育龄妇女叶酸发放及随访登记表

附表4

育龄妇女叶酸发放及随访登记表

姓名 年龄 家庭住址 省 县 乡 村 是否结婚：① 否 ② 是 （结婚时间： 年 月 日） 既往妊娠生育史： ① 死胎 例

② 自然流产 例

③ 出生缺陷儿 例 （出生缺陷名： ）

是否怀孕：① 否 （计划怀孕时间： 年 月）

② 是 （末次月经时间： 年 月 日）

是否签订知情同意书 ① 是 ② 否

育龄妇女叶酸发放及随访登记卡

随访婴儿结局

本次分娩时间： 年 月 日 随访时间： 年 月 日 婴儿情况：性别： ① 男 ② 女

是否有出生缺陷：① 有（名称： ） ② 无

随访者

填表说明

1．待孕妇女叶酸发放及随访登记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。 2．每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。

3．医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。

4．该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。

5．每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。

6．“孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”， “是否服完”填“否”或“是”。

附表5

育龄妇女服用叶酸统计表

发放单位名称 发放员：

注：此表由医疗保健机构留存

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