医疗质量管理和持续改进实施方案(山东大学口腔医院)

医疗质量管理和持续改进实施方案

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互协调的质量保证体系。使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核体系 （一）不断充实加强院、科两级质量管理体系，一级组织为医院医疗质量安全管理委员会，由院长任主任，分管院长具体负责，医务部、门诊部及主要临床、医技科室主任组成。（职责见医疗质量安全管理委员会职责）。二级组织为各科室质控小组，由科主任、护士长、质控医师等组成，负责本科室贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度诊疗常规的督导，对科室医疗质量全面管理，并定期进行检查登记和考核上报。

（二）不断充实加强病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会和医疗事故预防与处理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

（一）执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

（二）重点对核心制度的执行进行监督检查。

（三）医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

（四）健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告

制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

（五）建立健全业务科室医疗质量管理与持续改进方案。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

（一）实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

（二）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

（三）不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

（四）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

（五）各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

（六）医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基三严”贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（七）逐步建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系

（一）分级管理及考核

1、职能部门定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核，各级医疗质量管理组织进行评价，并提出改进意见及措施。

2、职能部门负责对科室进行质量检查，不定期组织科室交叉检查、考核。重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

3、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日

前检查、突击性检查及夜查房，督促质量管理工作。

4、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

（二）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（三）建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

1、科室医疗质控小组定期或不定期进行自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

2、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

3、职能部门将检查考核结果和质量管理组织的评价和整改意见形成反馈表发给各临床医技科室，科室据此形成具体的整改措施，将整改措施和整改效果反馈给职能部门，职能部门对整改效果进行检查确认。

4、医疗质量管理委员会召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

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