血管性认知障碍诊治进展

血管性认知障碍诊治进展

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是认知障碍和痴呆领域以及脑血管病领域研究方面的交叉点，目前已经成为影响中老年人健康及生活质量的重要疾病。的认识，经历了从脑动脉硬化和慢性局部缺血发展阶段、多发性脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）到VCI的漫长过程。在众多认知障碍和痴呆的致病原因中，VCI被公认为一种高度流行和可防可治的类型，故近年来逐渐成为研究的热点。本文就VCI最新的概念、分类、流行病学、危险因素、诊断、检测工具及治疗的进展作一综述。 1 VCI概念

血管性痴呆(vascular dementia, VD)是指由各类脑血管疾病引起的痴呆，即一种获得性高级认知功能障碍综合征，是一种慢性进行性疾病。其临床表现除局灶性神经系统症状和体征外，尚有一系列的神经心理症状和精神行为异常，已成为仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)导致痴呆的第二大原因[1]。由于历史的原因，VD被不恰当的用来描述有卒中和卒中危险因素的类似AD的病例，强调把记忆障碍作为基本特征，而脑血管病可影响到认知功能的其他方面,如执行功能、语言中枢，且脑血管病患者的人格改变、行为和情绪紊乱也可能比记忆损害更为突出，虽然记忆损害对于识别AD患者很有效，但经常会遗漏伴有血管病变以执行功能障碍为特征的患者，因此脑血管病所致的认知功能障碍还未发展到完全痴呆时不能按现行的VD的诊断标准界定。目前越来越多的研究发现，除明显的脑血管病(如脑梗死和脑出血等)外，不明显的脑血管病(如皮质下白质缺血、小血管疾病和腔隙性脑梗死)也能引起痴呆或认知功能障碍[2-4]；另外，脑血管病危险因素如高血压、高血脂和糖尿病等也可引起认知功能障碍，进而发生痴呆，且待患者达到VD的诊断标准时常已错过重要的早期干预治疗阶段。故VD这一概念已逐渐不能满足临床需要。近年来在深入研究该病防治的基础上, Erkinjuntti[4]又提出了VCI这一崭新的更广泛的概念——即由脑血管病相关的危险因素(高血压、糖尿病、高血脂等)明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显脑血管病(如腔隙状态、白质疏松和慢性脑的低灌注)引起的从各种程度认知功能障碍到痴呆的一大类临床综合征。

VCI较VD扩大了病因学范畴：血管性因素不仅包括脑卒中，也包括脑白质疏松、慢性脑缺血等不明显的脑血管病，以及高血压、糖尿病、高脂血症等导致脑血管病发生的危险因素，还包括所有脑血管源性认知功能损害而不必有痴呆及显著的记忆缺失。与VD相比，VCI其内涵有了新的扩展：（1）不强调记忆损害，只要有某些认知领域的功能下降，即使没有记忆力减退，仍然可定性为认知障碍；（2）不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆标准，但已有极轻度、轻度、中度损害的认知障碍，有些认知障碍可以是隐匿性的；（3）“血管性”不特指脑出血或梗死，还包括各种可能影响脑功能的心脑血管病变［5］；（4）VCI包括混合性痴呆。目前发现，VD和AD的联系越来越密切，多数人兼有AD和VD的改变，即混合性痴呆。

VD是迄今为止惟一可防治的痴呆，如果早期治疗具有可逆性，诊断VCI意味着确定伴有血管因素的认知功能障碍的早期阶段，在日常生活受到影响前进行干预，避免发展到不可逆的VD晚期阶段[4, 6]。VCI对认知功能的影响不容忽视，它被公认是一种高度流行和可以预防的综合征[7]。近年来,脑卒中发病呈逐渐上升趋势，其中有一半患者存在某种程度的认知障碍，有1/3患者发展为明显的痴呆，这不仅严重影响患者生存质量，也给家庭及社会增添了沉重负担。因此在患者发展成VD前发现伴有血管因素认知功能损害而进行早期治疗具有重要意义。VCI概念的提出,强调了对认知功能障碍的关注,有利于早期进行一级预防和二级预防。 2 VCI的分类

2.1 按脑血管是否受损分类 Rockwood等[8]将VC1分为三型：非痴呆血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairmentno dementia, VCIND)、VD和伴有血管因素的AD(混合性痴呆)。将轻度VCI作为VD的前期阶段。随时间推移和病情发展，多数VCIND将发展为VD。

2.2 按病情严重程度分类 根据病情程度可分为轻、中、重度VCI。轻度VCI：常见于皮质下白质损害或有血管性危险因素的人群中，表现为注意力和执行功能障碍，而记忆力相对保留，可出现抑郁、情绪不稳及情感淡漠等；中度VCI：表现为语言、记忆力、视空间、人格、计算力、判断、概括功能至少一项以上受损,尚未达到痴呆的标准,可有或无局灶性神经系统症状和体征;重度VCI:患者脑内

常存在明显病灶,且伴有局灶性神经系统症状和体征,多表现为痴呆[10]。 2.3 按有无遗传因素分类 根据有无遗传因素分为散发性VCI和遗传性VCI。散发性VCI包括非遗传性的、由血管因素或血管病包括白质损害、腔隙性梗死、大面积梗死或出血等引起的各类程度不同的认知功能障碍或痴呆，遗传性VCI包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传脑动脉病和脑淀粉样血管病。 3 VCI的流行病学研究与转归

不同研究给出的MCI发病率以及转化率差异很大,表明方法学变量诸如研究设计、样本特征、评定和诊断方法都对研究结论有显著影响。

一项来自美国的研究显示[10]，VD每年的发病率约3. 8‰，女性VD发病率在65~69岁人群是0. 3‰~1. 36‰，85岁以上人群升高到9. 3‰；在相同的年龄组男性VD发病率由1. 3‰~2. 2‰升高到9. 3‰~15. 9‰,男性比女性更常见。在65岁以上人群中，所有痴呆的患病率为8%，其中VD占13%~19%，混合性痴呆占11%~43%，AD占42%~61%，在所有的痴呆中VD所占的比例随年龄的增长而下降，但由于痴呆的患病率随年龄的增长而大幅度增加，所以VD的患病率也呈相对增高趋势。

加拿大健康和老年研究中心对10 263例随机选择的社区居民和住院患者的调查发现［11］，VCI在65岁以上老年人中的患病率约5%，并随年龄的增长患病率增高，其中65~84岁老年人中VICND所占比例最高，而85岁以上者混合性痴呆和VD的患病率逐渐升高。5年随访发现，46%的VCIND患者进展为痴呆，52%死亡，但是随诊还发现，某些VCIND患者的症状可自行改善，提示VCIND并不一定进展为VD。

