Debakey_型主动脉夹层腔内隔绝术后移植物及血管特征的双源CT血管成像研究

第28卷 第5期

2011年 10月

生物医学工程学杂志

JournalofBiomedicalEngineering

Vol.28 No.5October 2011

DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后移植物

及血管特征的双源CT血管成像研究*

邵 恒 杨志刚 唐思诗 陈 静 邓 雯 彭礼清

(四川大学华西医院放射科,成都610041)

摘 要:采用双源CT评价DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后移植物及血管变化的特点。对39例DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后患者的双源CT血管成像图像进行分析。发现39例患者术后均无支架断裂及移位,术后内漏15例(Ⅰ型12例、Ⅱ型2例、不明原因1例),17例假腔大量血栓形成,1例支架段假腔完全吸收。术前15例肾灌注异常病例,术后肾灌注改善9例,并且越靠近原发破口封堵部位,其血管重塑情况越明显。因此,双源CT血管成像可准确评价DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后移植物情况及血管的解剖病理特点。关键词:体层摄影术;X线计算机;血管造影术;支架;主动脉夹层

中图分类号 R445.3;R814.42 文献标识码 A 文章编号 1001-5515(2011)05-0867-05

FeaturesofDebakeyⅢAorticDissectionAfterEndovascularGraft

Exclusion:EvaluationwithDSCTAngiography

ShaoHeng YangZhigang TangSishi ChenJing DengWen PengLiqing

(DepartmentofRadiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Abstract:ThepurposeofthisstudywastoevaluatetheprothesisandvascularfeaturesofDebakeyⅢaorticdissec-tionbyDSCTangiographyafterendovasculargraftexclusion.Weperformedaretrospectiveanalysisof39DebakeyⅢaorticdissectionpatientswhounderwentDSCTangiographyafterendovasculargraftexclusion.Aftertheopera-tionsinthisstudy,allthe39patientshadnostentfractureandmigration,15amongallthe39hadendoleaks(typeⅠ12patients,typeⅡ2patients,1patienthadnoreason),17hadlargeamountofthrombosisinfalselumen,and1hadfalselumenoutsidethestentabsorbedcompletely.Whilebeforetheoperations,15patientshadabnormalrenalperfusionpre-operation,and9ofthemhadrecoveredaftertheoperations.Andthenearerlocatedtotheinitialexclu-siveplace,themoreobviouslytheaorticremodelingoccurred.Inconclusion,DSCTangiographycanaccuratelyeva-luatetheprosthesisandanatomic-pathologicfeaturesofDebakeyⅢaorticdissectionafterendovasculargraftexclu-sion.

Keywords:Tomography;X-raycomputer;Angiography;Stent;Aorticdissection

引言

主动脉夹层发病凶险、病死率高,依据Debakey分类法分为三型,Ⅰ型内膜撕裂起源于升主动脉,并延伸到降主动脉;Ⅱ型夹层仅限于升主动脉;Ⅲ型内膜撕裂起源于降主动脉并向远端延伸。各型夹层由于累及部位及血流动力学不同,其治疗方式也存在差异。目前,DebakeyⅢ型主动脉夹层广泛运用血管内支架植入术进行治疗[1]。故本研究主要针对39

*国家自然科学基金资助项目(30970820,30870688) yahoo.例DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后患者的双源CT血管成像图像进行分析,探讨双源CT在De-bakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后对移植物及血管变化特点的评价状况。

1 材料与方法

1.1 患者资料

连续收集2009年7月-2010年9月在我院行双源CT血管成像,有术前、术后完整临床及影像资料的39例DebakeyⅢ型主动脉夹层患者,其中男30例,女9例,年龄32~73岁(平均年龄49岁)。术前3 cm(4

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夹层累及胸主动脉至腹主动脉全程35例,3例夹层累及右肾动脉开口上方之降主动脉,1例夹层仅累及胸主动脉。术中植入美敦力支架32例,裕恒佳支架7例。39例患者术中支架定位好,均成功释放,术中造影显示原发破口被封闭,假腔未见明显显影。术后首次复查时间1~18d不等(平均约4d),其中6例行多次定期或不定期复查。1.2 检查方法

