二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引

二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引 概括：

一、评审标准：

共计五大类，17小类 二、评价要点：（共81项）

均按C、B、A三个等级划分细则 三、评审方法：（共71项）

查看情况、记录和资料等59项， 实地或现场查看，实地或现场检查7项， 抽查情况5项， 现场考核及考核6项，

各种记录、资料、措施、制度、规范、流程、报告、档案等共61项， 培训资料2项， 内容：

4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

4.17.1.1C

1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可证》。 2．查看专业设置、服务项目开展情况。

3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人员值班表。 4.17.1.1B

1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。 2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。 3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。 4.17.1.1A

1．实地查看各类影像检查的编码情况。

2．实地检查ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。 3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。 4.17.1.2C

1．查看人员配备情况。

2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。 4.17.1.2B

查看各专业组设置及人员梯队结构情况。 4.17.1.2A

查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。 4.17.1.3C

查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。 4.17.1.3B

1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧急抢救的能力。

2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 4.17.1.3A

1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。 2．查看抢救记录和讨论的资料。

4．17．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

4.17.2.1C

查看规章制度、技术操作规范、人员岗位职责及质量控制指标的建立情况。 4.17.2.1B

现场考核3-5名工作人员对规章制度、岗位职责及技术操作规程的知晓程度及执行情况。 4.17.2.1A

查看规章制度、岗位职责和技术操作规范修订情况。 4.17.2.2C

查阅设备校正和维修的记录资料。 4.17.2.2B

检查是否有专人负责及其工作记录。 4.17.2.2A

现场检查设备运行情况。 4.17.2.3C

查看开展图像质量评价活动的形式和记录。 4.17.2.3B

1．查看图像质量评价小组每月至少一次的评价活动记录。 2．查看相关考核资料。 4.17.2.3A

查看对评价结果分析与改进措施。

4．17．3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

4.17.3.1C

1．查看诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2．抽查10份诊断报告，看报告书写、审核出具报告人的资质报告时限。 4.17.3.1B

查看科室对诊断报告质量进行查看的记录，及对存在的问题的改进措施。 4.17.3.1A

查看主管职能部门监督查看，追踪评价及评价结果考核资料。 4.17.3.2C

1．查看重点病例随访与反馈相关制度。

2．查看疑难病例分析与读片会记录（应记录读片会主持人和参加人姓名、职称，主要内容等）。 4.17.3.2B

1．查看重点病例随访与反馈记录。 2．查看疑难病例分析读片会资料的完整性。 4.17.3.2A

1．查看对重点病例随访分析、评价及改进措施。 2．核查参加疑难病例分析与读片会人员的比例。

4．17．4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

4.17.4.1C

1．查看放射安全管理相关的制度和措施。

2．查看医学影像设备、场所定期检测的制度和措施。 3．查看放射废物处理的规定及执行情况。 4．查看电离辐射警告标志设置情况。 5．查看对医学影像科环境评估的资料。 4.17.4.1B

1．查看放射设备、场所检测报告并及处理资料。 2．查看对放射废物的处理登记和监管记录。 3．查看环评报告。

4．查看是否有专人负责安全管理工作及具体措施。 4.17.4.1A

查看每季一次的常规安全检查、持续改进的情况。 4.17.4.2C

1．实地查看放射防护器材与个人防护用品、个人放射剂量计的配备及使用情况。

2．查看影像科人员放射防护档案与健康档案。 3．现场查看受检者的防护措施和执行情况。 4.17.4.2B

1．现场检查影像检查前医务人员是否主动告知辐射对健康的影响，并指导受检者进行防护。

2．查看对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法的培训资料。 3．查看放射剂量计监测数据分析和改进措施。 4．查看对放射剂量监测数据分析和改进措施。 4.17.4.2A

1．查看相关人员放射安全防护培训证书或资料。 2．查看相关人员放射防护档案与健康档案。 3．查看（不良）事件登记本。 4.17.4.3C

1．查看放射安全事件应急预案、辐射损伤处置流程和规范等资料。 2．现场考核普通放射、CT各1名工作人员对相关的知晓度。 4.17.4.3B

查看放射安全事件应急演练记录。 4.17.4.3A

查看总结分析报告及落实整改措施的资料。

4．17．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

4.17.5.1C

1．查看科室质量与安全检查管理组织设置、人员资质及工作开展情况。 2．查看要点3、4中的有关质量与安全管理与质量控制方面的资料。 3．查看医疗安全（不良）事件登记和报告情况。

4．查看医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 4.17.5.1B

1．查看开展质量与安全管理的工作方案及落实情况。

2．查看大型影像设备检查阳性率统计与分析资料。抽查X线设备检查、CT检查报告单各50份，统计阳性率。

3．抽查100份手术病历，统计医学影像诊断与手术后符合率。 4.17.1.1A

1．查看运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况。 2．查看考核资料。

4．17．5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

4.17.5.1C

1．查看科室质量与安全检查管理组织设置、人员资质及工作开展情况。 2．查看要点3、4中的有关质量与安全管理与质量控制方面的资料。 3．查看医疗安全（不良）事件登记和报告情况。

4．查看医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 4.17.5.1B

1．查看开展质量与安全管理的工作方案及落实情况。

2．查看大型影像设备检查阳性率统计与分析资料。抽查X线设备检查、CT检查报告单各50份，统计阳性率。

3．抽查100份手术病历，统计医学影像诊断与手术后符合率。 4.17.1.1A

1．查看运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况。 2．查看考核资料。

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