新加坡地区的一项对普通人群的流行病学调查报道痴呆的总发病率为2%~4%，其中VD占40%~50%［12］。对252例短暂性脑缺血发作和无残疾的缺血性卒中患者进行为期1年的追踪研究发现，最初无认知损害的患者占56%，40%为VCIND，4%为痴呆。1年后，31%的VCIND认知损害症状恢复，10%的无认知损害患者发展为VCIND，11%的VCIND发展为痴呆［13］。

从这些研究中可以看出，脑血管病与认知损害的发生有密切关系，脑血管病早期痴呆的发生率比VCIND低，但部分VCIND可转变为VD。

4 VCI危险因素

通常认为导致卒中的血管性危险因素即是VCI的危险因素。VCI的危险因素包括可干预的血管性危险因素和心理因素和不可干预的危险因素。 4.1 可干预的血管性危险因素

4.1.1 高血压 一项群体性前瞻性研究发现，高收缩压是血管性痴呆的独立危险因素[14]。2002年欧洲一项收缩期高血压与痴呆关系的研究结果表明：收缩压降低7 mmHg且舒张压降低3.2 mmHg超过3.9年，能使痴呆的发生率减少一半[15]。长期高血压可导致动脉硬化和小血管扩张异常，影响脑组织血液灌注，也可导致血管自主调节功能丧失而引起白质病变。总之，高血压通过影响脑代谢和破坏脑结构而损害认知功能。

4.1.2 糖尿病 糖尿病增加患痴呆的危险性，特别是老年人的血管性痴呆，当糖尿病合并严重的收缩压(>180 mmHg)或心脏病时血管性痴呆的危险性更高。糖尿病是心、脑血管病独立的危险因素，也是VCI明确的危险因素，与糖尿病的大血管、微血管的并发症有关。糖尿病与代谢和血流动力学障碍有关，引起大小动脉病变，导致脑血流量下降和血管反应下降，这些病理改变可能引起缺血和缺氧。Hassing等[16]通过702例80岁以上老年患者的研究发现，2型糖尿病患者患血管性痴呆的可能性是非糖尿病患者的3倍。不同类型糖尿病的认知损害可能有所不同，1型糖尿病患者易有精神运动反应速度减慢和心理适应能力降低；而2型糖尿病患者则有学习、记忆、心理适应性和精神运动反应速度的损害[17,18]。 4.1.3 高脂血症 高脂血症引起认知损害的生理学机制主要是其对脑血管的损害及脂质过氧化导致了脑组织损伤。研究表明，Apo Eε4可能与VCI有关，VCI患者的Apo Eε4增多情况与AD患者相似。Apo Eε4可升高血浆中胆固醇水平，从而加速动脉硬化，使VCI的危险性增高。低密度脂蛋白(LDL)增高和高密度脂蛋白(HDL)降低与VCI的发生有关[19]。

4.1.4 心脏病与房颤 心肌梗死、充血性心脏病、房颤均是血管性痴呆的高危因素，心律失常特别是房颤患者发生卒中和卒中后痴呆的危险性远高于正常人。房颤引起的心输出量减少导致的脑组织低灌注可能是脑损伤和认知功能障碍的机制之一。

4.1.5 颈动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化性狭窄导致慢性脑血流低灌注状态,

从而脑内海马、额叶乙酰胆碱含量减少、白质弥散性脱髓鞘,而且脑白质病变已经被认为是认知功能障碍的机制之一[20]。

4.1.6 高同型半胱氨酸血症 近年来国内外研究发现，高同型半胱氨酸血症是卒中的独立危险因素，与VCI的发生也相关［21］。Sachdev等[22]的研究表明，高同型半胱氨酸血症可通过导致动脉粥样硬化及其造成的脑缺血坏死、脑白质疏松症、脑萎缩等导致VCI。

4.1.7 血管紧张素Ⅰ转换酶基因 Hassan等[23]对84例腔隙综合征患者进行了血管紧张素Ⅰ转换酶基因多态性的研究，发现DD基因型在有脑白质改变者中的分布明显高于无脑白质改变者，认为DD型是脑白质改变存在的独立危险因素， 而脑白质改变与认知减退密切相关。

4.1.8 其他 Román[24]研究发现吸烟、酗酒都会增加卒中的危险，并与卒中后的认知功能障碍相关。过多地摄入多饱和脂肪酸和多种维生素(如抗氧化剂，维生素C、E、胡萝卜素和B族维生素)相对摄入不足，都是VD的高危因素。 4.2 心理因素 抑郁与认知功能障碍有明显的关系，部分卒中后抑郁患者经抗抑郁药物治疗，抑郁和认知损害均有所改善[25]。Saxena等[26]研究显示，卒中后认知功能损害和抑郁这两种非躯体功能损害的发生率均超过50%。认知功能损害和抑郁增加卒中患者死亡风险[27]。 4.3 不可干预的危险因素

4.3.1 年龄和性别 血管性痴呆的发病率随年龄增长而成倍增加，在55岁以上的人群中，年龄每增加10岁，痴呆患病率就增加1倍[28]。这种相关性各种报道结果一致，表明年龄在血管性痴呆中是比较确定的危险因素。与AD相比较，血管性痴呆的发病年龄更早。在性别方面男性比女性的发病率高，这可能与男性缺血性脑血管发病率高于女性有关。流行病学研究显示，血管性痴呆在85岁以上人中比AD更普遍[29]。

4.3.2 文化程度 受教育程度低是血管性痴呆的一个危险因素，文化程度低或文盲血管性痴呆的发病率高，可能与其脑神经突触较少有关。Tatemichi等认为低文化水平导致脑功能储备下降，并增加对卒中后认知障碍的易感性。 4.3.3 遗传基因 (1) ApoEε4基因多态性:目前认为ApoEε4等位基因是阿尔茨海默病比较确定的危险因子。Slooter等对2个群体研究的数据进行汇总发现

血管性痴呆仅与ApoEε4纯合子有关[30]。Folin等发现apoEε4可增高血浆总胆固醇和低密度脂蛋白水平,从而加速动脉粥样硬化的形成,提高VCI患病危险[31]。(2)谷胱甘肽-S-转移酶1(GSTO1)基因多态性:Klsch等[32]的研究发现GSTO1基因型Asp/Asp增加血管性痴呆的危险性,并发现此基因型的痴呆患者脑脊液胆固醇水平降低。GSTO1主要起催化谷胱甘肽依赖的氧化解毒作用,它存在范围广,在心、肝、脾、结肠、胰腺、前列腺、卵巢均有分布。大脑中含量少,主要存在于胶质细胞核中。GSTO1可能对阻止细胞氧化应急很重要,氧化应急包括在血管性痴呆和卒中的病理进程中,引起神经元细胞死亡。推测GSTO1功能降低促进这个过程。(3)亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因多态性:Stephen等的研究发现MTHFR的T等位基因阳性患者发生血管性痴呆的危险性增加。MTHFR基因在第677位核甘酸的转换(C-T)与血浆高半胱氨酸水平增高有关。许多研究都认为高半胱氨酸的代谢产物如高同型半胱氨酸是血管性痴呆的病因之一。(4)血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性:ACE是一种单链多肽酸性糖蛋白,它的主要作用是使血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ),同时也使舒张血管的缓激肽失活,AngⅡ具有强烈的缩血管作用,并能破坏血管内细胞,引起血管壁平滑肌的增生与纤维化,缓激肽可能具有抗增生效果。Richard等[33]发现ACE的D等位基因能增加74岁以上老年人痴呆的发病率。 5 VCI的保护性因素研究

