第十一章 隐斜视和固视差异的检测 - 图文

第十一章 隐斜视和固视差异的检测

(heterophoria & fixation disparity)

通过对隐斜视和双眼固视差异的定性或定量分析，可以了解被测眼的初始态眼位状况，并进一步了解屈光检查所获得的球柱镜组合是否有可能导致配戴眼发生眼位异常，或改变初始态眼位状况的性质和程度，诱发戴镜后的疲劳症状，从而为屈光处方的修正和调整提供依据。

一、隐斜视

1.隐斜视的定义 在融合机能的控制下，双眼位无偏斜，注视目标恰在双眼视轴的交点上，当融合机能受到干扰时，眼位出现偏斜，称为隐斜视。 2.隐斜视的病因

(1) 解剖因素 正常双眼的眶轴均稍向外侧分开约25o(图11-1)，双眼必须轻度集合，

抵消解剖上的外展才能实现对远目标的双眼单视，这一集合量值的多寡常是隐斜视的主要致因。此外双眼外肌弹性的差异，双眼黄斑巾心凹位置的差异均可诱发隐斜视。

(2)调节因素 双眼调节不协调引发的眼位异常称为动态性隐斜视。调节过度常发生内隐斜，见于中度以上的远视未加光学矫正，早期老视或正视眼阅读时间过长和距离过近等。调节不足常发生外隐斜，如近视未加光学矫正或屈光参差等。

(3)眼镜因素 眼镜即使矫正适度也可能发生一过性隐斜视，近视眼初戴镜，可因调节加大形

成内隐斜，远视眼初戴镜可因调节放松形成外隐斜。眼镜误矫则发生持续性隐斜视，近视过矫发生内隐斜，近视欠矫发生外隐斜，远视过矫发生外隐斜，远视欠矫发生内隐斜(表11－1)。为了分清被测眼的隐斜视是初戴镜的一过性反应还是确系眼镜的焦度误矫，建议新配眼镜者在持续戴镜4周后，戴着矫正眼镜进行隐斜视检查，若仍然有隐斜视，可考虑适当调整眼镜的处方。

(4)神经支配因素核下神经疾忠引起非共同性隐斜视，由于支配眼外肌的神经功能异常，使单侧眼外肌麻痹或痉挛，表现为双眼隐斜量不同。核上神经障碍招致共同性隐斜视，如年老、体弱、工作紧张，睡眠不足或酗酒嗜烟等，多发生外隐斜。 3.隐斜视的分类概述

(1)内隐斜双眼或单眼的眼位有向内侧偏斜的倾向，但被双眼融合机能所控制，因而不表现出来。

1)临床表现轻症无症状，重症眼球有向鼻侧的牵拉感，视疲劳，可见球结膜充血，立体

视觉功能较差。发展到融合机能破坏时，出现双眼复视，则演化为内显斜视，症状缓解。 2)矫治原则矫正屈光不正，采用睫状肌麻痹检影验光，远视焦量给足，近视则给予获得

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正常视力的最低焦量。AC/A过强者，可试在看近时加用正焦度镜片。斜视量<15者可试用底向外的三棱镜进行矫正，将隐斜视总量三棱镜度分至双眼镜片，配戴三棱镜可有效减轻症状，但不能治愈内隐斜。

(2)外隐斜双眼或单眼的眼位有向外侧偏斜的倾向，但被双眼融合机能所控制，因而不表现出来。

1)临床表现外隐斜刺激集合中枢，诱使内直肌及其协同肌张力增加，表现为近读时目标模糊，额部、眼球后部疼痛，恶心，上睑沉重，近读时间过长发生调节痉挛。演化为外显斜视，发生双眼复视，症状缓解。

2)矫治原则矫正屈光不正，采用睫状肌麻痹检影验光，远视焦量尽量低矫，近视焦量给足。集合训练，即将目标向双眼逐步移近，尽量克服复视；或采用双眼等量的底向外的三棱镜逐步递增加量，令患者尽量克服复视，用以锻炼内直肌。<15岁的患者不考虑采用三棱镜矫正，盖因三棱镜的替代可使内直肌发育不良，使外隐斜进一步加重。>15岁的患者，若斜

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视量<20可采用1／2隐斜量底向内的三棱镜进行矫正，将隐斜视总量三棱镜度分至双眼镜片，仅用于减轻症状。

(3)垂直性隐斜 双眼视轴有高低差异的倾向，但被双眼融合机能所控制，因而不表现出来。

1)分类 垂直性隐斜又可分为上隐斜和下隐斜，即在确定注视眼后，另一眼的眼位高于注视眼称为上隐斜，另一眼的眼位低于注视眼称为下隐斜。

2)临床表现 垂直隐斜因眼位异常的程度较小，常不被发现，实则有45％的水平隐斜

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合并发生垂直隐斜，且人眼的垂直向融合力小，易于发生症状，3以上的垂直性隐斜即可产生症状，表现为普遍性头痛，恶心。看远时因视差较大，患眼视觉被迫抑制，故症状较轻，久之发生患眼弱视；看近时因视差较小， 为满足双眼单视而努力融合，则易产生症状，但闭上一眼目标马上清晰，故典型主诉为用单言比用双眼省力。通常垂直隐斜无复视，因可取代偿性头位，头向上斜侧倾，眉上挑，上斜侧见抬头纹（图11-2）。 3) 矫治原则矫正屈光不正 , 采用睫状肌麻痹检影验光，斜视量 <1OA 的思眼三棱镜 矫正效果较好 , 将隐斜视总量三棱镜度分到双眼镜片上，上隐斜三棱镜底向下,下隐斜三 棱镜底向上。若远近斜视量不同时 , 可采用双焦棱镜矫正。

