类风湿患者的护理

论文

类风湿关节炎患者的生活质量与临床护理的相关研究

申请人：杜小凤 学科（专业）：护理学 指导教师：孙淑琴老师

2013年6月

网络教育学院

毕 业 设 计 (论 文) 任 务 书

专业班级护理（1109） 层次专升本 姓名杜小凤学号

11117444002005.一、毕业设计（论文）题目 类风湿关节炎患者的生活质量与临床护理的相关研究

二、毕业设计（论文）工作自2013年6月 6 日起至2013年6月18日止

三、毕业设计（论文）基本要求：

指导教师：

网络教育学院

毕业设计(论文)考核评议书

指导教师评语： 建议成绩： 指导教师签名： 年 月 日 答辩小组意见： 负责人签名 年 月 日 答辩小组成员 毕业设计（论文）答辩委员会意见： 负责人签名： 年 月 日

摘要 论文题目：类风湿关节炎患者的生活质量与临床护理的相关研究 学科（专业）：护理学 申请人：杜小凤 指导教师：孙淑琴老师

Paper topics:The quality of life of patients with rheumatoidarthritis (ra) of clinical

nursing research

Discipline(professional): Nursing The applicant：Du Xiao feng Tutor: Sun Shu qin teacher

摘 要

目的: 了解类风湿关节炎（RA）患者的生活质量和临床护理的现况；探讨RA患者生理健康和精神健康的相关性；进一步探讨临床护理对RA患者生活质量的影响。

方法: 2010 年10月至2011 年10月对安徽某省级医院的384例患者进行调查，其中186例为接受过住院医师和护士系统临床护理的住院病人；其余的198例患者为门诊病人。采用实名制、患者自填式以及调查员面对面问卷的方式，调查了类风湿关节炎患者的一般情况，调查问卷包括类风湿关节炎临床研究观察表（一般人口学资料、DAS28评分表等）、类风湿关节炎生存质量量表。使用 SPSS13.0 软件进行统计分析，以α＝0.05作为检验水准。

结果: 接受临床护理的RA住院病人生活质量评分高于对照组的门诊病人，且差异有统计学意义(P<0.01)；RA患者生理健康和精神健康呈正相关；以RA患者生理健康为因变量，进入回归方程影响RA患者生理健康的变量为年龄(P<0.05)、临床护理(P<0.05)、疾病活动度(P<0.05)。

结论: 通过对结果的分析，可得出：RA患者精神健康和生理健康相互影响，影响RA患者生理健康的因素为年龄、临床护理、疾病活动度；影响RA患者精神健康的因素为临床护理、年龄、疾病活动度。临床护理通过对RA患者生理健康和精神健康的综合作用，显著提高了患者的生活质量。

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Abstract

关键词 类风湿关节炎；生活质量； 临床护理

论文类型：研究报告

Abstract

Objective: To understand health-related quality of life (HRQOL) and clinical nursing in patients with Rheumatoid Arthritis (RA), to identify the relationship between the physical (PCS) and mental (MCS) component summary scores in RA patients,and to measure the effects of clinical nursing on health-related quality of life in RA patients .

Methods: 384 RA patients were recruited from Yijishan hospital between October 2010and May October 2011. 186 of them were inpatients who had received clinical care form the residents and nurses, the other 198 patients were outpatients.Real-name system, the patient self-administered questionaire and face to face investigation were used to collect the general situation of RA patients. Disease activity and damage were assessed using the RA Disease Activity Index and DAS28 Rating questionnaire. Quality of life assessment HRQOL was assessed using SF-36 questionnaire. All data were analyzed using SPSS 13.0. Probability value less than 0.05 in two-tailed test was considered significant.

Results: Results show that the PCS and MCS scores of MOS DAS28 were lower in outpatients compared with inpatients. There was a positive correlation between PCS7 and MCS. PCS and MCS may be both affectd by age (p<0.05), clinical nursing (p<0.05), SLEDAI (p<0.05) .

Conclusion: This data suggested that patients with RA have significant impairment of their HRQOL. PCS were positively associated with MCS. HRQOL may be affected by clinical nursing, age, SDI. Clinical nursing could significantly improve HRQOL in RA patients by combining effect of physical health and mental health.

