门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施（一）

一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施 1.就诊患者显示未建档的应如何处理： 先从个人健康档案中查询，

①若查不到此人的信息，说明未建档。

②若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。 ③若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。

上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，**的由接诊医生完成）。收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并及时告知接诊医生。

2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并要进行第一次的随访。

3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。

糖尿病患者标准主食量：体重x 9（取整数，如50、100），血压、血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）

4.门诊日志要填写患者的联系电话，同时查询个人档案，如与档案中的电话不符要进行更新（录入电子档案），并记录登记交信息科更新，若档案中无联系人或本人电话的，给予补充完善。

5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致， 2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。接诊医生应按规定要求给以随访。

6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：

①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存

在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 ②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。

③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.糖尿病患者需转诊和2周内需随访的对象：

①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况，如出现血糖≧16.7mmol/L或血糖≦3.9mmol/L；收缩压≧180mmHg和/或舒张压≧110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊的情况。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≧7mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2周内随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

8.门诊医生发现血压、血糖异常的就诊患者（未确诊），接诊医生要进行跟踪筛查，搜集信息，做好筛查工作。

9.糖尿病患者在门诊就诊、随访，可到体检室给予一年四次的免费血糖检查，体

检室工作人员做好登记，检查结果反馈给医生进行随访。

10.就诊信息中的姓名与健康档案中的姓名不一样的原因和解决办法： ①办卡时姓名登记错误。

②核对就诊卡和身份证，修改其中一个（就诊卡或健康档案）。 11.收费处对就诊信息卡的信息采集应准确完整。

12.慢性病有随访，但从门诊日志中却查不到该患者的随访记录的原因及解决办法。

①该患者的门诊信息与档案的信息不符。 ②未纳入管理。

③1人有2个或多个档案（号）。

④修改信息卡或患者列表中信息的档案号。

信息卡的内容修改——门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——点击修改。

13.门诊医生若发现纳入管理的高血压、糖尿病患者，确诊有错误的，应进行登记并将信息反馈给信息科负责人（**）。

14.患者已建档，并已纳入管理，可门诊日志显示未建档的如何匹配：

从门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——修改——点姓名——进行选择。

15.高血压的诊断，疾病名称要写成：高血压病。 16.慢性病患者的体检表要填写用药情况

17.应建立慢性病患者规范管理人员花名册（每村的体检人员花名册），每年12月之前要反馈给临床医生进行随访次数的核对。

18.老年人花名册每个月月底要新增核对一次。

二、 档案、慢性病管理存在的问题及整改措施

1、档案编号要填包括内面（随访单、高糖、老年人评估表...） 2、电话：有本人电话填写本人电话，无联系人电话可以先空着。 3、工作单位：有要填写，没有填无

职业问题：就读的学生填写⑧不便分类的其他从业人员。 4、既往史：有要填写，无写①。高、糖，要写确诊时间不可漏报。

5、血压应该填写偶数，而不是单数，填写右侧。肢体残疾或者右侧不方便才测量左侧血压。

6、锻炼：有锻炼需填写完整（时间、年限、方式）。 7、吸烟：有吸烟需填写完整，戒烟应填写年龄。 8、老年人自理评估表要填写。

9、饮酒：有饮酒填写完整，戒酒年龄要填写。 10、口腔：异常的均要填写哪颗牙异常位置。 11、听力：看清楚单张体检最后一页，通常被忽略。 12、心脏：心律以心电图报告为依据，填写与报告应一致。 13、血糖写空腹。

14、高、糖病人体检，抄写体检内容，主要用药情况要填写。

15、健康评价：①症状 ②牙齿 ③视力 ④体质指数 ⑤其他血检异常看报告填写 ⑥高血压病 ⑦2型糖尿病。

16、健康指导：高糖，①纳入②建议复查。

17、危险因素控制：①戒烟 ②健康饮酒③饮食（高糖瘦肥）④锻炼 ⑤减体重（总体重），⑴体质指数超过24要建议：减体重、合理饮食 、加强锻炼。⑵体质指数小于18要建议：加强营养、增强体质 ，并且健康指导7项目。 ⑶正常人血压偏高，指导同上，应给以跟踪筛查、不同日连续测3次血压。

18、村医交上来的单张体检单要核对基本信息。 19、高、糖、老年人的体检单要粘贴在粘贴单上。

20、高糖管理者应对信息科的相关人员进行高血压、糖尿病管理业务培训。 21、既高又糖随访时间要一致、有的档案没有糖尿病的随访内容。

22、血脂异常：①胆固醇↑ ②甘油三脂↑ ③低密度↑ ④高密度↓四项都存在的只填写血脂异常即可，四项中若有缺项的，那其他项都要填写。

23、每年体检内容应与前年核对例如：（身高差1-2cm，生活方式，牙齿）等。 24、纸质档案与电子档案内容要一致， 25、每做一份档案发现有问题要及时整改。

26、高血压，糖尿病电子档部分体质指数未更改，有的体质指数没有填写。 27、随访日期有时会更改或删除。 28、糖尿病随访时有的血糖漏填。 29、下次随访日期要填写。

30、药物的名称部分医生没有写全名。

31、已抄好的随访中，部分医生会在两次中插填一次随访，导致我们又要重新抄写一遍随访。

32、电子档填写不正确，如：此人血压在146/96mmHg，应填写控制不满意，却填写成满意的。

三、档案管理的工作要求

1.每人备一本笔记本，工作做记录。

2.村医送上来任何项目的资料以及发放给村医的资料要进行登记并签名。 3.每次分配任务应认真、及时完成，分配多项任务应做好笔记，按顺序、轻重缓急完成。

4.村医新增高糖电话随访要询问清楚，身高、血压、体重、高糖确诊时间，有无服药、用药时长，用法、用量、规律、间隔。

5.2014年村医送上来的档案需电话随访真实性问题，不真实及时退还，进行登记并签名。

6.档案应认真存放，不可放错位置。

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