肿瘤影像与放疗之1(头颈鼻咽癌)

肿瘤影像与放疗之1(头颈鼻咽癌)

a图增强片显示右咽 隐窝肿瘤，伴有右侧 乳突炎。 b图增强片显示右 侧咽后淋巴结。

NPC沿着咽鼓管传播，右侧斜坡受侵。a 图白色箭头所指为肿胀的咽鼓管。 b图精黑箭头显右侧乳突炎症改变。

NPC向前方侵犯及发展： 向前入鼻腔，再从鼻腔中通过蝶颚孔进入翼鄂窝， 翼鄂窝早期受侵表现为内含脂肪的消失，再沿着上 颌神经(V2)走，通过圆孔入侵颅内;从翼颚窝可以 进一步向上走到眶下裂和眶尖，而到达眶尖部的肿 瘤又很容易通过眶上裂入颅了。 图a示右侧翼鄂窝受侵，与左侧正常脂肪对比。 图b示右侧眶下裂受侵增宽。

图c示眶尖受侵，并走向眶上裂，看 来要入颅了。

NPC向侧方侵犯并发展： 图a为T1像示右咽旁间隙受侵(白色箭头) 图b为压脂增强像示翼外肌被排挤(白色箭 头);右椎前肌受侵(黑色箭头)

向侧方至咀嚼肌间隙受侵： 图a增强像示左侧咀嚼肌间隙受侵(黑色箭 头);左侧颈动脉鞘被包了(白色箭头)。

图b示左侧翼肌受侵(花 号)与右侧正常翼肌(黑 色箭头)对比着看。 图c增强示肿瘤深入卵圆 孔(黑色箭头),中颅窝 底硬脑膜增厚了(白色箭 头)。

咀嚼肌去神经性萎缩及信号变化： 向侧方侵及咀嚼肌，从而侵及下颌神经(V3), 沿着V3到颅内，影像易发现去神经萎缩改变 图a示右侧翼外肌(白色箭头)、咬肌(黑头)、 颞肌(黑色箭头)萎缩，与左侧对比 图b增强像示右侧萎缩的翼外肌有明显强化(黑 色箭头)。

图c为T2像示萎缩的右侧翼外肌为高信号。 骨骼肌的去神经改变有急性、亚急性和 慢性期不同信号改变：急性到亚急性期， 肌细胞外水多于细胞内水，MRI的T2为 高信号，就像水肿的影像一样;另外， 去神经肌肉灌注会增加，故增强像会有 明显强化表现;而在慢性期，由于脂肪 组织的填充，T1和T2的信号都会较强。 需注意的是，这些肌肉本身是否受肿瘤 浸润了呢？记住：这取决于肌肉的大小 改变，浸润变大，去神经变小;另外， 去神经萎缩往往是广泛的且表现高信号 的，而肿瘤浸润的肌肉往往是局限的且 多呈低信号的。

向后上方浸润舌下神经管： 图a示浸润右侧舌下神经管(黑色箭头) 图b增强像示有强化改变(白色箭头);同 时右斜坡受侵(黑色箭头)。

舌下神经受侵时往往表现为舌 系列肌的无力和萎缩，但在早 期表现为症状性肌颤，而萎缩 并不明显，有时横断像表现为 舌底的后坠，这一点是很重要 的征象哟。 下图增强CT示右半舌系列肌萎 缩并脂肪间隙增大了(白色箭 头),注意已经有右侧舌根的 向后移位了

(白头),而左侧 颏舌肌和颏舌骨肌似有代偿性 肥大改变(黑色箭头)。

NPC向下方走，粘膜下型喜欢这么走，内镜 往往发现困难，但影像还是容易发现的。 a图增强CT示NPC侵及右侧咽后间隙和椎前 肌了，若大的肿瘤似乎在粘膜的下方。 b图增强CT示右侧咽壁的明显增厚影。

NPC向上浸入颅内： MRI更易发现颅内受侵， CT和MRI的敏感性分别为 12%和31%。过去很长时 间，人们认为是通过破裂 孔入侵的，而CT研究提 示入侵颅内的最常见路线 是直接的颅底侵蚀，但 MRI显示最常见的情况却 是通过卵圆孔入侵的，正 如下图b和d所示那样。图a示右侧强化的NPC 图b示右侧强化的卵圆孔 入侵 图c示右侧强化的颅内灶 邻近颈内动脉 图d示右侧强化的卵圆孔 入侵冠位像

MRI在颅底受侵时确实比CT来事： 图a示斜坡受侵不明显，而 图b示明显受侵且左侧岩尖受侵。

NPC的残留与复发：

NPC放疗后往往在三个月内消退，过期不退者被认为有 残留。残留和复发有很大区别，残留往往是由于以下这 几个原因：1,放疗野有遗失; 2,瘤子对放射不敏感; 3, 放射剂量不足; 4,放疗总时间被放长。 临床上，往往难就难在放疗后纤维化改变和复发灶的区 分上，CT没法子了，通常选择MRI,如果纤维化组织成 熟得好，易于区分，但在纤维化形成的早期，所含细胞 较多，往往和肿瘤影像表现差不多，表现为强化和T2高 信号，这在临床是相当难区分的，办法倒是有两个：1, 动态观察其改变，所以随访开始时搞个基线片太重要了; 2 银子多的患者完全可以去PET一下

粘膜下复发时，内镜 往往不能发现，所以 影像还是要做一下。 图a为T1像示右侧粘 膜下复发(黑色箭 头),左颈动脉鞘及 后颅窝广泛病灶。鼻 咽腔似乎改变不大。

图b为增强冠状像示肿瘤从左侧枕大孔 入后颅窝。

治疗相关并发症分两大类：神经性和非神 经性。前者有颞叶坏死、颅神经麻痹、脑 脊髓病;后者多为唾液腺、咀嚼肌的萎缩和 功能受损。

放射性颞叶坏死： 颞叶坏死与颞叶肿瘤复发的区分，前者水肿明显，而后者往往没有水 肿，此为鉴别点很重要的;再说，NPC复发基本上是脑外型多。图a增强像示左侧不均匀增强信号为颞叶坏死改变 图b为T2像显显水肿改变很有特点，靠前的低信号为坏死后出血(粗 黑箭头)

图c增强冠位示左侧颞 叶内不均匀增强信号 为颞叶坏死表现(黑 箭头);注意还有左侧 颅底的复发灶哟(白 箭头)

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