患者术前、术后均采用SiemensSomatomDef-inition双源CT扫描机(SOMATOMDefinition,S-iemensMedicalSolutions,Forchheim,Germany)进行检查。扫描范围从胸廓入口平面至双侧股动脉水平。先行胸部和/或腹部平扫,然后行增强扫描。选用非离子型造影剂碘帕醇(370mgI/ml)经肘静脉注入,总量70~100ml,速率为4 5~5 0ml/s,注射完造影剂后以同样速度注入20~30ml生理盐水。采用bolustracking技术对升主动脉增强过程进行监测,当CT值达100Hu开始触发扫描。扫描参数:准直0 6mm,有效层厚:0 75mm,重建间隔:0 4mm,管电压80~140kV,管电流210~270mAs,根据每个患者的体重指数对管电压及管电流进行合理调节。

1.3 图像后处理

将全部采集的图像在工作站(Leonardo,Sie-mensMedicalSolutions)进行图像后处理,包括最大密度投影(maximumintensityprojections,MIP)、多平面重组(multiplanarreconstructions,MPR)、容积再现(volumerenderingtechnology,VR)等技术并筛选出图像质量最佳者作为诊断的图像。1.4 数据分析及测量方法

所有CT图像均传至PACS系统,由我院2名放射科医师对术后支架位置、形态,支架通畅性、夹层真假腔情况、假腔血栓化情况及其术后并发症进行影像诊断,结果不一致时由2人协商解决,读片时可适当调整窗宽、窗位,以获得良好的图像对比度。

为了量化的评价DebakeyⅢ型主动脉夹层真、假腔的变化规律,本研究分别在轴位图像上选取右肺动脉层面、腹腔干层面及右肾动脉层面为3个主要测量层面,然后由2位医师分别对术前及术后首次复查的真假腔管径进行测量,取2人结果的平均值作为最后结果,并进行记录。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析,分 t检验,当P<0 05时,认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架位置、形态及其通畅性

39例病例中,35例植入支架位于自左锁骨下动脉开口或开口以远胸主动脉内,4例胸、腹主动脉均

植入支架,双源CT显示全部病例的所有支架。39例(100%)支架植入患者均无支架移位及断裂、变形征象,支架段真腔显影好,支架内未见血栓形成,支架通畅。

2.2 支架术后真、假腔的变化特点

39例病例右肺动脉层面术前、术后真假腔管径值见(见表1),术后真腔管径增大,假腔管径减小(P<0 05)。38例腹腔干层面及35例右肾动脉层面术前、术后真假腔管径值见(见表1),术后真腔管径增大及假腔管径缩小均不明显(P>0 05)。且从右肺动脉层面至右肾动脉层面,术后真腔管径增加值及假腔管径缩小值逐渐减小。

表1 39例DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术前后真假腔的管径

比较

Tab.1 Comparisonof39patients trueandfalseluminalmeasure-mentsinDebakeyⅢaorticdissectionforpre-andpos-topera-tion参数右肺动脉层面

管腔大小

术前(cm)

术后(cm)

术前、术后差值(cm)

P值

真腔1.33 0.191.89 0.220.55 0.150.003

假腔2.40 0.181.90 0.200.49 0.170.040真腔1.09 0.131.25 0.080.15 0.070.105假腔1.95 0.161.84 0.100.11 0.100.989真腔1.06 0.071.13 0.060.07 0.050.352假腔1.62 0.151.57 0.110.05 0.020.706

腹腔干层面

右肾动脉层面

注:数据表示为:均数 标准差( x s)

2.3 假腔血栓化情况

本组中17例假腔大量血栓形成(43 59%)(见图1),另17例假腔少量血栓形成(43 59%),1例支架段假腔完全吸收(2 56%),4例胸、腹主动脉支架联合植入患者,胸段支架外假腔见血栓形成,腹部支架外假腔均未见明显血栓形成。2.4 支架术后并发内漏

本组资料中,内漏15(38 46%)例,依据White等对内漏的分型,其中Ⅰ型内漏12例(30 77%)(见图2),Ⅱ型内漏2例(5 13%),不明原因内漏1例(2 56%)。其中1例Ⅰ型内漏在随访中内漏量有所减少。

[2]

第5期 邵 恒等:DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后移植物及血管特征的双源CT血管成像研究

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2.5 支架术后肾血管及肾脏灌注情况

本组术前15例(38 46%)肾灌注异常,其中肾动脉受夹层累及2例(13 33%),肾动脉起自假腔13例(86 67%)。术后2例(100%)肾动脉受累病例肾灌注均得到恢复,另7例(53 85%)肾动脉起自假腔者肾灌注情况好转(见图3)。

3 讨论

主动脉夹层腔内隔绝术自20世纪末运用于Ⅲ

型主动脉夹层开始,由于其创伤小、死亡率及并发症发生率低于传统开胸手术,目前已成为DebakeyⅢ型主动脉夹层的主要治疗方法之一。主动脉夹层腔内隔绝术是指经介入方法植入支架型人工血管,