5.1 受教育程度 认知功能是指学习知识和熟练运用所学知识解决问题的能力，是复杂的皮层功能，与受教育程度呈正相关。近年来的研究也证明[34]，教育程度与VD的发生率呈负相关，即受教育程度越高，VD的发生率越低。因而，相对较高的学历是痴呆免于发生的一个保护因素。

5.2 体育锻炼 适度的体育锻炼可降低VCI的发生率。Middleton等[35]在加拿大进行了大样本社区人群研究后发现，女性中等强度以上的体育锻炼与非痴呆型血管性认知障碍(V-CIND)的低发生率有关，与很少锻炼者相比OR为0.34，而且这种差异仅见于V-CIND，对于正常的老年化认知功能下降并没有很大的改善。 5.3 健康生活方式 有研究[36]认为独居、居住农村、丧偶、未婚、居住条件 差、喜欢甜食者，其认知功能水平也显著降低。居住条件好、与配偶同住是认知功能的保护性因素，而长时间独身与认知功能的下降有关。

5.4 适量饮酒 适度饮酒可能对认知有保护作用[37]。可能与少量饮酒能扩张血管，增加脑供血，同时减轻血管动脉硬化有关。此外，红酒中的黄酮类物质可增加抗血小板活性，升高高密度脂蛋白水平，减少内皮素的产生，并增加内皮的一氧化氮合酶的表达而促进内皮产生一氧化氮，从而产生血管神经保护作用。 5.5 抗氧化 Maxwell等[38]对加拿大65岁以上老人进行了为期5年的流行病学研究发现，补充抗氧化维生素如维生素E、C或复合维生素，可降低VCI的发生率(校正OR 0.51；95%CI0.29～0.90)，提示抗氧化维生素可能是VCI的保护因素。Ryglewicz等[39]经过对68例痴呆患者和年龄匹配的正常人对照研究发现，VD患者血浆抗氧化剂维生素E的水平明显低于AD患者和正常人，可能与抗氧化剂活性降低使自由基形成增加，增强了对神经元的损伤有关。

5.6 他汀类药物 研究认为[40]，他汀类药物可调节脑内胆固醇代谢、抑制载脂蛋白E表达、减少β淀粉样蛋白形成、降低脑卒中风险和增强胆碱能神经元功能等机制起到防治VD的作用。

5.7 非特异性消炎药 炎性机制在缺血性脑血管病发病机制中的地位日益受到重视。越来越多资料表明，炎症反应在急性脑缺血后继发性神经损伤中起主要作用，关于炎性因子在神经损伤中的作用主要依据有：局灶性脑缺血和再灌注损伤时IL-1βmRNA表达及TNF-α水平增高；给予TNF-α和IL-1β拮抗剂对局灶性缺血模型具有保护作用[41]。提示炎性机制可能在VD的发病机制中起重要作用。 5.8 雌激素 雌激素具有抗动脉硬化和神经保护作用，是血管及认知功能的保护因素，因此，更年期前，女性动脉硬化率不高，脑卒中风险较低[42]，认知功能Rocca等[43]研究发现，在更年期开始前行单侧或双侧卵巢切除术可增高认知障碍和痴呆风险，并与年龄相关(年龄越小，风险越高)。由此可以推测，卵巢激素的神经保护作用可能存在一个很关键的年龄窗。 6 发病机制

6.1 血管机制 缺血性及出血性脑血管病均可引起VCI。根据假设的导致认知功能障碍的神经机制，VCI包括3种缺血性原型[43]：①相关的单发性或多发性梗死,或边缘(limbic)皮质梗死；②小的皮质下梗死破坏皮质-皮质下环路；③白质损害。虽然这些变化表现不一，但它们可以混合发生，因为有共同的血管危险因素，而大血管病变很可能通过直接损害引发痴呆。目前小血管病(small vessel

disease,SVD)的研究得到重视，小血管病与腔隙性梗死、白质功能障碍及皮质脑萎缩相关，血管病变的体积、部位和数量在致病过程中发挥关键性作用[44]。SVD主要包括：小动脉硬化(小动脉壁肥厚和破坏,也指纤维玻璃样变性或脂肪玻璃样变性)，脑淀粉样血管病(β-淀粉样蛋白肽沉积引起血管壁损害)及伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)，通过血管壁损害，可引起血管闭塞，导致小的腔隙性梗死，或血管破裂引起脑出血，也成为弥散白质改变的基础。在头颅磁共振成像(MRI)上，老年人常常表现为白质高信号和腔隙性梗死，认为与SVD有关。van der Flier等[45]研究白质高信号和腔隙性梗死对老年人总体认知功能产生的影响，结果发现白质高信号和腔隙性梗死为总体认知功能下降的独立相关因素。

6.2 神经网络 损伤的协同作用及神经网络研究，为解释VCI发病机制提供了一定的线索。在整个神经网络中，如果一套环路的连接遭受损害，就意味着其它环路的启动，病损的临床症状较轻。如果原来存在潜在的缺血性损害，特别是白质部位的损害，常不引起明显的神经功能减退；但当其他部位发生损害，便可出现明显的临床症状。这是因为损害不仅破坏了正常的环路,而且破坏了原建立的环路[46]。神经网络学说认为，多部位有病灶时，最先出现的认知功能障碍是神经网络依赖程度最明显的功能[47]。

6.3 脑血流量下降 应用发射正电子计算机体层摄影术(PET)扫描发现，VCI的脑血流呈现以额叶为中心的弥漫性低下；与正常老年人比较，VCI患者各皮质脑血流、脑氧代谢均低下，以额叶最为显著，证明VCI的发病不仅与形态学上多发性梗死有关，更重要的是与皮质的功能障碍密切有关。

6.4 脑白质病变与VCI的发病关系研究 近年来，诸多研究发现脑白质病变(white matte lesions，WML)，是导致认知功能减退的主要原因[48]。WML是指脑血管疾病导致的认知功能下降综合征[49]，特点是：认知功能下降不仅包括痴呆，还包括未达至痴呆，但有极轻度、轻度、中度损害的认知障碍。WML在影像学上表现为白质内斑点或斑片状改变，这些改变大多紧邻脑室周的白质。当各种原因造成灌注压下降时，首先殃及的是脑白质，当白质损伤后可引发同侧皮质总代谢率下降，造成皮质功能减退。因此，白质病变可延伸至额叶，引发精神运动下降，逐渐形成痴呆。而缺血性白质损害，伴皮质下缺血性损害的痴呆患者存在“微梗

