脊髓损伤的康复评定

脊髓损伤康复评定(Rehabilitation Assessment of Spine Cord Injury)四川大学华西医院康复医学科

脊髓损伤与“死亡”

脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及 的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是 “死亡”的同义词，在第一次世界大战中， 80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应 用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效 的控制，使脊髓损伤患者的存活率明显提 高，平均存活时间延长。

脊 柱 的 结 构

脊髓的长度相当于椎管的2/3,颈 髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、 中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下 胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相 当于第10-12胸椎，骶髓相当于第 12胸椎和第1腰椎。

共31对脊神经，颈段8对、 胸段12对、腰段5对、骶段5 对、尾段1对。

概述

脊髓损伤是由于各种伤病导致脊髓结构和功能损害，从 而引起损伤水平以下运动、感觉和植物神经功能障碍的 临床综合征。 脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高 的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。 脊髓损伤多发于20—40岁中青年人群。 脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少 4—5年，康复医疗需求迫切。

病因病理

脊髓体积较小，主要有神经细胞组成， 神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后 尚不能再生。

原因：外伤性和非外伤性。 脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤， 出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出 现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰， 致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。

脊髓损伤程度评定

完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动 功能仍完全消失。

不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功 能. (肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉， 或肛门外括约肌有自主收缩)

不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征

①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现 为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障 碍重，鞍区感觉有残留等。 ②前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损 伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存 在。 ③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为 受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉 障碍。 ④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害， 临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠 道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反 射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。 ⑤马尾综合征

:椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的 运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢 功能包括反射活动的丧失。

ASIA残损指数

A:完全损伤：骶段S4、5无任何运动、感觉功能 保留。 B:不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段 S4、5无运动功能而有感觉的残留。 C:不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功 能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 D:不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功 能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 级。 E:正常：运动、感觉功能正常。

脊髓休克评定

脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内 损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。 休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面 以下出现肌张力升高或病理征出现。

SCI平面评定

神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的 最低脊髓节段。(总损伤平面) 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力>3级且该节段以上节段肌 力≧4级的神经节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不 同。

SCI平面评定

神经平面的综合判断以运动平面为主要 依据。 T2—L1损伤无法评定运动平面，所以主 要依赖感觉平面来确定。

C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主 要参考依据。 感觉关键点+关键肌

感觉检查

感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28 个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺 觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0= 缺失；②1=障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过 敏);③2=正常；④NT=无法检查。

针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应 评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下(见图)。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门 指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即 在病人的图上记录有或无)。该检查用于判定损伤是 完全性还是不完全性。

运动检查 运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对

肌节 中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外， 还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或 缺失(即在图上填有或无),这一检查只用于判断是否为完全性损 伤。 C5-屈肘肌(肱二头肌，肱肌) C6-伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7-伸肘肌(肱三头肌) C8-中指屈指肌(固有指屈肌) T1-小指外展肌(小指外展肌)

L2-屈髋肌(髂腰肌)L3-伸膝肌(股

四头肌) L4-踝背伸肌(胫前肌) L5-长伸趾肌(拇长伸肌) S1-踝跖屈肌 (腓肠肌、比目鱼肌)

运 动 功 能 评 分

脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水 平C5 C6 C7 C8-T4

基本康复目标桌上动作自立、其他依靠帮助 ADL部分自立、需中等量帮助 ADL基本自立、能乘轮椅活动 ADL自立，轮椅活动支具站立

需用支具轮椅种类电动轮椅、平地可用手动轮椅 手动电动轮椅、可用多种自助 具 手动轮椅、残疾人专用汽车 同上，骨盆长支具，双拐

T5-8T9-12 L1 L2 L3 L4

同上，可应用支具治疗性行走同上，长下肢支具治疗性行走 同上，家庭内支具功能性行走 同上，社区内支具功能性行走 同上，肘拐社区内支具功能行走 同上，可驾驶汽车可不需轮椅

同上轮椅，长下肢支具，双拐 同上 同上 短下肢支具，肘拐 同上

L5-S1

无拐足托功能步行及驾驶汽车

足托或短下肢支具

其他评定 ROM Ashworth Barthel FIM 心理功能测定 生活质量评定

针对病因治疗

1.外伤性脊髓损伤的急救处理 A B C S 2.院后急救：避免掩盖 3.外科手术 4.外伤性脊髓损伤药物治疗：MP应于伤 后8h内开始，第1h15min内一次性静脉输 入30mg/KG,间隔45min后按5.4mg/(Kg.h) 维持23h。其他可能的药物：GM—1等。 5.非外伤性：去除病因。

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