(4) 旋转隐斜 双眼围绕矢状轴旋转的功能有程度差异的倾向 , 但被双眼融合机能所控制 , 因而不表现出来。 1) 分类旋转隐斜按临床表现可分为正、负 ( 或内、外 ) 旋转隐斜,角膜垂直子午线上端向颠侧转 , 称为正旋转隐斜或外旋转隐斜；角膜垂直子午线上端向鼻侧转，称为负旋转 隐斜或内旋转隐斜 ( 图 11-3)O 按病因可分为光学性 旋转隐斜或特发性旋转隐斜 , 光学性旋转隐斜为眼的斜向散光或眼镜的斜向柱镜酿成,视网膜上的水平和 垂直线条有向散光主子午轴向倾斜的倾向0例如 , 在IE视右眼前放置+2.00×120柱镜，即可诱发旋转隐 斜。特发性旋转隐斜的诱因主要为眼外肌的亢进或 麻痹，肌止点位置异常，球筋膜或节制韧带解剖结构 异常 , 或原因不明的神经支配因素等。

2) 临床表现有头痛、恶心和眩晕等症状，注视目标倾斜，被迫取代偿头位以减轻症状,头向与眼球旋转向相反的方向倾斜。例如右眼正旋转性隐斜，头向左倾，右眼负旋转性隐斜，头向右倾 ( 图 11-4)O

3) 矫治原则矫正屈光不正,适当调整斜向柱镜的轴向和焦度,减轻眼镜因素导致的光学性旋转隐斜。特发性旋转性隐斜无有效的矫治方法 , 用三棱镜矫正患眼合并的垂直隐斜有 （5） 不等隐斜双眼的隐斜视量不等称为不等隐斜。

(6) 多向隐斜合并两种或两种以上不同性质的隐斜视称为多向隐斜。

二、固视差异

1.固视差异的定义 因单侧眼位偏斜的倾向或双侧不对称的眼位偏斜倾向，在双眼单视的情况下，固视目标的象在双眼视网膜上不能精确对应，称为双眼固视差异。

2.固视差异的病因 双眼同时注视同一固视点时，固视点的象在双眼视例膜上的位置本应精确对应，如此双眼从视网膜分别获得的信息才能被中枢理解为单一的目标，然而事实上固视点周边的微距目标向双眼投射时，视角差异导致的双眼视网膜上二影象对应的微量差异，因解剖上的视生理因素和理解上的视心理因素并不产生复视，仍能形成双眼单视，该现象称为零视差现象。由于零视差的作用，双视轴物端的同视点周边一定范围形成双眼单视区，双视轴象端的视网膜一定范围内形成对应圈，又称Panum氏区，当固视目标的象落在双眼的对应圈内就可以形成双眼单视(图11-5)。

基于上述原理可知，一个点目标在固视眼的视网膜上成象以后，在另一只眼的视网膜上无须取精确的对应点成象，只要落在相应的对应圈内即可形成双眼单视。若单眼有眼位偏斜的倾向，在融合机能的控制下，该眼一定最大限度的以对应区边缘与健眼的固视目标相对应，

在不影响双眼单视的情况下，尽量满足隐斜视眼的眼位偏斜倾向，此时被测者可感觉到隐斜视眼的周边影象微量偏离中心的固视影象，这种现象就是双眼固视差异双眼的固视差异是通过对双眼融合量值的调节控制来实现的。 3.固视差异的分类概述

(1)正固视差异 为了维持双眼单视，患眼取微量融合过度，表现为内斜视，又称为集合性固视差异。

(2)负固视差异 为了维持双眼单视，患眼取微量融合不足，表现为外斜视，又称为散开性固视差异。

(3)垂直性固视差异 为了维持双眼单视，患眼取微度上斜视或下斜视，又分为上固视差异或下固视差异。

三、综合验光仪的隐斜视和固视差异的检测方法 1.马氏杆透镜结合旋转式棱镜检测

(1)马氏杆透镜 马氏杆透镜背面为平面，前表面为平行排列的细条状等面三棱镜，透过马氏杆透镜观察点光源时，由于三棱镜使光线单向传递性折射，使点光源形成与三棱镜排列轴向相垂直的亮线(图11－6)。

(2)水平隐斜视的测定 综合验光仪右侧内置辅镜备有水平向红色马氏杆透镜RMH，左侧内置辅镜备有水平向无色马氏杆透镜WMH，均可用于测定水平隐斜视，通常右侧选用水平向红色马氏杆透镜(图11-7-a)，左侧视孔覆盖旋转式棱镜外置辅镜，将0位调整到垂直向(图11-7-b)，选择马氏杆投影视标。被测左眼看到白色点光源(图11-7-c)右眼应看见红色纵向亮线(图11-7-d)。此时双眼看到的视标虽然形态不同，但囚是发自同一个光源，仍有融合的倾向，故在检测前须用遮盖板先将右眼遮盖3～5 s，移去遮盖后迅即问被测者红色纵向亮线与点光源是否重合。

若双眼所见的两视标重合(图11-8-a)，证实被测眼没有水平向隐斜视；被测者诉双眼所

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