黔东南州城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法

黔东南州城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法

州人民政府办公室关于印发黔东南州

城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法的通知

（黔东南府办发[2011)153号）

各县市人民政府，凯里经济开发区管委会，州政府各部门、各 直属机构：

《黔东南州城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二O一一年六月二十二日

黔东南州城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法

为提高城镇职工基本医疗保险、生育保险统筹的层次和保障水平，建立全州统一的医疗、生育保障制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、 《中华人民共和国妇女权益保唪法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[ 1998]44号)和《省人民政府办公厅关于印发(贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划)的通知》(黔府办发[1999] 31号)精神，结合我州实际，制定本实施办法。

一、城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹模式

实行“统收统支、两统两分”模式，“统收统支”即医疗保险基金统一征收，医疗保险待遇统一支付；“两统两分”即医疗保险、生育保险政策统一，待遇标准统一，参保人员管理和待遇支付分级运行；实行州级预算管理，建立全州职工基本医疗保险风险调剂金制度。 二、城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹范围

黔东南州行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业等组织(以下统称用人单位)，都应当参加

城镇职工基本医疗保险和生育保险，为单位所有人员办理城镇职工基本医疗保险和生育保险参保手续。

参加城镇职工基本医疗保险确有困难的单位，可参加城镇居民基本医疗保险；城镇灵活就业人员有条件的可选择参加城镇职工基本医疗保险。

离休人员、老红军和一至六级革命伤残军人医疗待遇和管理办法不变，其医疗费用由各县(市、区)按原资金渠道解决。

三、城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹基金的筹集 (一)筹集标准 1、基本医疗保险

（1）缴费对象：由用人单位和个人共同缴纳。灵活就业人员参 保，单位缴纳部分由个人全额缴纳。

（2）缴费基数：巳参加城镇职工基本医疗保险的人员以上年12月份工资总额为缴费基数；新参保人员以参保上月的工资总额为 缴费基数；无法确定工资标准的灵活就业人员，以统筹地区上年 度在岗职工月平均工资为缴费基数。缴费基数一年一定。当职工工资总额低于统筹地区上年度在岗职工月平均工资60％的，以60％为缴费基数，高于统筹地区上年度在岗职王月平均工资300％的，以300％为缴费基数。

（3）缴费标准：用人单位按缴费基数的7％缴纳基本医疗保险 赞，个人按缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费。单位整体参保 的，退体人员不缴纳基本医疗保险费。 2、生育保险

（1）缴费对象：参加城镇职工基本医疗保险的在职人员。

（2）缴费标准：从参加城镇职工基本医疗保险单位缴费的7％ 中提取0.5％作为生育保险基金。 3、大额医疗保险

（1）缴费对象：参加职工基本医疗保险的人员，必须参加大额医疗保险，费用由单位和个人共同缴纳。

（2）缴费标准：按每人每年l 00元筹集，其中：用人单位缴纳 50元，个人缴纳50元。 4、公务员医疗补助

（1）缴费对象：参加城镇职工基本医疗保险的用人单位均可选 择参加公务员医疗补助。

（2）缴费标准：用人单位按在职人员缴费基数和退体金之和的 4％缴纳公务员医疗补助费，个人不缴费。 (二)缴费办法

基本医疗保险费由州、县(市、区)医疗保险经办机构按上述统一标准分别核定征收，实行单一的缴费主体，由用人单位向经办机构缴纳，并代扣代缴令人应缴纳的基本医疗保险费。用人单位属财政拨款的，由财政部门按核定数额拨付单位缴纳。

州级设立城镇职工基本医疗保验、生育保险基金财政专户， 各县(市、区)只设基金收入户、支出户，不设财政专户。各县 (市、区)征收的基本医疗保险、生育保险基金按月上解到州级基金财政专户。

(三)缴费年限

1、参加职工基本医疗保险人员退休或男年满60周岁、女年 满55周岁后，实行最低缴费年限，同时满足累计缴费年限(含视同缴费年限)男满 30年以上、女满25年以上，且连续实际缴费年限满10年以上两个条件的，可享受城镇职工退休人员医疗保险待遇。达不到上述缴费年限条件的，城镇职工以办理退休当月的缴费基数为标准，由用人单位按5％的缴费比例一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。灵活就业人员以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按5％的缴费比例一次性补齐所差年限的基本医疗保险费。 视同缴费年限是指各县（市、区）实施城镇职工基本医疗保险前，按国家规定计算连续工龄的时间。

2、灵活就业人员首次缴费，实行6个月住院待遇的等待期； 职工与用人单位解除、终止劳动关系后1个月内以灵活就业人员 身份办理医疗保险参保手续的，无住院待遇等待期，1个月后参保的，实行6个月住院待遇的等待期。

