教师资格证试讲教案

第一节胸部损伤

胸部损伤根据胸膜腔与外界是否想通，可分为

肋骨骨折

肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，常为闭合性损伤，以第4-7肋为多见，因为：

11-12肋前段游离不固定，故也不易折断 一、病因

(一)暴力直接撞击，致使受力部位的肋骨向内过度弯曲而折断，骨折端向内侧移位，可刺伤胸膜，肺脏或肋间血管，并发气胸、血胸等。

(二)胸部前后受暴力挤压，使腋中线附近非受力部位的肋骨向外过度弯曲而发生折断，较少发生胸内合并症

二、病理生理

(一)肋骨骨折时，如尖锐的肋骨断端向内移位，可刺破胸壁层胸膜和肺组织，产生气胸、血胸、皮下气肿或血痰、咳血等，断端亦可刺破肋间血管，引起大量出血

(二)多根多处肋骨骨折

三、临床表现

(一)症状：局部疼痛，呼吸和咳嗽时加重，如骨折断端刺破肺及肋间血管，可造成咳血，血气胸

(二)体征：1局部压痛，有骨擦音是肋骨骨折的主要体征

2患侧呼吸音减弱：由于疼痛，限制呼吸运动引起

3多根多处骨折即有反常呼吸运动

（三）x线：显示骨折部位、数量、程度、血气胸

四、治疗原则

（一）闭合性肋骨骨折

1单根或多根单处骨折：

a止疼：疼痛重者，用1%普鲁卡因5-10ml阻滞骨折处肋间神经

b疼痛影响呼吸，可用宽胶布固定胸壁或用多头带固定两周，做咳嗽和有效呼吸避免肺部并发症

2多根多处肋骨骨折：

a维持呼吸道通畅，避免窒息

b用大棉垫做胸外加压固定，固定在胸壁软化区上，用胶布加上胸带包扎，如大块软化，可用巾钳牵引 c必要时做气切，呼吸机辅助呼吸 d特别严重的做胸壁软化灶的牵引

（二）开放性肋骨骨折：

清创，骨折错位严重者，可考虑用克什针髓内固定，然后分层缝合、包扎。术后用抗生素和破伤风，合并气胸，需作闭式胸腔引流

损伤性气胸

气胸是由于利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或食管后，空气进入胸膜腔所造成。胸部挤压伤引起支气管断裂，可引起气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折

一、闭合性气胸

(一)病理：空气进入胸膜腔后，伤口闭合，使伤侧肺萎缩，纵膈器官被推向健侧，使健侧肺也受压缩，伤侧

胸膜内负压消失，使回心血量减少，导致不同程度的呼吸循环障碍。

(二)临床表现

A肺萎缩在30%以下，无明显症状，不需特殊处理，伤后1-2w自行吸收

B.> 30%有胸闷、呼吸困难、气管及心脏想健侧便宜，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音弱，严重者有皮下气肿及纵膈气肿。经锁骨中线第2肋间行胸腔穿刺抽尽积气，或行胸腔闭式引流，用抗生素

二、开放性气胸

胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，多见于火器伤，锐器刺伤

（一）病理

a 肺萎缩：由于伤侧胸膜腔与外界想通，破坏了胸膜腔的密闭状态，使负压消失，此时伤侧肺受压萎缩，纵膈被推向健侧，以致健侧肺受压而膨胀不全，影响气体交换。

b 纵膈摆动：患侧胸膜腔内压与大气压相等，而健侧吸气时负压增大，纵膈移向健侧，呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵膈则向伤侧返回，接近中线，如此，纵膈随呼吸来回移动的现象称，不仅造成静脉血回流障碍，使心排出量减少，影响循环管功能，而且刺激肺门及纵膈的神经，可以起反射性胸膜肺颤动

c 吸入的气体含氧量不足：由于伤侧肺萎缩，吸气时健侧肺可吸入死腔残棋，呼气时，健侧肺的残气也可排至伤侧肺，造成更严重的缺氧。

（二）临床表现

a 病人有明显的呼吸困难、紫绀、休克

b空气进出伤口发出响声，伤侧胸部饱满，气管想健侧移位，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失

（三）治疗原则

1急救：立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸，可用大敷料、布类压在伤口上，阻断空气继续进入