Key words: Rheumatoid Arthritis; Health-related quality of life; Clinical Nursing Tye of thesis: Research Report

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目录 目 录

摘 要 ...................................................................................................................................... 1 目 录 ...................................................................................................................................... 3 1 绪论 ...................................................................................................................................... 4

1.1背景及意义 ................................................................................................................ 4 1.2研究目的及目标 ........................................................................................................ 5 1.3.关键词及定义.............................................................................................................5 1.4文献回顾.....................................................................................................................6 2 研究方法 ............................................................................................................................ 11

2.1研究设计 .................................................................................................................. 11 2.2研究对象 .................................................................................................................. 11 2.3研究工具/方法..........................................................................................................11 2.4研究步骤...................................................................................................................11 2.5统计学分析方法.......................................................................................................12 3 结果 .................................................................................................................................... 13

3.1一般临床资料 .......................................................................................................... 14 3.2生活质量的比较 ...................................................................................................... 15 3.3 RA患者生活质量总积分在 RA 临床症状、体征等相关变量间的差别................15 4 讨论 .................................................................................................................................... 17 5 推论及建议 ........................................................................................................................ 20

5.1推论 .......................................................................................................................... 20 5.2建议 .......................................................................................................................... 20 致 谢 ................................................................................................................................ 21 参考文献 ................................................................................................................................ 22 附 录 ................................................................................................................................ 24 声明.........................................................................................................................................30

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绪论 1.绪论

1.1 背景及意义

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，且缠绵难愈，致残率高，其起病1年内致残率高达20%，10年内可达到60%[1]，有“不死癌症”之称。它主要表现为关节疼痛、肿胀，晚期关节强直、畸形和功能障碍，最终丧失劳动力，对患者的生理功能、心理功能、社会活动和日常生活等带来不良影响，严重影响患者的生存质量(quality oflife，QOL)[2]。 随着传统医学模式向心理社会-生物医学模式的转变和生命伦理学的进步，RA作为一种心身疾病已越来越受到人们的关注。除疾病本身所致关节疼痛、肿胀和活动障碍，部分患者出现关节畸形、致残外，疾病中还伴随心理障碍和痛苦。在国外RA被描述为“5D”，即死亡（Death）,残疾（Disability），痛苦（Discomfort），经济损失（Dollar lost），药物中毒（Drug toxicity）[3]。在病情活动期,由于关节疼痛、肿胀等影响了患者的日常生活、工作和社会交往，随着病情进展、迁延、反复、进行性加重，疾病的长期困扰还给患者及其家庭带来严重的经济负担和心理压力，降低了患者的生存质量。部分病人因长期服用激素引起的满月脸、肥胖、脱发等，也会影响病人的自我形象和自尊心，从而导致抑郁情绪障碍。总之关节畸形、病程迁延反复、生活不能自理、经济能力损失、社交能力丧失、人际关系的改变等诸多因素相互作用和影响不可避免造成患者巨大精神压力及情绪改变，而精神压力及情绪改变又进一步造成生存质量的恶化。因此，治疗与护理的最终目标在于尽可能地降低疾病对患者日常生活的影响，提高生存质量。

1.2研究目的及目标

皖南地区RA发病率高，由于交通欠发达，经济落后，居民平均生活水平低下，加上医疗条件差，大部分RA患者得不到正确及时治疗，可能导致其致残率明显高于其他省区，

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绪论 生存质量低，平均寿命短。但到目前为止，在安徽省内尚没有对RA患者生存质量相关的调查，因此，先对皖南地区进行RA患者生存质量评价，以期进一步将其扩大到整个安徽省，甚至东南地区，通过研究提出RA患者的预防和干预措施，可在早期更准确、有效的介入RA的治疗，从而减少RA的致残率，有效节约医疗资源及减少社会劳动力的损失，达到提高患者生存质量的目的，具有重要的医学价值。

1.3关键词及定义

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)：是一种病因未明、以关节炎症为主的慢性反复发作的全身性疾病，早期有游走性关节疼痛、肿胀和功能障碍，晚期则表现为关节僵硬和畸形，功能丧失，导致残废。病变主要在关节滑膜，其次为浆膜、心、肺及眼、皮肤、血管、肾等组织器官。最典型的特征是持续性滑膜炎症及其导致关节不可逆破坏和全身性并发症的可能性。

生活质量（quality oflife，QOL）：又被称为生存质量或生命质量，医学上主要是指个体生理、心理、社会功能三方面的状态评估，即健康质量。与存活和其他类型的临床结果一样，患者的生活质量也是他们所接受的医疗保健服务有效性的一个重要指标。

1.4文献回顾

为了研究方便，查阅如下资料：

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以多关节炎症为主要的慢性全身性疾病，是最明显、最常致残的关节炎，越来越成为影响人们健康的主要疾病之一。患者长期遭受关节损害所致的疼痛、残疾、治疗不适反应及心理压力等，从而严重影响着患者的生活质量。如不及时治疗，病情将逐渐发展加重，最后导致关节强直、畸形、功能丧失，而产生不同程度的残废，极大地降低患者的生活质量(quality of life) 国内外的生活质量评定已被作为临床实践中评价RA患者致残率和治疗方法有效性的一个重要指标。典型病例的诊断一般不难，但在早期，尤以单关节炎开始的及x线改变尚不明显时，需随访观察方能确诊。 国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准， 该标准于1987年进行了修订，删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛，对

