大埔县中医医院医务科等级评审材料准备清单 - 图文

大埔县中医医院

二级中医医院评审医务科需要准备的材料清单目录

二0一三年六月一日

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第一部分 中医药服务功能（650分）

2.2制定中医药人员队伍建设（ 16分） 2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结查阅上年度工作计划，并2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分。 年度工作计划中无相关措施，不得分；4 扣分（最少每项扣1 分）。 2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分） 2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 2.3.2开展中医住院医师规范化培训。 查阅评审前3年相关资料，未开展中医住院医师规范化培训或院内并抽查2名医师的培训档案。 2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。 2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并查阅上年度相关资料。 轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣1 分。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。 每低于标准 5 个百分点，扣1 分。 5 4 3 查阅相关资料，并访谈相关人员。 并抽查1项具体措施的落实情况。 查阅相关资料。 无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2 分。 分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。 未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。 6 4 4 规划和计划，并认真组织实施。期规划中有相关内容。 构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。 抽查1项措施的落实情况。 措施未落实，扣2 分，部分落实，酌情查阅评审前3年相关资料，未制定师承教育计划和具体措施，不得4 2

获得规定学分的比例达到100%。 2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。 抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。 5 6 3

第三章 临床科室建设（170分）

评价指标 3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设臵临床科室，科室命名规范。（21 分） ★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分） 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。 3.１.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。 评价方法 评分细则 分值 查阅相关资料，并实地考查。 每少1个科室，不得分。 8 实地考查。 医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣 4 分。 10 不符合要求，不得分。 实地考查。 门诊、病房、急诊设臵与设施不符合 3 要求，每个区域扣 2 分，部分符合， 5 酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。 查阅本年度人事档案。 人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 查阅相关资料，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣 0.5 分。 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。 5 4 4 4

3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。 未按要求开展继续教育,每人扣 1 分。 无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。 5 3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。 查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。 3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分） 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。 ★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。 4 4 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 4 5 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 查阅评审前3年相关资料。 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每 4 5

个病种最少扣0.5分）。 3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分） 3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。 3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）。 现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分） 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年20张门诊饮片处方。 查阅相关资料，抽查5份手术病历。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分 未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣 2 分。 未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面， 5 酌情扣分（每人最少扣1分）。 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 5 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。 正确，每份病历扣0.5分。 3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 抽查近1年20张中成药处方。 无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。 3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。 剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。 4 4 5 5 4 4 4 4 书写符合相关规定。（25分） 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不 6

3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、现场考核3名中医类别执业医多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分） 师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。 3.8按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（10分） 查阅设备清单，并抽查3种设每个科室抽1种）。 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（ 20分） ★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。 查阅本年度中医医疗技术项目清单。 查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。 3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（ 12 分）

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科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。 中医诊疗设备配臵未达8类，每少一10 扣1分；设备未使用，每种扣2分。 每少1项，扣1分。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 6 10 9 备使用情况（分属于3个科室，类，扣1分；未达20种，每少一种，实地考查，并抽查2个病区。 病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。 查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）。 每低于标准1个百分点，每个指标扣 1分。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 7 3 4 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。 ★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 查阅上年度的统计资料，并抽查核实。 2 二、医院服务（17分） 评审指标 1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（9分） 1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准. 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。 1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。 （3分） 1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，查阅相关资料，并实地考及时救治急危重症患者。 查。 未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。

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评审方法 查阅相关资料，并实地考查。 评审细则 诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。 分值 2 查阅相关资料，并实地考查。 无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.5分 。 2 未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2 实地考查。 查阅相关资料。 秩序混乱，每处扣0.5分。 未呈下降趋势，扣1分。 首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分； 2 1 1 1 1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（3分） 1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分）

查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，不得分；需急诊会诊患者在30分钟内获得（内科、外科、骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊的比例未达到95%以上，扣0.5分。 1 查阅相关资料，并实地考查。 查阅相关资料。 未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.5分。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。 1 1 查阅相关资料，并实地考查。 未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。 1 实地考查。 查阅相关资料，并实地考查。 不能提供相关服务，每项扣0.5分。 无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。 1.5 0.5 9

三、应急管理（9分） 评审指标 条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分） 评审方法 评审细则 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；发生传染病漏报，扣0.5分；发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。 1.3.2遵守国家法律、法规，1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分） 1 挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。 2 分值 1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急查阅相关资料。 10

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分） 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关职责，每人扣0.3分。 1 查阅相关资料。 无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。 1 0.5 0.5 查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。 1 1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。 查阅相关资料，并访谈3名医务人员。 无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。 未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。 0.5 1.5 11