死样”损害，在神经心理学方面，表现为执行功能缺损、信息处理速度减慢和任务转换能力缺损。

6.5 不同部位的脑梗死病灶与VCI的发病关系研究有研究表明，前额区梗死较其他部位额叶梗死更容易发生认知障碍，即使有很小的孤立病灶存在也可导致认知功能缺陷[50]。额叶梗死引起VCI的机制可能是：梗死灶切断了丘脑和其以上皮层间的纤维联系，从而引起同侧额叶和扣带回皮层功能抑制，导致痴呆。据报道，顶叶梗死、枕叶血管病与认知障碍也有一定相关性。当顶叶梗死灶达一定体积(50~100 mL或100 mL以上)，尤其当累及优势半球角回时，易导致痴呆；即使较小的单一角回梗死亦可导致严重认知障碍[51]。其发生机制可能为：枕叶内发出的2条与视觉处理密切相关的传导通路的损伤有关。以往的研究表明，脑梗死增加了痴呆的危险性。虽然神经心理测验证明绝大多数卒中病人在卒中后都有一定程度的认知损害，但并非所有的梗死病人均发展为痴呆。梗死部位作为卒中 相关的易变因素与认知损伤均有一定关系。 7 VCI的诊断

一直以来，痴呆的诊断标准都以AD作为模板，其主要特征表现为早期进行性、不可逆性的记忆缺失，同时必须有日常生活能力降低。故一般采用两步法诊断VD：首先诊断痴呆，然后用反映血管危险因素、脑血管事件和全身及脑血管病表现的缺血评分来排除AD，进而诊断VD［52］。而现在研究发现，血管性疾病导致的认知缺损不一定有上述特征，因此将原有诊断痴呆的标准用于诊断VD和VCI是不恰当的。VCI目前尚无统一的诊断标准，Rockwood等［53］提出一个VCI的诊断标准，有较高的可靠性，包括：（1）患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查的证实。（2）临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：①急性起病；②阶梯式恶化；③波动性病程；④有自动恢复期；⑤起病或加重与卒中或低灌注有关（如心律失常，术中低血压）；⑥局灶性神经系统症状；⑦局灶性神经系统体征；⑧认知检查正常，但个别项目受损。（3）影像学检查提示为血管源性，包括：①一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；②腔隙性梗死；③白质缺血性改变。（4）VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。（5）VCI可以符合或不符合（基于AD的）痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是患者既有AD表现又有临床和（或）影

像学缺血病灶表现。（6）VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：①多发性皮质性卒中；②多发性皮质下卒中；③单个关键部位卒中；④脑室周围白质改变；⑤未见病灶。如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为VIC-ND；如果患者符合以上条件而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为混合性痴呆；但如果有AD性痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为混合 性痴呆。事件相关点位P300能客观的反映患者的认知功能，更早的反映认知障碍，为VCI的早期诊断提供灵敏、特异性强的客观依据［54］。 8 VCI影像学检查

神经影像学在许多疾病的诊断方面发挥着越来越重要的作用。尤其是近几年来， VCI的CT和MRI方面的研究也受到了众多学者的广泛关注。大量影像学研究发现，VCI患者普遍存在着脑白质改变以及脑萎缩，而这些改变的程度和位置与患者认知障碍的临床表现有着非常紧密的联系。NINDS-AIREN(美国国立神经病语言障碍卒中研究所/阿尔茨海默病及相关疾病协会)与2006年加拿大研究组提出的VCI诊断标准中提出，VCI的确诊必须有影像学上的脑血管病证据[55]。因此，影像学检测结果在VCI的诊断方面尤为重要。

VCI患者中2/3表现为白质弥漫性改变，其中脑小动脉病变、供应脑表面和深部组织的深穿支动脉的狭窄和硬化是主要的病理表现。在影像学研究中也同样发现，VCI患者主要存在脑白质的改变(如:脑白质疏松)。在影像学中，脑白质改变(white matter changes，WMC)是在MRI的T2加权像中高信号,而在CT上表现为低衰减( attenuation)的区域[56]。

8.1 CT技术在VCI中的应用 CT作为发展较早的影像学技术，在认知障碍的诊断方面，曾起着十分重要的作用。上个世纪80年代就有专家提出，应用CT成像技术发现的双侧大脑半球脑白质密度减少的患者，其认知功能也存在一定程度上的损害，或者出现痴呆的临床表现。但是CT在VCI的研究方面却存在一定的局限性：第一，多数情况下CT成像只能发现一些面积较大的病变；第二，它很难做到定量的对结果进行分析；第三，CT成像的组织分辨力较低。因此，目前主要用于排除可以通过手术治疗的认知功能障碍。

8.2 MRI技术在VCI中的应用 近年来，随着MRI技术突飞猛进的发展，越来

越多的研究发现，MRI以其高分辨率、高敏感性，在许多疾病的诊断方面要优于CT。特别值得提出的是，MRI被认为是提供认知障碍患者影像学证据的最佳手段。首先，MRI可以更好的发现认知障碍特异的病理类型(比如提供AD患者存在的海马萎缩和血管性认知障碍患者存在的脑血管性损害证据)和发现一些相关的血管源性病灶。其次，同时也是MRI技术优于CT之处，它能够通过不同方位的成像,显示出更为详尽的图像。在MRI扫描的序列中，冠状位的3D T1加权像可以用来评估颞叶和其他脑区的萎缩;轴位的液体衰减反转恢复序列(Fluid-Attenuated Inversion Recovery Sequence, FLAIR)或快速自旋回波(Turbo Spin Echo, TSE)成像能够发现皮层或皮层下梗死和缺血/氧的病理改变[57]。磁共振弥散张量成像(magnetic resonance diffusion tensor imaging，DTI)能够对神经纤维的走行予以追踪，以此，我们在一定程度上可以更好的判断出哪条纤维束受损，及其损伤的程度，有助于理解病变部位和临床表现之间的关系，为临床诊断及治疗提供了帮助。

8.2.1 常规磁共振成像(conventional MRI, cMRI)