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绪论 晨僵和关节肿胀的要求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻，标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合，可以灵活掌握。现介绍如下：

1.晨僵至少1小时（≥6周）。 2.3个或3个以上关节肿（≥6周）。

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。 4.对称性关节肿（≥6周）。 5.皮下结节。 6.手x光片改变。

7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。

确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。其敏感性为93%，特异性为90%，均优于1958年标准（敏感性92%，特异性85%）。

典型的临床表现为反复发作的，对称的多发性小关节炎。早期可有红、肿、热、痛及关节功能障碍，晚期关节可出现不同程度的强直和变形，并有骨腐蚀和骨髂肌的萎缩，对人体消耗大、致残率高。临床护理包括： 1.4.1 一般护理

创造良好舒适的住院环境，室病应保持空气新鲜、光线充足柔和、温湿度适宜，提供稍高的轮椅、拐杖，在厕所内放置较高的马桶或便器。护士主动热情接待患者，介 绍主管医生、责任护士，开展健康教育，让患者感到身心安全、消除陌生感。 1.4.2 心理护理

因本病的病程长、反复发作，长期遭受关节损害所致的疼痛、功能障碍，患者常表现焦虑、抑郁等情绪? 。护士应以真诚友善的态度，认真倾听患者的诉说，判断其心理问题，采取不同的沟通方法，给予同情、理解及正确的引导，适时告诉其预后，与患者沟通时要讲究语言艺术、注意仪容仪表、以熟练准确的操作技术为患者进行治疗护理，动作要轻柔，尽量减轻患者的痛苦，让其产生信任感、树立战胜疾病的信心，主

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绪论 动配合治疗。 1.4.3 关节护理

急性活动期应卧床休息，并保持正确的体位；慢性期，关节肿痛较轻，应适当功能锻炼，遵医嘱给予抗风湿类药物治疗。 1.4.4 功能护理

让患者恰当地进行关节功能锻炼，不仅有利于关节液的交换，缓解疼痛还可改善关节的挛缩，增强关节周围肌肉的力量，防止肌肉萎缩 J。急性期关节有挛缩倾向时， 宜采取固定、牵引、摆动等被动活动的形式，保持关节的功能位置，牵引量不能过大。在缓解期则进行主动运动，尽量恢复训练各关节的正常生理功能：上肢训练法、双手 指交叉握拳、再松开手指，平伸交替进行左右转动手腕关节，屈伸肘关节，反复练习；下肢训练：靠墙站立，然后双腿屈膝下蹲，起身向前抬腿、每天坚持3__4次。活动的 时间和范围因人而异，不可操之过急，运动后可以辅以热敷、热水浴、红外线照射等理疗，以促进局部血液循环。 1.4.5 药物护理

由于RA 是一种异质性疾病, 绝大部分呈慢性、进行性、侵蚀性进展, 我们必须针对不同病人采取相应的治疗方案。对于危险因子多的病人, 早期采取积极的治疗方案, 同时注意风险/ 利益比。 1.4.6 饮食护理

因长期服药，对胃的刺激很大，脾胃功能减弱、食欲下降，导致营养缺失大，应督促协助患者进行口腔护理，讲究卫生，介绍饮食原则，调理脾胃功能，提高病人的食 欲，给予高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，如肉类、豆类、蛋类及新鲜的蔬菜水果等，维持正常的生理能量需求。 1.4.7 健康教育

向患者及家属介绍必要的疾病知识，详细讲解药物的反应是短期的可逆的，出院后坚持用药的重要性，指导患者严格按医嘱定时定量用药，不要随意停药，有不良反应 时，及时与医生沟通。在医生的指导下调整用药，3个月复查1次肝功能和血常规；避免寒冷、潮湿刺激，顺应四季变化增减衣被，预防感冒。动静结合、适当进行肢体功能锻炼，保持乐观情绪，增强对治疗的信心，加强对自我健康状况的管理，选择有利 于健康的生活方式，提高自理生活能力。

