上海市院前急救质控手册 - 图文

上海市院前急救质控手册

（草稿）

前 言

院前急救是医疗卫生事业和城市公共安全应急保障体系的重要组成部分。近20年来，本市院前急救系统在市委和市政府的关心下，得到了迅速的发展，医疗急救装备和基础设施有了很大的改善，急救业务量快速增长，急救服务质量和院前急救管理也有了很大的提高，为维护上海市民健康和保障城市公共安全作出了重要贡献。由于本市院前急救系统起步较晚，基础相对薄弱，未形成统一的急救医疗规范和完整的院前急救质量控制标准和质量评估体系等，各急救中心（站）的发展很不平衡，不利于本市院前急救质量的进一步提高和院前急救事业的发展。

为了进一步规范和完善本市院前急救医疗行为和管理体制，统一行业标准和要求，提高应急反应能力和急救医疗整体水平，推进院前急救工作，促进市、区（县）两级院前医疗急救机构的全面、协调和可持续发展，为此，上海市卫生局建立了上海市院前急救质量控制中心，并由质控中心组织有关专家在总结以往经验的基础上，按照国家有关的法律法规，参照国内外院前急救发展的成功经验，编写了《上海市院前急救质控手册》。本手册既是本市院前急救人员的行为准则，也是院前急救行业内的质量监督和评估标准。

本手册涵盖了院前急救医疗、通信调度指挥、车辆转运、突发事件应急医疗救援以及院前急救质量控制和评估等所有重要内容。其中，院前急救规范主要由救护车工作人员行为规范和工作规范、通信调度人员工作规范、诊疗常规、突发事件应急救援规范、病历书写规范、救护车药械配备规范等组成。院前急救管理主要包括病历管理、药械管理、通信设备维修、车辆管理等内容。本手册还编写收录了包括各类人员的岗前培训、复训、岗位培训和继续医学教育等内容。院前急救质控中心的重要职责之一，就是对全市院前急救医疗机构按照质量控制要求实行监督管理和质量评估，为此，专门制订了院前急救质控监督内容和评估标准。

在手册编写过程中我们曾多次征求院内外急救、急诊医学专家、院前急救一线人员以及管理人员的意见，并得到本市各院前急救医疗机构领导的大力支持，在此表示衷心的感谢！

院前急救在不断的发展，党和政府以及市民对院前急救的要求也在不断提高，院前急救的质控工作不会停留在原有的水平上，对此我们将在总结经验的基础上，不定期修订和完善手册内容，以促进院前急救事业的发展。

上海市卫生局医政处 二○○六年十二月

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质控中心工作职责

一、在市卫生局的领导下，负责本市院前医疗急救的质量控制与管理，对全市院前急救机构医疗急救业务实行业务指导。

二、制定《上海市院前急救质控手册》和《上海市院前急救质量控制管理实施办法》等相关管理办法和制度。

三、依据相关管理办法和制度开展质量控制与评估工作，对《手册》执行情况进行督查、通报和反馈，对存在的问题提出整改建议和要求。对院前急救建设、发展中存在的共性问题，在充分调研的基础上向卫生行政部门提出建议。

四、组织编写急救人员培训教材，制定急救人员技能培训计划，组建师资和培训考核题库，并依据计划要求开展急救人员的培训与考核。

五、定期组织召开院前急救医疗机构质量控制会议，通过简报形式通报本市院前急救质控信息及工作情况，完善并提高质控工作的相关措施。

六、定期组织专家和各专业监督小组成员修订、完善《上海市院前急救医疗常规》、《上海市院前急救规范》和《上海市院前急救装备配置标准》等规范性文件。

七、收集国内外院前急救服务与管理相关信息，追踪国际国内急救医学先进水平，加强本市院前急救机构的交流与合作，提高院前急救管理水平和技术水平，促进本市院前急救事业的发展。

八、负责年度工作计划的制订和年终工作的总结。

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目 录

第一章 行为规范 ????????????????? 第二章 工作规范 ????????????????? 第三章 院前急救医疗 ???????????????

第一节 诊疗常规 ??????????????? 第二节 病历规范 ??????????????? 第三节 药械配置规范 ????????????? 第四章 院前急救通信 ???????????????

第一节 通讯调度人员工作规范 ????????? 第二节 通信调度设备维修制度 ?????????? 第五章 院前急救转运 ????????????????

