电子病历管理暂行规定

都江堰市第二人民医院电子病历管理暂行规定

第一条 目的

为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》要求及其它相关文件，结合我院实际情况制定本规定。

第二条 概念

电子病历指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，是住院病历的一种记录形式，包括传统病历的所有信息，并能等同实现传统病历的全部功能。

第三条 电子病历的建立

1、电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

2、电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

3、建立电子病历的医务人员应取得执业医师资格证与本院处方权。 4、进修、实习、规培、轮转及试用期医务人员建立的电子病历，必须由所在临床科室带教医师审阅、修改并亲笔手写签名后方为生效。

5、医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。 第四条 电子病历的格式要求

1、电子病历的书写应当遵循客观、真实、规范、完整、及时的原则。应使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

2、电子病历的书写必须由本科室的临床医师使用个人工号、密码登录

住院医生工作站后进行，各临床医师对个人工号、密码的使用、保管负责。

3、电子病历的格式（字体、大小、行间距、标题居中、日期对齐等），系统已统一设定，任何科室和个人不得擅自更改。

4、电子病历必须及时打印；入院记录、手术记录和系统栏目“同意书及其他”中的内容应单独打印；病程记录采用连续书写每日打印（续打）；所有打印出来的页面（内容）均应归入病历夹内，便于上级医师审阅。

5、电子病历打印后，在打印书写人姓名后由书写人本人亲笔手写签字；如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之后亲笔手写签名。病历记录全部内容、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。

6、医师书写电子病历时同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

7、所有书写内容页内不得空行，对已完成并打印出来的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。

8、为保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，病人出院前科室必须对病历（纸质的）进行重新审核、签字后，方可交病案室统一存档保管。

9、科室应及时更换打印机墨盒或色带，保证打印字迹清晰可辨，以利于病历长期保存。

第五条 电子病历的完成时限

1、医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。

2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、其他内容按《病历书写基本规范》中的要求执行。 第六条 电子病历修改

1、建立（书写）电子病历的医师只能修改自己书写的病历，本科室的上级医师可以修改本科室下级医师书写的病历，但必须进行身份识别（工号、密码）。

2、系统自动保存历次修改痕迹、标记及修改的准确时间和修改者的信息。

3、电子病历修改后需经修改者亲笔手写签名后方可生效。

4、电子病历的修改时限为出院手续办理后一周内，归档后不得修改。 5、涉及到“姓名”等信息修改（变更），系统产生的只是修改（变更）之日起的信息发生改变（即修改、变更前的信息保持不变）。

第七条 电子病历的存储

1、电子病历的备份存储采取信息中心（服务器）备份、打印纸质病历储存二种形式。

2、书写或修改电子病历时应及时保存，保存后的病历信息即时自动备份在信息中心（与打印送病案室保存的纸质病历信息一致）。

3、发生医疗事故争议时，由科室负责（必要时请求上一级分管领导到场指导协调）将打印的电子病历在纠纷当事人在场的情况下封存。 第八条 电子病历的保管、查阅、调用与复印

1、电子病历的保管由病案室及信息科共同负责。前者负责纸质电子病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

2、电子病历的查阅、调用与复印严格按《医疗文书管理制度》 3、维护患者的隐私权，未经患者本人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用其个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开其个人信息。

4、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年

限。

5、医院实施电子知识产权保护，未经许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。

第九条 罚则

1、凡违反国家法律法规，违反本管理规定，伪造、篡改、窃取、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

2、泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。 3、侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。 4、以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。 第十条 本暂行规定由医务科和信息科负责解释，本规定自公布之日起施行。

二O一O年十月一日

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