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绪论 RA生活质量的测定及测评方法：生活质量是对由个人或群体所感受到躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一个综合测量，是一种多维结构。WHO给生活质量的定义为：不同文化和价值体系中的个人对于他们的目标、期望标准及所关心的事情有关生存状况的体验，此定义则强调生活质量中的文化背景、价值观念和个人主观体验。美国医学博士Wenger认为生活质最由3个部分组成：(1)功能状态，即患者进行各种日常生活能力以及是否能进行正常人所需的各种常规活动，包括日常生活能力、社会工作能力、智能、情绪状态及经济状况5个方面。(2)感受状态，即患者本人评定上述的认识因人而异。(3)症状，可由疾病本身所致的症状及各种治疗引起的不良反应而改变。因此，生活质量作为患者躯体功能、心理状态、社会适应和环境因素指标的一种反映，全面体现患者的健康水平。生活质量受多种因素影响，而疾病的严重程度和病程是影响生活质量的重要因素旧。我国学术界对生活质量的测定一般采用观察法和自测法。观察法是由医护人员或研究人员对患者进行观察后打分，观察法相对来说误差较大。自测法是最常用的测量生活质量的方法，即通过患者回答研究人员所提出的问题进行测量，如采用WHO推荐的“健康调查简易量表MOSF-36，该量表由36个单项组成，包括8个主要方面，即生理机能(physical functioning，．PF)、角色生理(role—physical，RP)、心理健康状况(mentalhealth，MH)、角色心理状况(role—emotional，RE)、社会机能(social functioning，SF)、活力(vitality，V)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、主观健康状况(gen—eral heath，GH)。随着医学模式的转变，传统的健康指标很难全面反应患者的整体健康及功能状况。Brown提出了一个质量评价的理论框架，包括生理状况、心理状况、健康知识和满意度4个方面。世界卫生组织编制的生活测定简表(WHOQOL—BREF)，主要包括生理、心理、社会和环境4个维度共26个条目，得分越高，提示生活质量越高。此简表用以评估慢性疾病患者及照料者的生活质量，已被国内外学术界证明有较高的信度和效度，也适用于疾病治疗前后比较，特别是对躯体症状、焦虑抑郁症状的评分，比较符合RA患者的临床实际，可以在RA研究中应用。

RA患者生活质量研究存在的问题：近年来，对RA患者牛活质量研究已经得到了广泛开展，采取多渠道、多层次进行了综合研究，但仍存在以下问题：(1)在评定RA患者生活质量方面，主要采用自行设计的生活质量问卷表对患者进行测评，有一定的局限性，也缺乏科学依据。(2)研究测试的人群带有一定的区域性，而且测试的人群大多为中老年人，对儿童、青年研究较少。因此，综合评定的结果代表性不强，未具有显著的说

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绪论 服力。(3)护理人力资源方面缺乏合理分配，使护理十预措施的制定和实施未能完全满足患者病情需求。干预的蓖点一般是近期的生活质量，对其远期生活质量的指导力度不够。(4)护理干预的对象仪限于患者本人，未扩展到患者家庭、社会及学校等。因此，针对以上不足，今后的研究方向应更合理、更科学、更全面地考虑以上因素，为患者提供更好的理论指导。随着医学模式的转变，医学已由传统的治病为日的转变为以有利于促进人类的进步和发展、有利于改善人类条件、提高人们的生活质鼍作为最终目的。因此，为适应医学模式的转变，有必要对RA患者牛活质量进行研究，以促进患者疾病的恢复、提高其生活质量。

Equation Chapter (Next) Section 1

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研究方法 2 研究方法

2.1 研究设计

采用有皖南医学院附属弋矶山医院风湿免疫科2010年10月至2011年10月住院及门诊病例生活质量的对比，所得数据用SPSS l3.0软件建立数据库，进行统计分析，进行评价两组病人的生活质量的差别进一步评价类风湿关节炎患者的生活质量与临床护理的相关性，采用调查研究性研究来描述。

2.2 研究对象

皖南医学院附属弋矶山医院风湿免疫科2010年10月至2011年10月住院及门诊病例。纳入标准为：1）通过查看病例及检验单据应具备以下诊断为类风湿关节炎的标准。1.晨僵至少1小时（≥6周）。 2.3个或3个以上关节肿（≥6周）。 3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。 4.对称性关节肿（≥6周）。 5.皮下结节。 6.手x光片改变。 7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。 确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。2）具有完全自主的清醒意识，并能完整的表达思想。3)对其预研究对象应完全告知本次调查的其知情，并具有自主意愿接受问卷及口头调查。如不具备以上三条的将不被纳入本次研究对象。本次调查共纳入研究对象 410 例，26 例患者拒答，实际参加调查患者为 384例，应答率为 93.65%。其中女性患者 342 例，男性患者 42 例，男女性别比为 1：8.14，与文献报道接近。