8.2.1.1 白质高信号(white matter hyperintensities, WMH) WMH在老年人极为普遍，根据好发部位将脑白质变化分为2种类型：WMH和脑室周围高信号( perventricular hyperintensities，PVH)，按组织病理学严重程度分为3级，WMH：1级-点状； 2级-斑片状或早期融合； 3级-融合。PVH：1级-侧脑室前角或后角帽状高信号及侧脑室周围线状高信号；2级-侧脑室周围带状高信号； 3级-侧脑室周围不规则高信号累及深部白质。WMH 1、PVH 1级无特定临床意义，可见于正常个体变异。WMH 2级、3级和PVH 3级与特定的心血管危险因素，主要是高血压和高龄相关。尸检组织病理学检查可见广泛的组织破坏、神经纤维丢失、区域性脱髓鞘、邻近动脉纤维透明变性及腔梗。因此,这些高信号被认为是血管源性病变。而PVH 2级表现为室管膜断裂、胶质增生和神经髓鞘稀疏，无血管性损害的依据[58]。

WMH在T2WI显示为高信号，表明病变脑白质内含水量和胶质瘢痕增加。VerdelhoA等[59]研究了638名65~84岁无残疾独立生活的老年人年龄相关的白质改变与认知功能的关系，结果显示：WMH与总体认知障碍以及各种特定认知域，如执行功能、注意力、信息处理速度均相关。但Schmidtke K等[60]研究认为两

者之间无相关性，脑白质含水量增加不一定导致神经功能损害。目前认为WMH与认知障碍关系存在阈值效应[61]，即只有WMH的体积达到某一阈值时，才会出现认知障碍临床表现，并且此时其他因素对认知障碍的影响超过WMH体积的影响[62]。近期研究也发现，伴有血管性损害的轻度认知损害(mild cognitive impairment,MCI)患者WMH体积与认知功能测试成绩，尤其是执行功能障碍存在相关性[63]。Bombois S等[64]对170名MCI患者平均随访3.8年，结果发现，基线水平存在大量WMH与PVH的患者，随访终点发展为VD或混合型痴呆的危险性显著增加，提示WMH，尤其是PVH对预测MCI向VD和混合型痴呆的转化具有重要价值。对于WMH、PVH与认知损害间的关系，上述研究各持己见，但是有一个观点比较明确不是所有的脑白质病变都会导致认知功能损害，二者之间并非一一对应关系。

8.2.1.2 脑梗死 脑梗死的临床表现与梗死体积和部位密切相关，关键部位如皮质运动区很小的梗死即可引起严重的神经功能缺失，而非语言运动中枢大面积的缺血临床可以没有明显的症状(静止性梗死)。无论原因如何， cMRI最早能够在脑梗死亚急性期显示缺血组织改变，表现为T2WI高信号。LADIS研究[65]通过对633名65~84岁的无残疾老年人研究发现，WMH严重程度、腔隙性脑梗死(下简称腔梗)的数量与认知功能独立相关。Liem MK等[66]研究了40例经Notch3基因变异分析证实的伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病( cerebral autosomal dominant arteriopathywith subcortical infarct and leucoencephalopathy，CADASIL)患者中，腔梗的数量与患者总体认知功能测试成绩以及语言、记忆、行为和执行功能各认知域的测试成绩显著相关，表明腔梗是判断CADASIL患者认知障碍最重要的MRI参数。Troncoso JC等[67]对179位老年人(平均受教育年限17.5年,死亡平均年龄86.9岁)随访及尸检的结果显示:静止性梗死与有临床表现的脑梗死发生痴呆的概率无差异，而具有卒中血管危险因素但没有梗死者痴呆的发病率无显著增加。该研究同时发现,在导致痴呆的作用中，梗死的数量比体积的大小更为重要,宏观梗死与微观梗死均为痴呆发生的危险因素，二者间无差异。Carey CL等[68]对94例55~88岁认知功能正常的老年人研究表明，皮质下腔梗的数量是执行功能成绩的独立预测因子,两者呈显著负相关。

8.2.1.3 脑微出血(cerebralmicrobleeds, CMBs) CMBs是指脑实质内直径2~5 mm的局灶性无信号区，周围无水肿。组织病理学证实，信号缺失主要由于微动脉发生纤维透明样变性导致血液微量外渗、含铁血红素沉积所致。文献报道，健康人CMBs的出现率为3% ~6%[69]。Werring DJ等[70]研究了CMBs对年龄、性别、智商、脑白质MRI病变程度以及卒中类型匹配的两组患者认知功能的影响，结果发现，CMBs组(60% )与无CMBs组(30% )患者执行功能障碍发生率存在显著差异， CMBs是执行障碍的独立预测因子，且CMBs的数量与受损认知域的数量中度相关。存在执行功能障碍者CMBs多分布于额叶和基底节，其解剖结构中存在重要的与执行功能有关的结构和神经环路(额叶-皮质下通路)。Cordonnier C等[71]研究了平均年龄为55~77岁的772例记忆门诊患者的MRI， CMBs总体发生率为17%，无性别差异，≥75岁和<75岁者发生率分别为30%和12% (P< 0. 01)。CMBs与年龄、MMSE评分、APOEε2及APOEε4状况、是否有高血压等显著相关。在主观记忆减退、MCI、AD、VD和其他类型痴呆(额-颞叶变性、皮质-基底节变性、路易体痴呆、进行性核上性麻痹)五类患者中，CMBs的发生率为分别为10%、20%、18%、65%和10%，表明CMBs与VD得发生有着高度的相关性， CMBs在MCI和AD中的高发生率亦提示血管因素在AD等神经变性疾病中起着重要的作用，而在其他类型的痴呆中作用不明显。该研究认为CMBs可能是导致既往无神经功能障碍病史而出现整体认知功能下降者的主要原因。

8.2.1.4 脑萎缩 Wen W等[72]对397例60~64岁无症状的正常老年人研究结果显示，严重的WMH与灰质萎缩与显著相关，尽管目前无法确定WMH与脑萎缩谁先发生，但两者之间存在关联。最近Firbank MJ等[73]对79例年龄>75岁的中风患者随访2年研究显示，基线水平颞叶内侧萎缩(medial temporal lobe atrophy，MTA)评分可作为卒中后认知状态的独立预测因子。而Pohjasvaara T等[74]对337例缺血性卒中患者发病后3个月的认知功能研究表明，卒中后痴呆的发生与梗死特征、白质损害范围、MTA和患者文化程度等综合因素有关。随着研究的深入，大脑体积测量可能是了解缺血性脑病患者神经心理学和神经行为学变化发生机制的另一个窗口。 8.2.2 现代MRI技术

8.2.2.1 弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)和弥散张量成像

(diffusion-tensor imaging, DTI) Kapeller P等[58]2004年研究了健康成人、MCI和痴呆患者，结果发现，无论MCI或痴呆的病因如何，其认知功能评分与部分各异向性( fractional anisotropy，FA)呈正相关，与平均弥散率(mean diffusivity，MD)呈负相关。而且在缺血性脑损伤患者，DTI指数与认知功能相关程度显著优于WMH体积。在有正常表现白质(normal appearing WM,NAWM)的个体，其认知功能与扩散率相关度最高，校正脑实质体积、T1和WMH体积等常规MRI参数后，仍显著相关。与常规MRI相比，DWI/DTI能够发现NAWM中特异的病理学变化，表明该技术对检测早期脑损伤中高度敏感，与BrownWR等[75]对患者死后MRI和病理学研究报道结果一致。因此，DWI有可能成为未来研究脑血管病及认知障碍的强有力工具。