第一节 车辆管理制度 ?????????????? 第二节 急救车交通事件处理流程 ????????? 第六章 上海市突发公共事件院前应急救援规定 ????? 第七章 急救人员教育培训 ??????????????

第一节 急救人员的基本要求 ??????????? 第二节 教育培训 ???????????????? 第八章 院前急救质控督查内容与评分 ????????? 附录 ????????????????????????

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第一章 行为规范

一、树立“以病人为本”的服务理念，全心全意为伤病者服务，在急救工作中充分体现人道主义精神。

二、勤奋学习，刻苦钻研，熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，提高为病人服务的本领，竭尽所能对症急救，减轻或解除病人痛苦，预防继发损伤，快速安全送院。

三、关爱病人生命，尊重病人人格，保护病人隐私，遇到危重病人，全力赴救，不以任何理由延误抢救时机。

四、工作认真负责，服务热情周到，主动关心和体贴病人，加强与家属的联系沟通，做到有问必答、有求必应，慎言守密，正确处理好医患关系。

五、态度和蔼，语言亲切，礼貌用语，坚持首句普通话，在急救服务和无线通话等场合不讲忌语。

六、衣着整齐，佩带胸卡，仪表端庄，举止文明，不在现场及救护车箱内吸烟。 七、廉洁行医，规范服务，合理检查、合理诊疗、合理用药，不收受红包、回扣、小费，不乱收费，不“舍近取远”转送医院，不谋私利，主动履行告知义务，倡导诚信服务。

八、工作人员之间互尊互助，团结协作，与医院保持及时的沟通和良好的合作关系，做好院前院内的衔接工作，保证病人得到最便捷、优质的服务。

第二章 工作规范

一、上班前准备

医师、驾驶员、担架员应提前15分钟上班，穿规定的工作服、佩戴工号牌，进行上班前检查。

（一）驾驶员按顺序检查下列急救器材品种和数量是否按规定配置，能否正常使用和有否损坏。

1．通讯系统：分站急救电话机、GPS车载显示器和无线对讲机、话筒等。 2．警报器和蓝色警灯。

3．救护车机油、汽（柴）油、冷却水（防冻水）、电瓶和电液、灯光、刹车、转向装置、车辆空调等，发动车辆（冬天有条件时应预热2分钟）。

4．随车工具：千斤顶、轮胎套筒、摇杠、备胎、小工具和手电筒等。 5．随车记录用具：随车记录卡、笔、复写纸。 6．填写《车辆交接本》，与上一班人员做好车辆交接登记。

（二）医师按顺序检查下列急救药械品种和数量是否按规定配置，能否正常使用和有否损坏。

1． 急救箱及箱内必备的药品和器材、心电图机、心电监护除颤器、胸外按压泵、血氧饱和度测定仪、血糖测定仪、真空骨折固定夹板、抽气泵、供氧装置、简易呼吸器、便携式呼吸器、麻醉喉镜等。药物器械放置在车箱内指定部位。

2．各种医疗表单：病历单、收费核价单、病员（代理人）签字单、死亡证明书等。 3．填写《急救设备交接本》，与上一班人员做好交接登记。

（三）担架员按顺序检查下列急救器材品种和数量是否按规定配置，能否正常使用和有否损坏。

1．一次性隔离包（或一次性担架布）、担架床及保险带。

2．污物筒和污物袋。 3．填写《担架员交接本》，与上一班人员做好交接登记。

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（四）驾驶员、医师、担架员在药械、通讯器械、车辆检查完毕后按规定位置放置（停放），发现有缺损或不能正常使用时，应及时报告有关科室（科室人员下班后或节假日报告总值班）并使用备用物品和车辆。

（五）驾驶员、医师和担架员应在GPS车载显示器上插卡登录上班或电话登录上班，因故不能自动登录时，应立即向调度室报告，由调度员负责人工登录上班。

二、接受任务 （一）驾驶员

在分站待命时，负责接受急救任务并按随车记录卡内容记录。接到急救任务后，立即通知医师和担架员在1分钟之内出车。因故不能出车，应立即报上级管理科室（科室人员下班后或节假日报告总值班）。

