手术医师定期能力评价与再授权制度

沭阳县人民医院

手术医师定期能力评价与再授权制度

实施手术操作分级管理，是确保手术安全的有效措施。依据我院《手术分级管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织

医疗质量管理委员会负责制定手术医师资质准入制度、手术评价标准、手术医师的技术考核、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室的质量管理小组具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价

（一）医院每年对手术医师资质认定一次，定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权。

（二）评价标准

1.能够主持本级别手术，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；

2.申请晋升高一级别手术权限的医师，应具备以下条件： （1）获得拟申请高一级别手术的卫生专业技术资格任职资格； （2）承担本级别手术时间满两年；

（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）；

（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。 3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成手术进行质量评价后，认定其质量水

平达不到相应要求的；

（3）在操作过程中明显违反操作规程的；

（4）承担本级别手术期间发生2次医疗过错或1次医疗事故的； （5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，本年度不得晋升上一级别手术资质；

（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术者，手术级别降低一级，3次以上开展未经资质授权的手术者取消手术资质。

（7）在实施本级别手术期间，发现非客观原因叫停手术每年度3次以上者，本年度不得晋升上一级别手术资质。

三、评价程序

（一）各科室由科主任担任第一责任人，组织科室质量管理小组根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师手术权限申请表》（附件1），提交医疗技术管理委员会审核。

（二）医疗技术管理委员会复核认定后，再次授予相应手术级别。 （三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需填写《手术医师定期能力评价与再授权表》(见附件2)，经科室质量管理小组讨论通过后报医疗技术管理委员会审核。

（四）质量管理委员会对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。

（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，由科室质量管理小组报医疗技术管理委员会讨论通过，授予相应级别的手术权限。

（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示，医务处备案。 四、监督管理

（一）医疗技术管理委员会履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。

（三）对认定结果有异议者，可向院医疗技术管理委员会提出申诉。

五、本规定自公布之日起实施。

附件一：手术医师手术权限申请表 附件二：手术医师定期能力评价与再授权表

二〇一三年四月九日

沭阳县人民医院

手术医师手术权限申请表

科室: 介入科 年度:2014 姓名 取得职称年限 王建国 10年 职称 从事本专业工作年限 副主任医师 23年 三级手术：一、经皮经肝食道胃底静脉栓塞术 二、经皮穿刺胆汁引流术 三、脾动脉栓塞术 四、宫外孕介入治疗术 五、经皮胃造瘘术 六、精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术 七、外周动脉/静脉栓塞术 申请手术 （填写手术分级目录中的相应序号） 八、颈外动脉分支栓塞/化疗术 九、心血管内异物取出术 十、特殊部位经皮穿刺活检术（纵膈/胰腺等） 十一、肿瘤栓塞术 四级手术：一、颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术 二、气管支气管支架植入术 三、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 四、颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术 五、胆道支架植入术 六、消化道支架植入术 七、经皮血管药盒置入术 八、各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外） 九、肿瘤相关的血管支架植入术 申请理由：（包括可独立完成本手术级别代表性手术例数、相应理论与技能考核、有无发生重大医疗差错等） 介入科主任，主持科室日常工作，手术指导及科研，是宿迁市介入放射学学科带头人。从1991年从事介入放射治疗工作，并获得经皮腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症市科技进步二等奖，鼻泪管狭窄阻塞置入内支架治疗市科技进步二等奖，鹅首式一体输卵管再通技术市科技进步一等奖。本年度完成三、四级别手术例数171例，在上级医师指导下完成手术12例，无医疗事故及纠纷。 申请人签名： 年 月 日 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 医疗质量与安全管理委员会意见： 盖 章 年 月 日

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