8.2.2.2 磁化转移成像(magnetization transfer imaging，MTI) 以往对WMH的研究仅限于计算T2WI像WMH的总体积，评估其与认知功能或危险因素的相关性。MTI技术的出现使我们认识到，T2WI表现相似的患者，其MTI表现亦存在差异，表明与年龄相关的WMH改变其病损的组织学变化存在显著的异质性[76]。因此，MTI技术有助于我们进一步了解年龄相关的WMH异质性发生的机制、组织损害程度以及导致VCI的其他脑组织结构异常，并阐明以往有关WMH对认知功能影响研究结果各异的原因。

8.2.2.3 磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy，MRS) 相对于cMRI，MRS有着其独特的优势。由于疾病早期仅出现组织生化和代谢异常，而常规MRI只有在出现解剖形态学变化时才能显示异常的病损组织，此时疾病已处于中晚期，失去了最好的治疗时机。MRS技术是21世纪生物医学研究进入分子水平的重要检测工具之一，是分子医学、基因疗法等医学前沿的首选监控技术,可以洞察组织器官的能量代谢状况，对人体的组织代谢,生化环境及化合物进行无创定量分析。MRS在预测卒中后患者认知功能衰退的作用优于传统技术。Ben Salem D 等[77]研究了12例VD患者灰质的波谱改变后发现基底节区和丘脑灰质NAA下降。RossAJ等[78]研究报道，额叶白质NAA/Cr和NAA水平能够预测卒中/TIA患者12个月和健康老年人3年的认知功能衰退，MRS是研究卒中/TIA患者早期认知障碍危险因素的有效手段。与海马体积、全脑体积或WMH体积测定相比，MRS检测结果更能准确预测认知损害的发生，并在认知损害的早期干预中发挥重要作

用。因此提出NAA/Cr可作为预测卒中/TIA后患者认知功能下降的生物学标志。

MRI在VCI中的作用已得到了广泛的研究，但仍有很多问题需要进一步解决。cMRI所见之WMH并无特异性，不能区别不同程度的组织损害。高场强MRI(≥3T)和新的非常规成像技术有助于我们更加深入地了解VCI的病理生理学以及血管损害因素与认知障碍之间的关系。MRI功能显像技术有助于我们了解缺血损伤如何影响脑的功能活动，进而阐明脑的可塑性和受体依赖的代偿机制。随着MRI成像技术的发展以及研究的深入，必将不断加深我们对VCI病理生理学的认识，MRI亦将在VCI的临床诊断、病情监测、疗效评估以及致残预测中发挥重要的作用，并对建立新的更加统一的VCI分类标准产生深远的影响。 9 VCI的生物学标志物

与神经影像学及神经心理学相比，VCI在血液生物学标志物方面的研究相对较少，主要有以下几个方面。

9.1 目前研究较为公认的生物学标志物

9.1.1 C－反应蛋白(CRP) CRP是一种非糖基化聚合蛋白，为炎症时的急性时相蛋白，是临床最显著的炎症标记物。张荣伟等[79]研究发现高炎症反应可促进认知功能的下降，并且发现炎症因子与代谢综合征的各个组分及胰岛素抵抗综合征相关，提示二者相互作用，共同导致认知功能下降。Xu等[80]对168例轻度认知功能障碍患者追踪随访2年也发现，血浆CRP水平升高可促进认知功能衰退，并增加了轻度认知功能障碍患者发生VD的风险。

9.1.2 血脂 包括胆固醇、三酰甘油、磷脂、游离脂肪酸。血脂异常在VCI的发生和发展过程中起着重要的作用。高脂血症可使血黏度升高、血流不畅、脂质积聚于动脉血管内膜，从而引起动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)，逐渐进展为血管狭窄而影响脑组织灌注，部分患者因血供不足发生脑缺血、脑梗死，导致神经纤维断裂，损害认知功能;还可以促进神经元纤维缠结、淀粉样蛋白在脑组织形成，从而损害认知功能。国外多项大样本的队列研究证实高胆固醇血症与老年期痴呆的患病率呈正相关[81-83]，高胆固醇血症能显著增加痴呆的患病率[84]，而服用降脂药后发生痴呆的风险明显降低。高胆固醇血症可导致大动脉粥样硬化和微血管病变，使血管内皮细胞的结构和功能异常，损伤脑组织灌注，引 起氧和葡萄糖等营养物质运输障碍，最终导致神经细胞变性、坏死和脑血管终末

事件的发生。

9.1.3 同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy) 在正常机体内Hcy的生成和清除保持着严格的动态平衡，任何原因的蛋氨酸/Hcy/半胱氨酸代谢障碍，都可导致高Hcy血症。相关研究提示，高Hcy可导致缺血性脑血管病，而更高水平的Hcy则可导致认知障碍和痴呆的发生。意大利精神病学家对一个大样本健康老年人的研究发现，随着Hcy水平的升高，简易精神状况量表检查评分逐渐降低，Hcy成为认知功能损害的独立危险因素[85]。弗明汉医学研究中心对1092例平均年龄为76岁的老年人进行调查，结果表明:Hcy水平超出14μmol/L，患老年痴呆的危险性加倍。Chin等［86］研究表明:高Hcy患者在神经心理学评估中视觉记忆及词语回忆的测试结果较差，提示Hcy为某一特定认知功能相关的血管性生物学标志物。

高Hcy通过血管性或神经毒性病理作用直接损伤认知:(1)高Hcy血症可导致AS，AS反过来又可使认知功能下降，导致认知障碍或痴呆的发生。(2)高Hcy血症可促使氧自由基和过氧化氢生成，引起血管内皮细胞损伤和毒性作用。(3)诱导海马神经元凋亡，促进β淀粉样变性及谷氨酸的神经细胞毒性作用。(4)更高水平的Hcy可通过激活N－甲基－D－天门冬氨酸受体而具有神经细胞毒性，从而导致海马神经元死亡，造成患者的智力、记忆等功能损害，从而导致认知障碍或痴呆的发生。因此，Hcy被认为是血管性疾病的标志物，尽管其水平与痴呆的严重程度无相关性，但被认为是引起痴呆的重要危险因素，检测Hcy在一定程度上可预测痴呆的发生。