（二）医师

坐在后车厢，不得坐驾驶室。 （三）担架员

接到驾驶员通知后，应立即上车，坐副驾驶位置并在GPS车载显示器上按“接受任务”键，协助驾驶员做好安全行车工作。

三、行车途中 （一） 驾驶员

1．急救途中不准擅自改变指派的救护对象，如遇特殊情况需要改变救护对象的，必须征得调度员同意。

2．发生行车事故时应按道路交通法规程序处理。立即报告调度室，请求另派救护车完成急救任务。同时，有条件时应寻找目击证人，并及时向上级管理科室汇报（科室人员下班后或节假日报告总值班）。

3．途中发生车辆故障时，立即检查原因并排除故障。如无法立刻修复，应立即报告调度室，请求另派救护车完成急救任务，并向上级管理科室报修（科室人员下班后或节假日报告总值班）。

4．按规定使用警报灯、警报器。 （二）医师

发生车辆故障和行车事故时，协助驾驶员做好事故的处理工作。遇有伤人事件，应认真做好事件现场伤员的救护工作。

（三）担架员

发生行车事故时，在可能的情况下，帮助驾驶员寻找目击证人，并协助医师做好现场伤员的救护工作。

四、到达现场 （一）驾驶员

1．救护车停妥后，立即下车与担架员共同将担架床抬下车，并与担架员共同将担架床推至病家或现场。

2．若伤病员因病（伤）情的特殊需要，有除应由医师和担架员携带的其它器械时，携带至病家。

3．现场无呼救者或伤病员亲属等候时，应立即向调度室进一步核实地址，不得坐在车上等候。若现场无呼救者或伤病员亲属等候，怀疑有异常情况时，应立即报告调度室。若伤病员已离开（即车到人走），确实无法找到伤病员时，协助医师设法请病人亲属或证人在签字单上签字，无人签字时，应提醒医师GPS车载显示器上按“完成任务”键后返回并向调度室汇报。

（二）医师

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（二）救治原则

1. 患者若无特别不适主诉，仅给氧和注意观察。若伴有明显异常症状体征包括胸痛、呼吸困难、神志改变、收缩压<90mmHg、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死等要立即作相应处理。

2. 患者存在明显异常症状体征又有II度Ⅱ型或III 度房室传导阻滞使用体外起搏，无体外起搏器时对症处理。

3. 有条件进行体外起搏时，起搏心率设置在60次/min，起搏电流强度逐渐增加，通常在50~100mA。

4. 酌情选用硫酸阿托品1mg/次，可重复1次、盐酸肾上腺素1mg/次，每3~5分钟可重复1次、多巴胺40~80mg 加入250 ml iv，通常25滴/min。异丙基肾上腺素治疗量1 mg 加入250 ml iv，8滴~40滴/min。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

四、快速心律失常 （一）诊断依据

1. 每分钟心率大于120次。

2. 心电图表现为心率在160~220次/min，心律规则，P波变形，PR间期＞0.11s，为房性心动过速；心电图表现为无P波或逆形P波，PR间期＜0.12s，QRS波正常，为房室交界性心动过速；当无法区别房性或房室交界性时，统称室上性心动过速。心电图表现为各导联无P波，代之以小而快速完全不规则f波，频率为350~600次/min，R R间距完全不规整，心室率大多为100~160次/min为房颤；QRS波群≥0.12s，心率>120次/min，在现场常不能立即区分是哪类心律失常为宽QRS快速心律，常见原因为预激综合征，室上性心动过速伴功能性室内差异传导，室性心动过速等等；QRS波群宽大畸形＞0.12s，频率在100~220次/ min，有房室分离，心室夺获或室性间融合波为室性心动过速。

（二）救治原则

1．同缓慢心律失常一样，快速心律失常也必须有明显症状体征才用药急救，明显症状体征指有下列情况之一：胸痛、呼吸困难、神志改变、收缩压<90mmHg、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死等。

2．室上性心动过速

（1） 剌激迷走手法只做剌激咽部、嘱患者深呼吸等安全手法，不进行压迫眼球或颈动脉。

（2） 酌情选用25％G.S 20ml 加异搏定5mg iv ，25％G.S 20ml加西地兰 0.4mg iv，25％G.S 20ml加心律平35~70mg iv。

（3） 同步直流电复律，血流动力学不稳定并且昏迷时应用。能量为50~100J。 3．房颤或房扑

（1） 酌情选用25％G.S 20ml 加异搏定5mg iv ，25％G.S 20ml加西地兰 0.4mg iv，25％G.S 20ml加心律平35~70mg iv。