2早期治疗：清创、穿刺抽气或安置闭式引流，预防感染

三 张力性气胸

（一）定义：胸部损伤后胸壁伤口、肺、支气管裂口呈单向活瓣，气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜

腔内压力不断升高，形成---

（二）病理生理：

a 因胸膜内压越来越大，使肺受压及纵膈移向健侧，使健侧肺也受压缩，导致不同程度的呼吸和循环障碍，病人可因急性呼吸循环衰竭死亡

b 胸膜腔内的高压空气挤入纵膈，扩散至皮下组织，形成颈部，面，胸等处皮下气肿，有明显捻发音

(三) 临床表现：

a气急、呼吸极度苦难、紫绀、休克

b气管向健侧移位，伤侧胸部饱满，呼吸运动减弱，可有头、颈、胸、上肢等处皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。X线：伤侧肺萎缩，纵膈向健侧移位。胸腔穿刺时，注射器针栓可被高压空气推出，排气后症状好转，但很快又加重。

（四）治疗

a急救：立即排气，在患侧第二肋间锁骨中线处，用粗针头立即穿刺排气，减低压力，

b早期治疗：纠正休克，安置闭式引流，后仍不缓解，应手术修补肺、气管等损伤。

三种气胸比较

第一节下肢静脉曲张

一定义：

指下肢静脉血液失去正常单向向心回流的功能，以致发生淤积引起高压从而产生各种临床表现。 二解剖生理

1

2.在深浅静脉和大小隐静脉之间有许多交通支互相沟通，下肢静脉内有多数静脉瓣膜，静脉瓣膜的作用恰似单向活门，使下肢静脉血流由下向上，由浅入深，回流入心脏，大隐静脉进入股静脉的瓣膜最为坚韧，其次为小隐静脉进入腘静脉的瓣膜。

3下肢静脉血回流：静脉瓣作用，下肢运动时肌肉收缩，心脏的搏动和胸腔的负压都是维持下肢血回流因素 三病因病理

1、原发性下肢静脉曲张：主要原因是静脉壁薄弱，静脉瓣膜损坏及静脉内压增高所造成

a先天性静脉壁薄弱常有家族史，属于全身支持组织薄弱的一种表现，常合并疝、痔或扁平足等病变

b长期站立工作的人，血流迟缓，造成下肢静脉内压增高，使静脉管腔扩大，至静脉瓣关闭不全，血液倒流， c从事负重工作的人，则因负重时腹内压增高而是下肢静脉回流受阻

2、继发性下肢静脉曲张：由骨盆肿瘤、妊娠子宫、深静脉血栓等因素造成的下肢静脉回流受阻，临床少见 四临床表现

1久立后，可见下肢浅静脉扩张、迂曲、隆起，出现足背及踝水肿

2病程较长而曲张显著者，小腿下段及踝部皮肤有萎缩、变薄、光亮、汗毛稀疏、色素沉着、并发皮炎湿疹 3轻微损伤后，可造成经久不愈的慢性溃疡，如曲张静脉破裂，可引起较大量出血

五治疗原则

(一)非手术治疗：

1病变局限，程度较轻无症状者，如妊娠妇女，分娩后症状往往自行消失

2患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎缩干瘪状态，弹力袜的压力远侧高，近侧低，以利于回流 3适当卧床休息，抬高患肢，避免站立过久等

4范围小者可注射硬化剂：用5%鱼肝油酸钠，酚甘油液

（二）手术治疗

1症状明显，浅静脉和交通支瓣膜功能不全，大隐静脉高位结扎或同时作曲张静脉剥脱术，弹力绷带包扎 2并发小腿溃疡：控制局部感染及早手术，仍不愈合，行溃疡切除，植皮，多能愈合

3继发性下肢静脉曲张：治疗原发疾病

六护理评估

（一）深静脉回流试验（perthes试验）

让病人站立，待静脉充盈曲张后，在大腿中不用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱咐病人用力踢腿

或下蹬运动20次左右，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血流向深静脉回流，而使曲张静脉排空，如运动后前静脉曲张更明显，张力增高，则表示深静脉不通畅，浅静脉曲张为继发性，望手术治疗