2.3 研究方工具/方法

问卷调查方式，所得数据用SPSS l3.0软件建立数据库，进行统计分析。主要分析方法有：描述性分析、差异性分析、直线相关和多元回归分析等。

在问卷调查中，应观察病人的情绪变化，作记录并与问卷一并分析。以记录打分的方式判断调查研究对象是否有抑郁以及抑郁症状。贫血程度，关节腔积液，抗 CCP 抗体项目的调查研究，可通过查阅病人的病例中的检验单据，来进行科学的判断。

2.4 研究步骤

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研究方法 （1）了解查看病人及门诊病人的情况，在自愿情况下进行问卷调查，并进行统计。 （2）所得数据用SPSS l3.0软件建立数据库，进行统计分析。

2.5 统计学分析方法

所得数据用SPSS l3.0软件建立数据库，进行统计分析。主要分析方法有：描述性分析、差异性分析、直线相关和多元回归分析等。相关分析：符合正态分布的资料用 Person 相关分析；不符合正态分布的资料用Spearman 相关分析。检验水准：α＝0.05。

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结果 3.结果

3.1 一般临床资料

本次调查共纳入研究对象 410 例，26 例患者拒答，实际参加调查患者为 384例，应答率为 93.65%。其中女性患者 342 例，男性患者 42 例，男女性别比为 1：8.14，与文献报道接近。两组对象在年龄、性别、文化程度、婚姻状况及家庭年人均收入方面，差异均无统计学意义，且入院病人在刚入院时的疾病活动度的评分与门诊病人的差异也无统计学意义，见表 1。

表 1 住院患者与门诊患者的一般情况

Tab1 Demographics of SLE inpatients and outpatients

年龄（mean±SD）

性别 男 女 文化程度 文盲 小学 中学

42 90 41 18 168 住院患者（186例）

33.78±11.02

门诊患者（198例）

34.12±10.95

24 174 39 101 39

0.672 0.443 P值 0.762

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结果 中专及以上 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 家庭年人均收入（万元） RA活动度指数

13 19

41 138 6 1 0.54±0.16

48 141 7 2 0.57±0.18

0.892 0.122

15.99±8.76 15.81±9.64 0.848

3.2 生活质量的比较

RA住院患者的躯体功能、躯体职能、身体疼痛、总体健康、活力、情感职能、

社会功能、心理健康得分均高于门诊患者，差异有统计学意义(P<=0.01)。生理健康、精神健康评分均高于门诊患者，且差异有统计学意义(P<0.01)，见表 2

表 2 RA 住院患者和门诊患者 DSA28 量表八维度得分、生理健康、精神健康的比较

Mean±SD

DSA28量表

住院病人(n=186)

躯体功能 躯体职能 身体疼痛 总体健康 活力

79.46±15.23 69.31±17.34 83.25±20.17 53.12±19.64 65.48±17.28

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门诊病人(n=198)

62.31±21.64 58.26±23.37 76.18±22.11 41.92±20.13 51.19±19.33

P 值 <0.001 <0.001 0.001 <0.001 <0.001

结果 社会功能 情感职能 心理健康 生理健康 精神健康

80.04±19.71 68.87±28.56 67.18±21.78 71.28±18.25 70.39±20.17

70.35±20.23 61.15±29.76 58.66±24.15 59.67±21.16 60.34±23.24

<0.001 0.010 <0.001 <0.001 <0.001

3.3 RA患者生存质量总积分在 RA 临床症状、体征等相关变量间的差别（N=384）表 3 生存质量总积分在 RA 临床症状、体征等相关变量间的比较

变量 关节功能分级

I Ⅱ Ⅲ Ⅳ 抑郁程度 无 轻度 中度 重度 贫血程度 无 轻度 中度 关节腔积液

有

24（9.30） 98（37.98） 125（48.45） 11（4.26）

77（29.85） 89（34.50） 71（27.52） 21（8.14）

112（43.41） 104（40.31） 42（16.28）

84（32.56）

62.17±15.43 73.57±11.10a* 78.95±15.99ab* 92.7±12.43abc*

64.00±13.07 77.62±10.73a* 79.27±11.78a* 101.2±9.16abc*

72.56±12.24 78.30±18.30a* 79.07±12.70b*

83.70±15.91*

F=15.596

F=62.560

F=5.006

t=5.716

P=0.000

P=0.000

P=0.007

P=0.000

N（%）

生存质量总积分

t/F

P

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结果 无 RF 阳性 阴性 抗 CCP 抗体

阳性 阴性

17（67.44）

20（80.23） 51（19.77）

95（36.82） 163（63.18）

72.18±13.49*

77.11±15.09* 71.18±15.29*

76.07±14.56 75.85±15.73

t=2.507

t=0.112

P=0.013

P=0.911

注：统计分析(t 检验和方差分析)用于比较生存质量总积分在不同变量组的差异。*.均值差的显著性水平为 0.05。 关节功能分级：a 与 I 比较 P=0.000、b 与Ⅱ比较 P=0.005、c与Ⅲ比较 P=0.002；抑郁程度：a 与无比较 P=0.000、b 与轻度比较 P=0.000 c 与中度比较P=0.000；贫血程度：a 与无比较 P=0.006、b 与无比较 P=0.018。tion Chapter (Next) Section 1

