新生儿预防接种前知情同意书 2013 最新

淮滨县安康医院新生儿预防接种前 知情同意书

受种者： 产妇新生儿

今接种前告知并询问和记录内容如下：

一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种（ 乙肝疫苗□ 卡介苗□ ）； 二、告知受种者或者其监护的人所接种疫苗的作用（预防乙型肝炎、结核病）； 三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症： 有□ 无□；

四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项 ：有□ 无□； 五、新生儿出生史： 足月顺产□ 剖腹产□ 早产□ 难产□ 低体重儿□ 其它（注： ）； 六、新生儿一般状况： 好□ 中□ 差□ ； 是否高危儿 是 □ 否 □。 七、家族病史情况：家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史： 有□ 无□ 八、重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）禁忌症与不良反应：

禁忌症：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病

的急性发作期和发热者。（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

不良反应：（1）常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可能出现疼痛或触痛，多数情况下2-3天内自行消失。（2）罕见不良反应：①一般接种者在接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应。②接种部位轻中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。③接种部位可出血硬结，一般1-2个月可自行吸收。极罕见不良反应①局部无菌性化脓。②过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时长。③过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

九、皮内注射卡介苗禁忌症与不良反应：

禁忌症：（1）已知对该疫苗所含任何成分。（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）

免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）患湿疹或其他皮肤病患者。

不良反应：（1）常见不良反应①接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8-12周后结痂。要注意局部清洁，防止继发感染。②局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈（大于12周）应及时诊治。③淋巴结反应：接种侧腋下淋巴结可出现轻微肿大，一般不超过10mm，1-2个月后消退。④接种疫苗后可出现一过性发热反应。罕见不良反应①严重淋巴结反应②复种时偶见瘢痕疙瘩。极罕见不良反应①骨髓炎②过敏性皮疹和过敏性紫癜。

实施意见：

1、现根据新生儿的出生史，一般情况、家族病史和今天的询问诊等情况，未发现禁忌症，因此可以实施（乙肝疫苗 □ 卡介苗 □ ）的接种，但接种后仍可能出现上述不良反应，你是否同意实施接种？如同意请签名认可。（注如不同意，则不签名）；

2、你家小孩因（ ）原因，今天不能实施接种，如有什么意见请说明：（ ）。 监护人签字： 医师签字：

告知和询问日期：

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