（2） 同步直流电复律，血流动力学不稳定并且昏迷时应用。能量为100~200J。 4．宽QRS快速心律

（1） 酌情选用胺碘酮150mg iv、普罗帕酮2mg/kg、利多卡因50mg iv稀释后缓慢静注。

（2） 同步直流电复律，血流动力学不稳定并且昏迷时应用。能量为100~200J。

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5．室性心动过速

（1） 立即电复律。有脉搏用同步直流电复律，能量为100~200J ，无脉搏用非同步直流电复律，能量为200J。

（2） 酌情选用胺碘酮150mg iv、普罗帕酮2mg/kg、利多卡因50mg iv稀释后缓慢静注。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

五、休克

（一）诊断依据

1. 有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤或感染、过敏等病史。 2. 心动过速。

3. 血压下降，收缩压<10.6kPa(80mmHg)，儿童成比例下降。 4. 四肢湿冷、面色和口唇苍白。 5. 尿量减少。

6. 精神改变。可有神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷。 （二）救治原则

1. 尽可能将患者置于舟状体位，肺水肿患者置于坐位。 2. 吸氧。

3. 开通静脉通道。

4. 鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；过敏性休克原因一般比较明确，用盐酸肾上腺素和甲基强的松；感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速，必要时开通第二条静脉通道；心源性休克应用多巴胺、血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。

5. 注意滴速。对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重5～20μg/min，250ml生理盐水加40mg，每分钟25～100滴；多巴酚丁胺的用量和滴数与多巴胺相同；硝酸甘油的用量为10-20μg/min，250ml生理盐水中加5mg，每分钟16～32滴。使用者可根据患者情况调节滴速或调整药物量。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。 4. 注意保暖。

六、急性胸痛 （一）诊断依据

引起急性胸痛的原因很多，其中最危重的是急性冠状动脉综合症、主动脉夹层分离和肺栓塞。

1．急性冠状动脉综合症 （1） 心绞痛

①性质 胸痛为压榨样有窒息感。

②部位 常为胸骨中上段可放射至左肩，左上肢前内侧达无名指和小指。 ③持续时间 多数持续5~15min。

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④症状缓解因素 舌下含服硝酸甘油片可缓解。

⑤心电图可有缺血型ST段改变，可伴有T波及R波振幅改变。 （2）心肌梗死

①骤然发病，剧烈胸痛。疼痛性质与心绞痛相似，但更严重更持久，大于15min，休息及含服硝酸甘油不能缓解。

②心脏检查有心音低钝或微弱，心尖部收缩期杂音，各种心律失常。

③心电图具有特征性改变，早期ST段抬高及T波变化，继而出现梗死Q波，以后心电图表现一定的演变规律。

2．主动脉夹层分离 院前诊断较困难，发病后胸痛迅速达到高峰，位于前胸部并扩展到背部的撕裂样剧烈疼痛、休克以及夹层血肿压迫周围组织和脏器的相应有关症状，血肿继续扩大穿破主动脉外膜，可引起大出血，甚至死亡，破入心包腔可引起心脏压塞。

3．肺栓塞

院前诊断较困难，可有血栓、脂栓、气栓等栓子堵塞肺动脉或其分枝，重者突然胸痛，昏厥休克而死亡，轻者有胸痛气急、发绀、咳嗽、咯血，胸痛呈剌痛，绞痛向肩放射。

（二）救治原则 1. 吸氧。

2. 开通静脉通道。

3. 12导联心电图和心电监护，根据ST-T变化鉴别有否急性心梗。

4. 酌情选用阿司匹林肠溶片125mg嚼服、硝酸甘油片0.6mg舌下含服、麝香保心丸2丸舌下含服、硝酸甘油５mg加入补液中iv gtt、止痛药物。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

七、急性左心衰竭(急性肺水肿) （一）诊断依据

1. 大多有高血压史或心脏病史，大量出汗、胸闷、心悸，呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰。

