扣30分；器材。使用合格的无菌医疗器械

环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求

手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

制定出适合本单位的“危急值”报告制度5分；

“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。5分；

10分；由此导致感染每次扣30分；10分；10分；10分；5分。

“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、5分；

对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控5分；

对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、10分；建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

认真实施有效的跌倒防范制度与措施5分；10分；

护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与5分；

1：0.4）

建立压疮风险评估与报告制度和程序

认真实施有效的压疮防范制度与措施

有压疮诊疗与护理规范实施措施

建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；

鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告

进行“医院安全文化”建设活动5分；

将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章10分；

5分；10分；5分；

5分；主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操分；

教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质5分；

公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径5分；

三、医院药事管理委员会职责

1.认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；

2.确定本院用药目录和处方集；

3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；

4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；

5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；

注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。

四、临床合理用药

《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》20分；

、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神10分。

2次医

5分；

5分；

10分；

5分；未进行及时整改扣10分；抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病95%（着重对抗10份），低于1%扣5分；

无分析评估报告扣5分；

；药品收入比例不超过本院总收入的45%；药占比每超1%扣5分；

抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌10分；

25%；抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情

10分；

看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣2060%；

5分；；5分；

4名以上专职临床药师（乙5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣53名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按10分，

ADR例数。

，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》未设立药学咨询窗口扣5分；有无咨询记录扣5分；

每少一期扣10分；

TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物未按规定要求进行监测扣10分；未开展每项扣10分。注：药剂科对临床用药未进行监督指导及整改，每项扣分。

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