四川省临床输血质量控制指标（2016年试行版） - 图文

四川省临床输血质量控制指标（2016年试行版）

序号 一 面积要求： 三级甲等医院不少于200㎡，三级乙等医院不少于100㎡，二级甲等医院不少于70㎡，二级乙等医院及其他医疗机构不少于40㎡，或年用血总量大于2万单位，使用面积不少于300㎡；1万—2万单位，使用面积不少于200㎡；1万单位以下，使用面积不少于150㎡。 设置要求： 1、远离污染源，靠近手术室和病区。 2、采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，有空间1 配置30分 必要的清洁消毒设施。 3、污染区与非污染区分开。 4、物体表面及空气净化消毒效果符合WS/T 367《医疗机构消毒技术规范》的要求。 5、如开展自体输血、输血治疗等工作，其卫生学应符合GB 15982《医院消毒卫生标准》卫生学Ⅳ类环境的要求。 功能分区： 输血科：至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室等。 血库：至少设置血液处置室、贮血室、发血室和输血相容性检测实验室、资料室等。 10 查房屋布局图并现场查看 输血科缺1项扣2分，扣完为止 血库缺1项扣3分，扣完为止 10 查房屋布局图并现场查看 1项不合格扣3分，扣完为止 10 查房屋布局图并现场查看 1、面积低于40㎡不得分； 2、面积每少50㎡扣2分，扣完为止。 考核内容 基础条件 标准分 100 考核方法 评分标准 得分 序号 基本原则： 考核内容 输血医师及技师具有国家认可的卫生技术资质，上岗前须参加岗前培训并通过考核。 1、输血科人员配置与床位数参考比例为1：100（床）或按年用血总量1-3万单位，不低于8人；年用血总量大于3万单位，不低于14人，每增加1万单位增加1人，每增加一个执业地点增加6人的标准配备。 2、输血科（血库）根据需要设置输血技师、医师和护士岗位，相关人员应毕业于输血医学、医学检验、临床医学、医学护理等专业。 3、输血科主任应有高级专业技术职称资格，从事输血人员配技术工作5年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。 4、质量主管应具有输血相关专业知识及质量管理能力，从事输血专业工作8年以上，经质量管理培训，具备临床输血质量管理的专业知识和实践经验。 5、技术主管应具临床输血专业知识和技术实践能力，从事输血专业工作10年以上，经专业技术培训，具备临床输血专业检测能力及实践经验。 6、输血科工作人员应参加输血技术人员岗位培训及考核。 7、新入职医、技、护人员应取得国家卫生专业技术资格，方可执业。 8、输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者障碍。 标准分 10 考核方法 查医师、技师执业资格证书 查岗前培训资料 评分标准 无相应执业资质和（或）未参加岗前培训从事输血工作，此项不得分。 得分 1、输血科工作人员配备比例不达标，每少1人扣2分； 2、缺输血医师扣1分； 3、输血科主任无高级专业技术职务任职资格扣5分；从事输血技术工作不足5年扣5分； 4、质量主管从事输血专业工作不足查医院人事部门、科室相关文30 件、排班表以及相关人员执业证书、职称证书、培训记录等 8年，扣2分； 5、技术主管从事输血专业工作不足10年，扣2分； 6、输血科工作人员未参加岗位培训和考核，每人扣2分； 7、新入职医、技、护人员未取得国家卫生专业技术资格，每人扣5分，扣完为止； 8、有影响履行输血专业职责疾病或者障碍工作人员上岗的，每人扣5分，扣完为止。 2 置40分 序号 考核内容 三级医院：2℃—6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃—8℃试剂冰箱、2℃—8℃标本冰箱、血液低温操作台、样本混匀器、全/半自动配血系统、血小板保存箱、溶浆机、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、设备配置热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机、录音电话、输血科自动温度监控系统及输血管理信息系统。 以下专用低温冰箱、2℃—8℃试剂冰箱、2℃—8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、显微镜、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统。 标准分 考核方法 评分标准 得分 3 30 现场查看设备，查设备管理相关资料 1、三级医院每缺1项扣2分，扣完为止； 2、三级医院每缺1项扣3分，扣完为止； 30分 二级医院及其他医疗机构：2℃—6℃储血专用冰箱、-20℃二 能力与质量 三级医院： 输血科ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、Rh系统分型、不规则抗体筛查、血型单特异性抗体鉴定、交叉配血、抗人球蛋白试验、血型抗体效价测定、新生儿溶血病试验、吸收实验、放散实验、血小板交叉配合实验、血小板抗体输血检测、Rh阴性确诊实验、储存式自体输血技术；有并能实施主要检测系统失控后的替代检测方案。