2. 肺部听诊两肺底有细湿性罗音，两肺可闻及广泛的水泡音或哮鸣音。 3. 注意与支气管哮喘鉴别。 （二）救治原则 1. 吸氧。

2. 置患者于端坐位，双下肢下垂。 3. 开通静脉通道。

4. 酌情选用呋塞米40 mg iv，西地兰 0.4mg加入25％GS 20ml iv，氨茶硷 0.25加入25％GS 20ml iv，硝酸甘油 5 mg加入25％GS 20ml iv，多巴胺 40~80mg加入25％GS 20ml iv，多巴酚丁胺40~80mg。收缩压低于12.0KPa (90mmHg)时可用多巴胺，收缩压高于13.3KPa (100mmHg)时可选用硝酸甘油、多巴酚丁胺。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

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八、高血压急症 （一）诊断依据

1. 可能有高血压、肾炎、妊娠中毒或有关诱因等病史。

2. 高血压危象时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤等症状，高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚至昏迷。

3. 血压急剧上升，收缩压超过26kPa （200 mmHg)或舒张压超过17.3kPa(130mmHg)。 （二）救治原则

1. 安慰患者及其家属，使其情绪稳定。 2. 吸氧。

3. 开通静脉通道。

4. 酌情选用硝苯吡啶片10mg舌下含服，硝酸甘油注射液 5mg 加入补液中iv gtt，20％甘露醇250ml iv gtt，呋塞米40mg加入25%GS20ml iv，地西泮10 mg iv。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

九、躁狂行为 （一）诊断依据

1. 可能有精神病史或酒醉、精神受强烈剌激等情况。

2. 表现为激惹、激怒、暴力行事、态度粗暴、行为冲动、伤人毁物等。 （二）救治原则

1. 尽可能问清病因，请110派人协助约束患者行动。

2. 酌情选用氟哌啶醇5~10mg im、地西泮10 mg iv或im。 （三）转运

1. 已确诊为精神病患者送精神病医院，首发或末确诊病人送综合医院或由患者家属决定。

2. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

十、脑血管意外 （一）诊断依据

1. 急性发病，多见于以往有高血压或动脉粥样硬化病史老年人，也见于患有血管畸形的年青人。

2. 多数病人有突然头痛、偏瘫、意识障碍等症状。

3. 清醒患者大多数有三项体征：口角歪斜、说话不清及闭目时双手平举不对称。 （二）救治原则 1. 吸氧。

2. 开通静脉通道。

3. 一般使用降颅压药,不使用降压药品（除非SBP>200mmHg）。

4. 降低颅内压酌情选用20％甘露醇250ml iv gtt，呋塞米40mg加入50%GS20ml iv，甲基强的松 40~80mg。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 避免头部震动。 3. 准备呕吐污物袋。

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4. 继续现场治疗措施。

5. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

十一、癫痫大发作或持续状态 （一）诊断依据

1. 常有类似反复发作病史。

2. 常有意识丧失，强直性肌肉痉挛、面或肢体抽动，口吐白沫，瞳孔扩大、对光反射消失，数分钟后抽搐停止，常有继续数小时神志不清。

3. 需与昏厥、癔病、美尼氏综合征、偏头痛相鉴别。 （二）救治原则

1. 平卧位，头偏向一侧，解开衣领、松开领带、裤带等。 2. 保持呼吸道通畅、必要时气管插管。 3. 防止舌咬伤。 4. 吸氧。

5. 开通静脉通道。

6. 控制抽搐、降低颅内压酌情选用地西泮10 mg iv，20％甘露醇250ml iv gtt。 （三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

十二、昏迷 （一）诊断依据 1. 意识丧失。

2. 浅昏迷时有生理反射。深昏迷时无生理反射及生命体征可不稳定。 （二）救治原则 1. 吸氧。

2. 保持呼吸道通畅，患者平卧，头偏向一侧或侧卧，解开衣领。 3. 必要时气囊面罩人工呼吸，必要时吸引器吸痰。 4. 开通静脉通道。

5. 酌情选用纳洛酮0.4-0.8mg iv(当SBP<20KP时)，50％G.S.40ml iv（血糖<4mmol/L或<80mg/dl时）。

（三）转运

1. 及时预报送往医院。 2. 继续现场治疗措施。

3. 途中密切监察病情，变化时按相应项目处理。

十三、呼吸困难 （一）诊断依据

1. 患者自感呼吸费力，有窒息感。 2. 呼吸频率、深度、节律异常。 （二）救治原则

1. 气道异物立即用Heimlich急救手法。 2. 吸氧。

3. 开放气道，置坐位必要时吸引器吸痰，或气管插管及气囊面罩人工呼吸。

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