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讨论 4 讨论

RA患者临床症状复杂多样，严重时会累及到全身多个重要脏器。而且患者需要长期服用激素、免疫抑制剂等药物，由此会带来脑心血管疾病、消化道疾病、糖尿病、骨质疏松、闭经和感染的问题；同时治疗的高昂费用，较长的病程都严重的影响患者的生存质量。本研究中相关分析结果显示，RA患者生理健康与精神健康相互影响。生理健康状况影响患者的日常生活，包括社会关系以及职务调整等。这些由于生理健康原因导致的变化，又进一步间接影响到患者的社会心理；而精神状况也会影响患者的生理健康，积极乐观的精神健康状况有利于患者减轻身体不适，促进病情恢复。研究结果显示RA严重影响患者的生理健康与精神健康，提示医务人员不仅要治疗患者的躯体疾病，提高其生理功能，而且要全面消除患者的痛苦和烦恼，改善其心理状况，使他们在精神上获得安全感和满足感，从而保护和恢复患者的生活质量。调查中发现门诊病人尤其是农村妇女对疾病的严重性缺乏认识，对于由疾病引起的疼痛忍受力很强，并很少与别人交流疾病相关知识和情况，对药物的服用往往主观臆断，这些都干扰了对生存质量的评价。

疾病活动度与患者生活质量的关系一直是RA患者生活质量研究的热点。疾病活动度的测评方法较多，RA疾病活动度评定方法以RA DSA28评分最为常用[5]。本研究选取DSA28评分作为疾病活动度的评定方法。一些研究表明，疾病活动性和QOL是相关的，但另一些却是相反的，认为两者并无相关性[6,7]。Khanna等[8]研究发现疾病活动的评分愈高，其在身体功能和心理状况方面的得分愈低。活动期和潜在活动期与静止期的患者相比，其身体功能和心理状况方面的得分明显要低，然而两组在社会关系及生活环境因素差异无统计学意义，即说明生存质量的降低是由疾病活动所引起而并非由年龄等引起。而且疾病活动与总体健康，由躯体所致的角色受限与精神健康方面成负相关，表明疾病活动对生存质量有负面影响。疾病复发的次数越多，总体健康，躯体功能的降低越明显。最后一次复发距HRQOL评估的时间越短与总体健康的降低有关。患慢性病对患者的生活产生重要影响，患者可能会不得不改变日常中的一些事情，包括社会交往、工作调整等，这些改变可能有部分因为体力原因，部分是精神心理状态的原因。总之，RA患者的HRQOL显著降低，包括躯体功能和精神心理方面，

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讨论 且与两者密切相关。患者的器官受损可对心理产生负面影响，反之，心理状况也会影响器官损伤，这种影响是相辅相成的。这就意味着随着病程的进展，注意力会逐渐集中在其临床症状方面，从而影响其HRQOL。根据逻辑推理，疾病的活动性越强， 日常生活就会受限，进而HRQOL下降越明显。且疾病的活动与疾病的严重程度，器官损害相比更能较快地反映患者健康状态的改变。然而,另一项跨度15个月的研究结果提示[9]，RA DSA28的变化与生活质量的变化并不一致。

国内关于RA DSA28与生活质量的关系报道较为一致。陈欢等[10]调查了66例RA患

者，结果显示，RA患者生活质量下降且与疾病活动度呈负相关。舒强等[11]调查151例RA患者发现患者生活质量和RA DSA28及损伤指数均显著相关。本次研究结果也显示疾病活动度与生活质量存在负相关，患者的疾病活动度高严重影响患者日常工作生活。

国外关于RA患者临床护理与生活质量的研究很少，国内尚属空白。Karlson EW[12]