9.1.4 血糖、血浆胰岛素、胰岛素降解酶 糖尿病是导致记忆力和执行能力减退甚至痴呆发生的危险因素。Hassing等[87]在对702例80岁以上老年患者的研究中发现，2型糖尿病患者患VD的可能性是非糖尿病患者的3倍。Rastasa等[88]研究发现:预防糖尿病可降低老年人认知功能减退的风险。对糖尿病可能引发VCI的机制有两方面:一方面是糖尿病的高糖状态增加血液黏稠度，影响了脑的血液流变学[89]；另一方面，糖尿病导致脑部物质代谢紊乱、微血管玻璃样变、大血管动脉粥样硬化等使管腔变小，影响了局部脑组织的血流供应，导致脑 组织缺血或缺氧，使神经细胞发生退行性病变，进而发生痴呆[90]。对长期高血糖状态、血浆胰岛素减少、胰岛素降解酶活性降低或减少的患者，其认知功能障

碍的风险将会大大增加。但是，Okereke等[91]研究却发现:在非糖尿病患者中，高胰岛素分泌水平可能与总体认知功能减退相关。从而我们可以得出:不仅高血糖状态可能导致认知功能减退，低血糖同样也可引起认知功能减退，这可能与低血糖导致脑组织能量供应不足，影响神经细胞代谢有关。总的来说，动态监测糖尿病患者或者糖耐量异常人群的血糖、血浆胰岛素、胰岛素降解酶仍可在一定程度上评估该人群患认知功能障碍的风险。

9.1.5 凝血因子Ⅶ(FⅦ) FⅦ是凝血过程中的一个重要辅助因子，它与组织因子结合形成Ⅶa－组织因子复合物，激活FⅩ和FⅨ，从而启动外源性凝血途径。有研究显示，血浆FⅦ活性增高与血脂代谢紊乱相关，与AS等发病密切相关[92,93]。且朱咏新等[94]研究显示阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)组与VD组的FⅦ水平显著高于对照组，提示测定血FⅦ的水平，对脑缺血相关痴呆的诊疗具有参考价值。FⅦ和(或)活化的FⅦ(FⅦa)水平与血栓性疾病之间相关性的研究在国外已受到广泛重视。测定血液FⅦ水平，可对VD的诊断具有参考价值，并能及时合理地为临床治疗提供依据。

9.1.6 纤维蛋白原(Fg) Fg是凝血过程中一个重要的凝血因子，Fg交联是凝血过程的最后步骤，多项研究提示血浆Fg水平与心脑血管疾病相关。Van Oijen等［95］一项前瞻性研究证实Fg水平与VD及AD的发病风险增加有相关性，且与VD的相关性更强。虽然血浆Fg在痴呆发病中的确切机制尚不明确，可能的机制为Fg作为一种炎症递质，参与调节炎性细胞的黏附和迁移，显示出趋化活性，进一步促进炎症反应、AS形成，影响脑循环。此外，Carcaillon等［96］研究发现:随着D－二聚体水平增高，发生VD的风险增加，提示高D－二聚体水平可能是VD新的危险因素。

9.1.7 β－淀粉样蛋白(β－amyloid protein，Aβ) Aβ是淀粉样前体蛋白的裂解产物，对神经元的毒性作用主要表现在破坏细胞膜的完整性、扰乱细胞内环境的稳定、诱发中枢神经系统免疫炎性反应等方面。脑血管病是引起痴呆的基本原因，大部分VD是由脑血管病引起的。Bibl等［97］研究发现，VD患者的血浆Aβ40升高，而Aβ38/Aβ40比值下降。血浆Aβ38/Aβ40比值可用于VD与其他类型痴呆(AD性痴呆、帕金森性痴呆)和健康对照的鉴别，准确度分别超过80%和85%。血浆Aβ38/Aβ40比值诊断VD的准确率与应用脑脊液标记物诊断VD的

准确率相似。这些结果提示血浆Aβ38/Aβ40比值是VD潜在的血液生物学标记物。

9.2 其他生物学标志物

9.2.1 对氧磷酶(paraoxonase，PON1) PON1是一个与载脂蛋白A(ApoA)紧密结合并固定于高密度脂蛋白颗粒上的抗氧化酶，它可预防低密度脂蛋白氧化，降低血中胆固醇水平。Dantoine等[98]研究显示，VD患者的血清PON1活性显著降低，提示PON1可能是VD的可靠标志物。

9.2.2 炎性递质类炎性细胞及血管内皮细胞可产生多种细胞因子，如IL－1β、IL－2、IL－6、IL－8、IL－10、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)等，引起连锁反应，同时与再灌注损伤有关。脑缺血和再灌注时，内皮细胞、神经元等在局部被激 活，通过释放两种关键的炎性因子TNF－α和IL－1β触发炎症反应。Zuliani等[99]研究结果显示，在VD、晚发AD的老年患者中血浆IL－1β和TNF－α水平增高，表明在VD、晚发AD的老年患者中存在一定程度的系统性炎症反应。 9.2.3 一氧化氮(nitric oxide，NO) NO是一种血管、神经活性物质，具有调节脑血流、促进或抑制神经递质释放、参与突触可塑性、神经元兴奋毒性及炎性损害等多种作用，且与学习和记忆有关。Corzo等[100]研究表明，血清NO水平在痴呆中明显降低，特别是在AD和VD患者，并指出NO可能是通过调节高密度脂蛋白来影响认知功能。

9.2.4 S－100ββ S－100ββ是神经胶质的标记蛋白，特异性地存在于中枢的神经胶质细胞、星形细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞和大胶质细胞中，是脑损伤的神经生化标志物，也是迄今最能反映脑损伤程度的一种特异性蛋白。S－100ββ参与Aβ的形成，对认知功能有重要的影响。常保强等[101]研究提示血浆S－100ββ水平升高与患者认知功能密切相关，有可能成为一种观察VCI的生化指标。

9.2.5 神经肽Y(neuropeptide Y，NPY)NPY与学习记忆及脑血管舒缩功能的关系一直备受关注。脑缺血后引起学习记忆环路结构(如海马)损伤是VD发病的中心环节。NPY是中枢神经组织含量最高的神经肽之一，尤以海马中浓度最高。卢燕婉等[102]研究显示，NPY的缩血管作用可以引起脑梗死，如果NPY水平持续升高，脑血管持续收缩，脑组织处于长期慢性缺氧缺血状态，可以导致痴呆的发

生，并且痴呆程度随着NPY水平的升高逐渐加重。因此检测NPY水平可能有助于VD的早期诊断，并作为判断病情轻重的依据。

10 VCI神经心理评估测验 检测认知功能的量表很多，敏感性高、假阴性率低、易操作、易携带、费时少（5~10 min）的量表有MMSE、长谷川痴呆量表（HDS）、画钟测验、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等，适合在临床应用。综合的认知筛查量表的题量较大，分析指标除了总分外，还有5~16个代表不同认知领域的因子分，操作复杂，要有经过严格训练的神经心理专家来分析结果才行。