（二）浅静脉交通支瓣膜功能试验（Bradic Trendelenburg 试验）

病人平卧，太高患肢，使曲张静脉内的瘀滞血液排空，在大腿根部扎一止血带，其松紧度远能阻断浅静脉血液的返流，然后嘱咐病人站立

1．30秒内不充盈，放松止血带后迅速充盈：表示交通支瓣膜功能良好，大隐静脉入股静脉处瓣膜功能良好

2．30秒内即充盈，放松止血带后充盈更加明显：表示交通支和大隐静脉入股静脉处功能均不健全

可了解瓣膜损害情况，指导手术后方法的选择。

七护理诊断

1组织灌注量改变：因静脉淤血所致

2皮肤完整性受损：因静脉回流障碍所引起皮肤营养障碍，并发溃疡所致

3潜在并发症：术前有曲张静脉团块的外伤破裂引起出血和形成慢性溃疡可能，术后有并发出血、感染、血栓性静脉炎等危险

八护理措施

（一）术前准备

1.皮肤准备：术前淋浴，修剪指甲，备皮范围广，按患侧腹股沟手术范围和同侧整个下肢，直达足趾。清洗肛门、会阴如术中需植皮，做好供皮区皮肤准备

2.做出凝血时间测定，了解患者既往有无出血倾向、血液兵士

3术前数日抬高患肢：减轻水肿，利于术后切口愈合

4并发小腿溃疡，术前加强换药，局部包扎，避免渗液污染周围皮肤，术前2-3天用70%酒精擦拭周围皮肤，每日1-2次

（二）术后护理

1一般护理：对行大隐静脉高位结扎加分段剥离术后病人

a抬高患肢30度，做足背伸屈运动，以促进静脉血回流

b注意保持弹力绷带适宜的松紧度，一般维持2周可拆除

c术后24-48h,无异常，可下地行走

2并发症处理

a局部出血：抬高患肢和加压，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗

b血栓性静脉炎：穿弹力袜或使用弹力绷带，维持行走能正常活动，症状消失后收拾治疗

c感染：抗生素。

课后复习题

1下肢静脉曲张的主要表现有哪些？

2.如何预防下肢静脉曲张？

第三节 结肠癌carcinoma of colon

一、病因

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。

40~50岁发病率最高。

与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。

与高脂高蛋白低纤维饮食有关。

乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠＞肝曲脾曲

二、病理

肿块型(菜花型、软癌):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右

半结肠，尤盲肠。

浸润型(缩窄型、硬癌):肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤

乙状结肠和直乙交界处。

溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。

组织学分型

腺癌占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。

粘液癌:癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。

未分化癌，预后最差。

临床分期

Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于肠壁内。A0期:局限于粘膜A1期:局限于粘膜下层A2期:侵及肠壁浅肌层A3期:侵及肠壁深肌层

Ⅱ期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移

Ⅲ期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部)

Ⅳ期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器

扩散转移

扩散特点:一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠段不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、脏器及腹膜粘连。

淋巴转移:依序扩散，也有跨越转移:结肠淋巴结→结肠旁LN→肠系膜LN →系膜根部LN

血行转移 沿门静脉达肝脏、肺等。

浸润:可直接浸润周围组织与脏器。

种植:癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹膜炎，出现腹水等。

三、临床表现

早期多无症状或症状轻微。

排便习惯和粪便性状改变:便次增多，腹泻或便秘，粪便带血、脓或粘液。

腹痛:持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀。

肠梗阻症状:慢性低位不完全性肠梗阻，腹痛阵发、剧烈。

全身症状:贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质。

左右结肠癌区别

右半结肠癌:多肿块型，肠腔较大，粪便较稀，以中毒症状、贫血和腹部肿块为主。

左半结肠癌:多浸润型，肠腔相对狭小，肠腔环状狭窄，临床以肠梗阻、排便困难、粘液血便为主。

四、诊断

中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。

X线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。

结肠镜检查:直视下活检。

B超、CT和MRI检查:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。 血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。

直肠粘液T-抗原试验:可筛查高危人群。

五、治疗

以手术切除为主的综合治疗。

1.术前准备 常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。

全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000ml 37℃左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为3000～4000ml/h，以后2000～3000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。

手术方法根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、C期。

术中注意事项探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。

在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。 关腹前要充分的冲洗腹腔。

肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。

姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

药物治疗化疗：常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。

免疫治疗：干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。

中药治疗：白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。

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