灵活就业人员中断缴费未超过3个月(含3个月)的，补缴医 疗保险费后，可视为连续参保；超过3个月来缴费的，视为中断缴费，医疗保险关系自行终止，再次缴费时按新参保人员对待，重新计算缴费年限及6个月住院待遇的等待期。

四、城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹待遇标准 （一）基本医疗保险待遇标准 1、个人账户划入比例 （1）在职人员

参保人员个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的医疗保险费，按下列比例划入个人账户。

45周岁以下人员，按本人缴费基数的1%划入；45周岁（含45周岁）以上人员，按本人缴费基数的2%划入。 （2）退休人员

退休人员按本人退休金的4%划入。 2、统筹基金住院支付标准 （1）起付标准

一级医院、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗服务机构60元；二级医院200元；三级医院300元。 （2）最高支付限额

统筹基金年度内最高支付限额为5万元。 （3）报销比例

参保人员发生符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，统筹基金按下列比例报销：

一级医院、50张床位以下医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗服务机构在职人员报销87%，个人负担13%；退休人员报销96.5%，个人负担3.5%。

二级医院在职人员报销85%，个人负担15%；退休人员报销94.4%，个人负担5.6%。

三级医院在职人员报销83%，个人负担17%；退休人员报销91.6%，个人负担8.4%。

参保人员因病需转往州外就医的，个人负担比例增加5个百分点。

3、特殊病种门诊待遇

（1）门诊透析、放疗、休疗费用按住院医疗费用报销。

（2）符合所属病种的门诊购药费用每年超过500元后，由基本医疗保险统筹基金报销75%。 （二）生育保险 1、生育津贴

（1）女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴；

妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天产假生育津贴；难产的增加15天产假生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天产假生育津贴；晚育的增加92天产假生育津贴。

妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天产假生育津贴。 妊娠满8周不满12周流产的，享受30天产假生育津贴；妊娠不满8周流产的，享受15天产假生育津贴。

（2）男职工配偶生育，符合计划生育晚育政策并领取《独生子女父母光荣证》的，享受10天的护理假生育津贴。

生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。

国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由单位照发；男职工享受10日的护理假，不享受生育津贴，工资由用人单位照发。 2、生育医疗费用 （1）女职工、男职工未就业的配偶在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药费等生育医疗费用，从生育保险基金中支付。

（2）女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。

3、计划生育医疗费用

职工实施下列计划生育手术所发生的符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的医疗费用，从生育保险基金中支付：

（1）实施输卵（精）管绝育手术的； （2）放臵或者取出宫内节育器的；

（3）符合国家和省计划生育规定，实施输卵（精）管绝育手术后又实施复通手术的；

（4）人工终止妊娠的（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）。

4、生育保险医疗服务实行定点医疗管理。除急诊、急救外，职工生育或者实施计划生育手术应当到定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。

5、女职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用及其享受的生育津贴，按照用人单位参保的统筹地区生育保险待遇标准支付。 6、下列生育、计划生育手术医疗费用，生育保险基金不予支付： （1）不符合国家或者本省、州计划生育规定的；

（2）不符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的；

（3）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用； （4）因医疗事故造成的医疗费用；

（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；

（6）不属于生育保险医疗服务范围内的其他费用。

7、生育津贴、护理假生育津贴、生育医疗费用、计划生育医疗费用由本人或者其委托人向社会保险经办机构申领，并提交下列材料： （1）人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明；

（2）本人的身份证，受委托代为领取的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证； （3）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；

（4）人力资源和社会保障行政部门规定的其他证明材料。 8、用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额，致使未足额缴纳生育保险费，给职工生育待遇造成损失的，由用人单位负责补偿。 （三）大额医疗补助标准 参保年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上的住院医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，由大额医疗保险补助资金报销95%。

大额医疗保险补助资金最高支付限额为15万元。 （四）公务员医疗补助标准 1、门诊医疗费补助。

缴纳了公务员医疗补助费的参保人员，每月按缴费基数（退休人员按退休金）的2%划入个人账户。 2、住院医疗费补助

缴纳了公务员医疗补助的参保人员，发生统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险报销范围的个人住院自付费用（不包括自费费用），由公务员医疗补助基金补助70%。 3、年度个人住院自付医疗费用再补助

参保人员一个保险年度内，个人住院自付总费用（不包括自费费用）退休人员超过3000元、在职人员超过4000元的部分，参加公务员医疗补助的人员由公务员医疗补助基金再补助50%，未参加公务员医疗补助的人员由基本医疗统筹基金再补助30%。 五、城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹医疗待遇审核与支付