[3]

870 生物医学工程学杂志 第28

卷

图3 DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术前及术后10d(患者男,57岁)

(a)术前轴位图像显示右肾动脉起自假腔,右肾灌注减低(箭);(b)术后轴位图像显示右肾灌注好转(箭)

Fig.3 A57-years-oldmanafterendovasculargraftexclusionfor10days

(a)AxialimageofDSCTangiographydemonstratesfailureofrightrenalperfusionpre-operation(arrow);(b)AxialimageofDSCTangiogra-phydemonstratesrecoveryofrightrenalperfusionpost-operation(arrow)

封堵原发破口,阻断真、假腔间的血流通路,从而减小主动脉假腔内压力,防止主动脉夹层破裂。经植入支架后,随着原发破口的封闭,真腔管径得到恢复,假腔内压力下降、管径变小,并逐渐血栓化、机化,远端分支血流得到改善。手术成功的标志为支架定位准确,支架段血管通畅及假腔内无血流存在。双源CT血管造影可对支架术后移植物及血管情况进行全面评价,现分述如下。

3.1 支架状态及其术后并发内漏情况

支架有无移位及变形是术后的首要观察指标,直接影响对预后的判断。本组39例患者均无支架移位、断裂及变形征象,支架段真腔显影好,支架通畅。双源CT轴位图像、MPR、MIP、VR均能清晰显示支架形态,轴位图像及MPR需多幅图像才能完整显示整个支架,相比之下,VR图像更加立体、直观

[4]

内漏量,MIP由于前、后重叠影像,对小内漏显示不理想。

3.2 支架术后血管重塑情况

主动脉夹层腔内隔绝术后,原发破口被封闭,夹层假腔内压力降低,真腔受压减轻,真腔管径逐渐增大,假腔逐步血栓化并机化、吸收,管径逐渐减小[7]。本组资料显示越靠近原发破口封堵部位,术后假腔血栓化、真腔增大及假腔缩小越明显,提示其血管重塑显著。而越远离原发破口封堵部位,血管重塑现象减轻,这可能是由于支架封闭了近端破口,而远端尚存在裂口,真假腔仍相通,假腔血液返流或血管分支影响了远端血管的重塑。此外,血管重塑可能还与术前夹层真、假腔大小、时间因素及支架类型等有[8]

关。

3.3 支架术后肾灌注情况

国内外众多学者的研究表明,主动脉腔内隔绝术后不仅可有效防治主动脉夹层的破裂,而且对改善主动脉重要分支缺血有一定的作用[9-12]。分支血管受夹层累及的方式基于病理生理的不同分为三型:Ⅰ型为动力性梗阻,即内膜片未累及分支血管,但向下脱垂呈幕帘状覆盖分支血管开口处;Ⅱ型为机械梗阻型,即夹层累及分支血管,内膜片贯穿或进入分支血管;Ⅲ型为分支血管完全由假腔供血,即分支血管内膜从其开口根部完全撕裂。本组病例中,术前15例肾灌注异常,术后9例肾灌注得到改,7[13]

[6]

。

内漏是指主动脉夹层腔内隔绝术后,支架外假

[5]

[2]

腔内仍见活动性出血。CT表现为支架外假腔内仍见高密度造影剂。依据White等

对内漏的分

型,可将内漏分为以下4型:Ⅰ型,支架周围漏,即支架上、下附着点形成的内漏;Ⅱ型,分支血管内漏,源于肋间或支气管动脉的返流,于延迟扫描图像上最容易显示;Ⅲ型,支架破损性内漏;Ⅳ型,覆膜渗透性内漏,源于支架覆膜材料的多孔性。本组Ⅰ型内漏较多,考虑跟复杂的形态学病例数较多有关。双源

第5期 邵 恒等:DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后移植物及血管特征的双源CT血管成像研究

[6]

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双源CT轴位图像、MPR、MIP、VR均能显示主动脉真假腔、支架及与主要分支血管的关系,多方位MPR及VR更加直观。

总之,主动脉夹层腔内隔绝术后由于植入金属支架,不适宜进行磁共振检查

[14]

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,血管造影检查

(DSA)虽为支架术后评价的 金标准 ,但其为有创

性检查且费用较高,广泛应用受到限制。双源CT因其高时间及空间分辨率,结合强大的后处理技术,可全面评价DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术后移植物及血管的解剖病理情况,对临床疗效判断及术后随访有重要的指导价值。

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(收稿:2010-11-10 修回:2010-12-06)

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/4qum.html