通过对 122 例 RA患者的研究发现，RA患者的临床护理对其生活质量提高有显著性意义，本次研究通过对 308 例 RA患者的调查，结果显示，RA患者接受临床护理后的生活质量评分显著高于对照组，与国外研究结果一致。RA门诊患者生活质量水平较住院患者低，其可能与社会对 RA认识不足有关，不少患者表示因邻居、同事、朋友等缺乏对RA相关知识的基本了解，担心RA传染。另有一些患者表示因患病，主观认为他人可能不愿意与自己交往，减少了自身的社活动，从而导致生活质量评分降低。本研究中多元回归分析的结果表明临床护理对RA患者生活质量存在正面影响，这就要求医务人员能充分利用社会资源，提高其社会支持水平，减轻疾病对患者社会角色和社会适应性的影响。医务人员在日常常规护理的基础上应对患者的心理状况给予高度重视，努力使患者保持良好的心态，以提高其战胜疾病的信心。要努力使患者感到被理解和被支持，消除患者顾虑，包括向患者及家属介绍RA治疗的相关知识，安排医务人员与患者的交谈，主动与患者及家属交流，及时了解其心理活动，建立良好的医患关系。与患者沟通时应本着理解的原则，积极主动与患者交谈，可以从工作、家庭、生活等多方面加强与患者的交流。给予患者更多的关心和爱护，特别是要尊重患者，了解患者内心感受，提高患者的信心和战胜疾病的勇气。另外，医务工作者还

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讨论 要充分发挥和利用家庭支持，发挥朋友、同事、社会团体等社会支持的作用，应适时向他们讲解有关疾病的治疗、预后知识，介绍目前较好的治疗方法等，减少他们因对RA的认知不足造成的误解。要鼓励亲友经常探视，给予患者精神上的支持、照顾，并积极寻求街道、单位等社会团体的援助，使患者能感受到来自各方面的关爱。

本研究为横断面研究，要确认RA患者的生活质量和临床护理及其相关因素的关系，需进一步开展随访研究。本研究中有部分患者拒答，在以后的研究中，我们应注意加强与患者的沟通，提高应答率，更全面准确的反映RA患者的生活质量和社会支持情况。本研究采用的回顾性研究，信息偏倚和混杂偏倚在所难免。

Equation Chapter (Next) Section 1

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推论及建议 5 推论及建议

5.1推论

研究结果显示RA严重影响患者的生理健康与精神健康，提示医务人员不仅要治疗患者的躯体疾病，提高其生理功能，而且要全面消除患者的痛苦和烦恼，改善其心理状况，使他们在精神上获得安全感和满足感，从而保护和恢复患者的生活质量。

5.2建议

本研究为横断面研究，要确认RA患者的生活质量和临床护理及其相关因素的关系，需进一步开展随访研究。本研究中有部分患者拒答，在以后的研究中，我们应注意加强与患者的沟通，提高应答率，更全面准确的反映RA患者的生活质量和社会支持情况。本研究采用的回顾性研究，信息偏倚和混杂偏倚在所难免。

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致谢 致 谢

时光匆匆如流水，春梦秋云，聚散真容易，毕业报告已经进入了尾期。毕业实习报告的完成，一直都离不开老师、同学、朋友给我热情的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意! 别感谢孙淑琴老师给予我的指点，使我认识到论文的不足，并加以改正。同时感谢皖南医学院病历管理科的大力支持。

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参考文献 参考文献

1. 丁永明,傅华,朱靳良,等.关节炎对生活质量的影响及防治对策.上海预防医学杂志, 2000,12(10):489-490.

2. 刘健,程华威,郭雯,等.类风湿性关节炎生活质量调查.中国临床保健杂志,2006, 9(2):107.

3. James FF Quality-of-life considerations with respect to arthritis and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med,1981,104:14-20.

4. Rheumatoid arthritis: the status and future of combination therapy. Proceedings of a meeting. Chatham, Massachusetts, USA, July 13-15, 1995. J Rheumatol Suppl.1996，44: 110.

5. 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则. 北京: 中国医药科技出版社. 1993:210-214.

6. 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准. 南京：南京大学出版社.1994: 29-30.

7. 王兆铭, 白人骁. “风湿四病”的中西医结合诊疗标准. 中西医结合杂志. 1989, 9(1):52-53.

8. 国家食品药品监督管理局. 中药新药临床研究指导原则. 北京: 中国医药科技出版社.

2002: 115-119.

9. Arnett FC,Edworthy SM,Bloch BA,et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum. 1988,31（3）:315-324．

10. Prevoo ML,nantHof MA,Kuper HH,et al.Modified disease activity scores tinclude twenty-eight-joint counts.Development and alidation in a prospective longitude study of patients with rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum,1995,38(1):44.

11. 姜林娣,季建林,王吉耀,等. 类风湿性关节炎生活质量量表的编制.中华行为医学科学, 1999,8(1):9-12.

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参考文献 12. 汪向东.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志,1993,7(增刊):202-203.