（开展ABO亚型鉴定、稀有血型鉴定、唾液ABH血型物质测定、HLA-1类抗型抗原抗体检测、白细胞特异性和组织相关性抗体检测）。 临床开展血液保护技术、回收式/稀释式自体输血技术、术中控制性低血压技术、血浆置换和全血置换、（病理性血液成分去除，外周血造血干细胞的采集、制备、储存，细胞治疗）等技术。 技术水平400 1、三级医院每缺1项扣5分，扣完为止；现场查看检验申请单、试剂、 实验记录、方案、病历等相关资料 2、二级医院及其他医疗机构每缺1项扣 5.5分，扣完为止； 3、无方案不得分，方案操作性不强酌情扣分； 4、括号内项目为加分项，每项加分2分。 4 40分 体检测、群体反应性抗体（PRA）检测、输血相关白细胞血序号 输血4 技术水平40分 考核内容 二级医院及其他医疗机构： 输血科ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、血型单特异性抗体筛查、交叉配血、抗人球蛋白试验、血型抗体效价测定、新生儿溶血病试验、吸收实验、放散实验。 临床开展血液保护技术、回收式自体输血技术。 一、组织管理： 成立医院临床用血管理委员会，完成以下职责： 1、确定负责临床输血管理工作的职能部门； 2、制定本机构临床用血的规章制度并监督实施； 3、制定本机构临床用血计划，实行用血申请分级管理； 4、建立临床用血评价公示制度、定期分析临床用血情况，推进合理用血，对临床医生进行合理用血评价、公示、并用于用血权限的认定； 输血5、建立用血管理评估与评价，内容至少包括：针对血液的来源和数量进行安全保障性评估；评价重点用血科室性标准与方法；评估术前贫血干预的有效方法；评估临床输血控制目标和管理措施的效果等； 6、建立临床输血规范化培训制度，内容至少包括：输血相关法律法规、合理输血、输血风险防范等相关知识； 7、建立新入职医师岗前输血相关知识培训及考核制度，将输血科纳入住院医师（专科）培训轮转科室； 8、对医护人员每年开展输血相关知识继续教育培训与考核，并将输血考核纳入医师定期考核管理； 9、向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识； 标准分 考核方法 评分标准 得分 查输血管理委员会相关文件、30 资料及记录，查输血科相关文件和记录 1、未成立输血管理委员会、输血管理委员会未履行职责不得分； 2、输血委员会履行职责每缺1项扣5分，扣完为止。 5 管理120分 和用血模式；评价减少异体输血方案；评价自体输血适应序号 作。 二、输血科管理： 考核内容 10、对全院输血管理定期总结分析，持续改进输血工标准分 考核方法 评分标准 得分 1、三级以上医院输血科按一级业务科室管理，二级以上医院设置独立的输血科； 2、工作职责： (1)建立临床用血质量管理体系，内容包括：质量手册、程序文件、标准操作规程和记录等，制定输血科工作制度、岗位职责、技术规范与操作规程；建立血液贮存质量监测与信息反馈的制度(★)；应急用血预案；输血相容性检测实验室的管理制度；紧急抢救配合性输血管理制度等。 输血5 管理120分 (2)成立质量与安全管理小组，建立质量与安全管理计划和目标； (3)参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查及处理； (4)建立并实施血液库存管理制度，包括用血计划制定，血液预定、血液入库、血液储存、血液发放及血液预警和调控等，应确保血液信息的溯源性； (5)依据血液保障原则确定常规储血量及安全储血量； (6)主动征求临床对输血科管理工作的意见和建议，定期对质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作； (7)运用质量管理工具、开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的临床用血质量管理体系有效运行； (8)根据治疗的需要，开展治疗性血液成分分离、置换及细胞治疗，参与输血治疗会诊，指导临床合理用血（加 50 1、查医院输血科设置文件 2、(1)查质量体系文件、制度、职责和记录； (2)查相关文件； (3)查相关记录； (4)查相关文件及记录； (5)查相关文件； (6)查相关记录; (7)查相关记录; (8)查相关记录; 1、未设立输血科不得分； 2、(1)无用血质量管理体系不得分，无核心制度（★标记处）不得分，其他管理文件缺1项扣3分，扣完为止； (2)未成立质量与安全管理小组，扣3分，未建立安全管理计划和目标，扣5分； (3)未参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，扣1分；未配合临床用血事件及输血不良反应的调查，扣2分； (4)无血液库存管理制度扣5分，缺1项扣2分； (5)无常规储血量及安全储血量设置，扣3分； (6)未定期对质量与安全管理进行总结分析，扣5分 (7)未开展质量与安全管理，未持续改进质量与安全管理，扣5分； (8)开展治疗性血液成分分离、置换及细胞治疗，参与输血治疗会诊，指导临床合理用血，每项加2分；

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