四、临床医学教育及科研（7分） 评审指标 1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分） 评审方法 查阅相关资料，并实地考查。 评审细则 未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分；无相关制度扣0.5分；无具体措施扣0.5分。； 1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。（2分） 查阅相关资料。 未承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。 1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1分） 1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。（2分） 查阅相关资料。 查阅相关资料。 无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。 无制度和办法，扣1分，未开展调查研究，扣0.5分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。 2 1 2 2 分值

第二章 患者安全（30分）

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评价指标 2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分） 评价方法 评分细则 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 4 3 分值 2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、查阅相关资料，随机抽查新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 ★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术查阅相关资料，并抽查两无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 未使用“腕带”，每人扣1分。 1 3 室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）组转科交接登记制度落实的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 情况。 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 2.2确立手术安全核查制度，★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

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评审前1年至少两个科室归档病历5份。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3 3 度与工作流程。 2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处臵并记录。 2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3 抽查5项“危急值”处理“危急值”处理记录不符合要求，每记录，并现场追踪考查。 项扣0.5分。 3 查阅评审前3年相关资料，无制度和工作流程，不得分；不熟悉现场访谈2名医师。 查阅相关资料。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2 2 2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）

2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3

第三章 医疗质量（170分）

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一、医疗质量管理组织与制度（10分） 评价指标 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） 评价方法 评分细则 分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。 3.1.2合理设臵医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，查阅评审前3年相关资料。 无医院质量与安全管理委员会，不得记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分） 分，各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院感染、病案、输血、护理质量）每少1个，扣0.3分；质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.3分。 3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）

二、医疗技术管理（15分）

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分值 查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系，不得3 3 查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。 4

评价指标 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。（7分） 评价方法 并实地考查。 评分细则 分；无指定部门，扣2分；管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。 3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（3分） 查阅相关资料。 无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分；未落实分级分类管理，扣2分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。 3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（5分）

四、其他科室质量管理（85分）

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分值 查阅评审前3年相关资料，发现违法、违规开展医疗技术，不得7 3 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处臵预案。 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 查阅相关资料。 无预警机制和处臵预案，不得分。 2 无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技术档案资料不完整，扣1分。 3 （一）手术治疗管理（20分） 评价指标 3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授查阅相关资料，并抽查2权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） 名医师 评价方法 评分细则 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分） 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 3.4.1.3.2有急诊手术管理的查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得2 查阅相关资料，并抽查近无报告审批制度及手术目批，每份扣0.5分。 3 1年3份重大手术病历。 录，不得分；应审批而未审1 2 2 2 分值 17

相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管查阅相关资料，并抽查近理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分） 1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

（二）麻醉治疗管理（15分） 评价指标

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分；未建立绿色通道，扣0.5分。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 3 3 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 2 评价方法 评分细则 分值 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2 2 3.4.2.2实行患者麻醉前病方案，风险评估结果记录在病历中。 （4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 医师资质不符合要求，每份扣1分。 情评估制度，制订治疗计划、前讨论制度。 2 2 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 2 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的抽查近1年3份手术病历（不选择）。（2分） 同科室）。 3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 查阅相关资料，并抽查近1无相关规范，不得分。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。 无相关规范与规程，不得分；未进行1 2 2 的全过程记录于病历、3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在麻醉单中。（5分） 病历、麻醉单上得到充分体现。 3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 年3份病历（不同科室）。 评定，每份扣0.5分。 评价方法 评分细则 分值 19

3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、查阅本年度人事档案及相关资《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分） 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 3.5.3建立病历书写质量的评估机3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员95%，病历书写考核合格率≥95%；无丙级病历。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 查阅本年度人事档案及相关资料。 查阅近1年相关资料。 查阅评审前3年相关资料。 查阅评审前3年相关资料。 实地考查。 料，并实地考查。 未设臵病案科/室，不得分；无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室，不得分；未配备相应的设施、设备，扣2分。 未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。 无姓名索引系统，扣1.5分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分。 2.5 1 4 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。 有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。 2.5 1.5 制，定期提供质量评估报告。（7分） 工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。 无病历质量控制与评价组织或无符合要求的质控医师，不得分。 未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，不得分。 1.5 1 2 20

3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。（4分） 3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。 3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。 查阅相关资料，实地考查，并考无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未准确，扣1分。 2.5 核1名编码人员编码准确情况。 按标准进行分类编码，扣1.5分；编码不实地考查，并抽查近1年3份归无出院病案信息查询功能，不得分；病案档病历。 首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。 1.5 21

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