VCI的认知障碍可累及所有认知领域，但更易发生执行功能障碍，如信息处理减慢、任务转换能力障碍、掌握和处理信息的能力缺陷（如工作记忆）。因此神经心理学评价必需既对各种认知功能敏感，又特别注意到对执行功能的评价。故NINDS／CNS研究VCI的神经心理学工作组推荐3种检测方案［103］：60min方案、30 min方案及5~10 min方案：（1）60 min方案包括了执行／能动性、语言、视空间和记忆4个方面的推荐检测及精神行为改变和情绪的检测。（2）30 min方案应用了60min方案中的一个子集，包括语义流畅性测验、语音流畅性测验、数字符号编码测验（WAIS第三版）、Hopkins词表学习测验修订版、连线测验A和B及部分精神行为和抑郁量表。（3）5~10 min方案：由蒙特利尔认知评估量表（MoCA）或其子项目组成，5 min方案必须包括的子项目有：5个单词的即刻回忆和延迟回忆、6个项目的定向力测验记忆语音流畅性测验。简易精神状态检

查量表（MMSE）被广泛应用于各种痴呆研究中，可作为对上述方案的合理补充。

许多认知功能的测验方法适用于临床试验。对广谱脑功能最敏感的测验是限时执行功能测验，包括连线测验和数字符号转换试验（DSST）。连线测验操作快速、容易，对认知功能障碍敏感性高，因为它是限时的并包括了各个领域的认知功能，如视觉、精神运动和执行功能的测评。DSST是韦氏量表中对脑损伤最敏感的子测验，对痴呆前期的认知障碍敏感，在痴呆进展时DSST评分明显下降。国内周爱红等［104］研究发现，由Stroop测验C部分用时和错误反应、语义分类流畅性测验、WAIS-RC图片排列分测验、WAIS-RC数字符号分测验4部分组成的筛查量表对轻度血管性认知障碍（mVCI）及其亚型有较高的识别能力。同时，他们也发现，画钟测验虽然对mVCI敏感度较低，但对轻度VD具有很好的敏感度和特异度，能够作为有效筛查工具。

在临床试验中进行成套认知功能测验受到限制，且不可能由神经心理学专家耗费数小时进行检查，故在实际操作中推荐使用简易的5 min检查结合DSST、画钟试验等组成的量表进行研究。 10 VCI的预防和治疗 11.1

预防 预防VCI的关键是早期识别、控制危险因素并采取干预措施，防

止VCI向VD发展。包括:①对血管性危险因素的干预。因为血管性危险因素可能从40岁左右已开始导致血管性损害，但血管性损害的早期阶段在临床较隐蔽，不易发现，早期干预很重要；对亚临床脑卒中患者实施一级预防性治疗可减少血管进一步受损，避免VCI发生，应积极处理高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、酗酒、血脂异常等危险因素。有研究认为他汀类药物可调节脑内胆固醇代谢、抑制载脂蛋白E表达、减少β淀粉样蛋白形成、降低脑卒中风险和增强胆碱能神经元功能等机制，起到防治VCI的作用[105]。②对脑血管病的治疗,包括急性脑血管病的治疗和急性卒中后防止复发的处理,即二级预防。抗血小板药及溶栓治疗在急性期的应用已取得可喜进展,还包括血压、血糖、血脂的管理,房颤的抗凝治疗,颈动脉内膜剥脱术及治疗高同型半胱氨酸血症等。如患者有认知和记忆方面的主诉，应全面检查和客观评价，并早期干预，防止VCI的发展。

11.2 治疗 对认知障碍的治疗，包括各种治疗痴呆的药物和改变生活方式、加强智能训练等。

大量的药物被试用于血管性痴呆认知功能损害方面的治疗，但这些研究的结果大多是阴性的，目前尚没有正式可以对VD症状性治疗有效的药物［106］。而关于认知障碍的治疗药物目前还不能确定其疗效和安全性，原因在于既往的研究重点都放在痴呆上。直到上个世纪90年代之后，对认知障碍的研究才提到日程上来，所以，药物的开发正方兴未艾，而且也还没有肯定的结论。不过大多数学者认为，既然一些药物可以治疗痴呆，那么对认知功能障碍也可能有效。这些药物主要包括以下几类：①胆碱酯酶抑制剂(CHEI),如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、石杉碱甲等。基于VCI存在胆碱能神经元功能减退,脑基底胆碱能核团局部缺血时引起胆碱神经元缺失,是胆碱酯酶抑制剂治疗VCI的理论依据。②改善脑循环及脑细胞代谢激活剂如尼麦角林、丁咯地尔、长春胺、环扁桃酯、吡咯脘类等。这些药物可扩张血管,增加脑血流量,增加脑对氧和葡萄糖的利用,改善脑

梗死后遗症,抑制血小板聚集和抗血栓作用,改善记忆。③神经细胞保护剂,有钙离子拮抗剂(尼莫地平)和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(美金刚)。前者能抑制钙超载;后者能抑制缺氧时突触前兴奋性氨基酸的释放,以减轻大脑在缺血、缺氧时对神经细胞的损害作用,达到保护脑细胞作用。有证据提示上述两种药物特别适合SIVD患者。④雌激素替代疗法。雌激素能刺激乙酰胆碱等神经递质,激活神经生长因子,具有促进和维持神经功能生长、保护脑细胞的作用。 12 展 望

综上所述，VCI概念的提出弥补了VD所未能包括的内容，为预防和改善VD提供了光明的前景，但目前尚不能完整地描述VCI的特点，且缺乏公认的统一诊断标准，对于VCI的病因、发病机制、临床表现、影像学改变等还需要进一步的深入研究，特别是对轻度VCI的诊断应确定其危险因素，筛选干预和治疗方法,尽量防止或延缓VCIND进展为痴呆，从而减少VD的发生。

梗死后遗症,抑制血小板聚集和抗血栓作用,改善记忆。③神经细胞保护剂,有钙离子拮抗剂(尼莫地平)和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(美金刚)。前者能抑制钙超载;后者能抑制缺氧时突触前兴奋性氨基酸的释放,以减轻大脑在缺血、缺氧时对神经细胞的损害作用,达到保护脑细胞作用。有证据提示上述两种药物特别适合SIVD患者。④雌激素替代疗法。雌激素能刺激乙酰胆碱等神经递质,激活神经生长因子,具有促进和维持神经功能生长、保护脑细胞的作用。 12 展 望

综上所述，VCI概念的提出弥补了VD所未能包括的内容，为预防和改善VD提供了光明的前景，但目前尚不能完整地描述VCI的特点，且缺乏公认的统一诊断标准，对于VCI的病因、发病机制、临床表现、影像学改变等还需要进一步的深入研究，特别是对轻度VCI的诊断应确定其危险因素，筛选干预和治疗方法,尽量防止或延缓VCIND进展为痴呆，从而减少VD的发生。

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/50s.html