建立全州城镇职工基本医疗保险和生育保险信息系统，统一软件，统一医保卡，医疗保险实行全州一卡通。各县（市、区）医疗保险经办机构按属地原则审核本地区城镇职工定点医疗机构和定点零售药店费用，州医疗保险经办机构根据信息系统的数据进行监督，州医疗保险经办机构预拨医疗费用给各县（市、区）医疗保险经办机构，由各县（市、区）医疗保险经办机构支付定点医疗机构和定点零售药店。

六、城镇职工基本医疗保险州级统筹风险调剂金的建立 （一）调剂金的来源和欠费清理 1、调剂金的来源

（1）州级统筹前各县（市、区）城镇职工基本医疗保险统筹基金的累计结余不上解州级，作为州级统筹调剂金留存各县（市、区）在统筹基金不够使用时调剂使用；个人账户结余全部上解州级统一管理。 （2）州级统筹实施后医疗保险基金的当期结余全部作为州级统筹调剂金。

2、欠费清理

本办法实施后，各级财政、人力资源和社会保障行政部门必须对所辖参保单位缴费情况进行清理，历史欠缴的医疗保险费，包括财政欠费都应及时补缴。补缴确有困难的，应制定被缴计划，签订补缴协议，原则上3年内分步清缴到位。

（二）申请调剂金的条件

1、当期基金不足支付，出现缺口。

2、全面完成州下达的基金征收目标任务（含清欠目标任务）。 3、严格按政策规定申述医疗待遇，无擅自扩大待遇支付范围的情形。

（三）申请使用调剂金的审批程序

1、由县（市、区）人力资源和社会保障行政部门全同财政部门提出书面申请，分别报州人力资源和社会保障行政部门、州财政部门和州社会保险事业局。

2、由州社会保险事业局核实县（市、区）医疗保险基金收支等情况后，提出调剂金的具体支付使用计划，报州人力资源和社会保障行政部门审核、财政部门复核。

3、经审核同意后，州社会保险事业局向县（市、区）调拨调剂金。有留存基金结余的县（市、区），优先动用留存基金弥补当期赤字。

七、城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹医疗服务管理 （一）各县（市、区）根据《关于黔东南州城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构管理暂行办法的通知》（州劳社局字[2002]63号）和《关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》）（州劳社局发[2002]53号）文件规定审查、审批城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，报州人力资源和社会保障行政部门备案。

（二）参保人员转外就医按照《关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定的通知》（州劳社局字[2002]64号）文件的有关规定执行。

（三）基本医疗保险的医疗检查、用药范围及诊疗项目按照《关于印发黔南州城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（州劳社局发[2002]65号）和《关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行规定的通知》（州劳社局字[2002]55号）文件待遇调整后的有关规定执行。

（四）特殊病种门诊治疗按《关于印发州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理办法的通知》（州劳社局通[2003]04号）文凭待遇调整后的有关规定执行。

（五）各级医疗保险经办机构经人力资源和社会保障行政部门批准，可向定点医疗机构派住院代表，参保人员住院实行备案制，具体办法另行制定。

八、城镇职工基本医疗保险和生育保险州级统筹的组织领导 （一）医疗保险和生育保险实现州级统筹，有利于建立公平、公正的社会保障体系，关系到经济发展和社会和谐稳定。各县（市、区）人民政府（管委会）要切实加强组织领导，统一思想，提高认识，认真履行职责，精心组织实施，动员社会各方面参与支持州级统筹工作。 （二）各级财政部门要按政策规定将医疗保险基金列入财政预算，足额拨付到单位，由各单位直接向社会保险经办机构缴纳，杜绝以拨代缴现象的发生。

（三）州人力资源和社会保障行政部门要加强对建立州级统筹工作的指导检查，及时研究解决工作中出现的新问题、新情况。 （四）医疗保险经办机构要加强对业务经办程序的研究，拓宽工作思路，改进服务质量，规范经办服务流程，方便参保人员就医结算。 （五）卫生、药监、物价等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，做好县、市级统筹向州级统筹的平稳过渡，保证新的医保统筹机制顺利运行。 九、其它事项

（一）用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

（二）根据经济发展和医疗保险基金运行情况，州人民政府对用人单位和职工缴费率、划入个人账户比例和医疗费用报销比例作出相应调整。

（三）本办法未尽事宜按国家有关医疗保险政策规定执行。 十、州级统筹实施时间

本实施办法自2011年7月1日起实施。

*** 医保申请材料：1、住院发票原件； 2、出院小结； 3、医嘱单； 4、化验和检查报告单； 5、出院疾病证明书原件； 6、日费用清单（医院盖章）； 7、医保卡，身份证复印件。

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