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附录 附录

附件：

类风湿关节炎患者生存质量量表 1.您穿衣服感到：（ ）

A 很方便 B 比较方便 C 方便（一般） D 不方便 E 很不方便 2.您梳头感到： （ ）

A 很方便 B 比较方便 C 方便（一般） D 不方便 E 很不方便 3.您洗脸感到： （ ）

A 很方便 B 比较方便 C 方便（一般） D 不方便 E 很不方便 4.您倒一杯水感到： （ ）

A 很方便 B 比较方便 C 方便（一般） D 不方便 E 很不方便 5.您洗澡感到： （ ）

A 很方便 B 比较方便 C 方便（一般） D 不方便 E 很不方便 6.您弯腰捡东西感到：（ ）

A 很轻松 B 比较轻松 C 一般 D 比较费力 E 很费力 7.您起床或躺下感到：（ ）

A 很轻松 B 比较轻松 C 一般 D 比较费力 E 很费力 8.您有抑郁感受吗： （ ）

A 没有 B 偶尔有 C 时有时无 D 经常有 E 总是有 9.您有担心感受吗： （ ）

A 没有 B 偶尔有 C 时有时无 D 经常有 E 总是有 10.您有紧张感受吗 （ ）

A 没有 B 偶尔有 C 时有时无 D 经常有 E 总是有 11.您有焦虑感受吗 （ ）

A 没有 B 偶尔有 C 时有时无 D 经常有 E 总是有

12.您对自己的日常生活能力（工作、家务、上学）满意吗 （ ） A 很满意 B 满意 C 既非满意也非不满意 D 不满意 E 很不满意

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附录 13.您进行户外活动吗 （ ） A 很多 B 较多 C 一般 D 很少 E 无 14.您使用交通工具吗 （ ） A 很多 B 较多 C 一般 D 很少 E 无 15.您的亲友交往 （ ）

A 很多 B 较多 C 一般 D 很少 E 无 16.您很容易有疲劳感吗 （ ）

A 没有 B 较少有 C 一般 D 较多 E 经常有 17.您的娱乐活动（ ）

A 很多 B 较多 C 一般 D 很少 E 无 18.您的社交活动（ ）

A 很多 B 较多 C 一般 D 很少 E 无 19.您认为自己健康状况 （ ）

A 很好 B 好 C 不好也不差 D 差 E 很差 20.您认为自己的体力（ ）

A 很好 B 好 C 不好也不差 D 差 E 很差 21.您与家人的关系？（ ）

A 很好 B 比较好 C 一般 D 变坏 E 破裂 22.您对生活的满意度？ （ ）

A 很满意 B 满意 C 既非满意也非不满意 D 不满意 E 很不满意 23.您有充沛的精力去应付日常生活吗? （ ）

A 完全有精力 B 多数有精力 C 有精力(一般) D 很少有精力 E 根本没精力 24.您有力不从心感的感受吗？（ ）

A 没有 B 偶尔有 C 时有时无 D 经常有 E 总是有 25.您对未来的生活 （ ）

A 极有信心 B 比较有信心 C 有信心(一般) D 很少有信心 E 根本没信心 真诚感谢您的帮助!祝您早日康复!

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附录 *填表说明：

这份问卷是要了解您对自己的生理功能、社会功能、心理功能和健康自我认 识等情况的感受，请您回答所有问题。如果某个问题难于判断，则请您选择一个 最为近似的答案。答题时请您按照自己的标准和感觉来回答。请在最适合的分数 处打一个 “√”。

类风湿关节炎患者DSA28量表

1．我感到情绪沮丧，郁闷 （ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 2．我感到早晨心情最好 （ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 3．我要哭，或想哭（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 4．我夜间睡眠不好（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 5．我吃饭像平时一样多 （ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 6．我的性功能正常 （ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 7．我感到体重减轻 （ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 8．我为便秘烦恼 （ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 9．我的心跳比平时快（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 10．我无故感到疲劳（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续

11．我的头脑像往常一样清楚 （ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 12．我做事情像平时一样不感到困难（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 13．我坐卧不安，难以保持平静（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 14．我对未来感到有希望（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 15．我比平时更容易激怒（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 16．我觉得决定什么事很容易（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续

17．我感到自己是有用的和不可缺少的人（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 18．我的生活很有意义（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 19．假若我死了别人会过得更好（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续 20．我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西（ ） A 无 B 有时 C 经常 D 持续

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网络学院毕业论文独创性声明

本人声明，所呈交的毕业论文系在指导老师的指导下本人独立完成的研究成果。论文中依法引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，如果本论文有摘抄他人的研究成果，被他人追究责任，则本人负全部责任，与指导老师和学校无关。

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论文作者签名： 杜小凤 日期： 2013年 6 月 30日

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论文作者签名： 杜小凤 日期： 2013 年 6 月30日

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