痰瘀互结证的辨治体会 金妙文

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痰瘀互结证的辨治体会

南京中医药大学 金妙文 南京市级机关医院 胡 炜

“痰”与“瘀”是中医传统理论中的两类不同病理因素,但又密切相关,互为因果,每常兼夹复合为病,成为一种新的特质的病理因素,其病理特征为痰瘀互结,其临床表现的一系列病症称之为痰瘀互结证。古代文献中虽未明确提出“痰瘀互结”之称,但有关痰瘀同源、同病、同治的理论和实践,由来已久。现代研究证实:“痰证”与“瘀证”有着共同的生物化学基础。临证从“痰瘀互结”论治一些疑难病重症,常获显效。是中医病机学说中具有重要意义的一环。

津血同源,如水谷精微所化生,流行于脉内者为血,布微于经脉之外者为津液,赖脏腑的气化作用,出入于脉管内外,互为资生转化,说明血以津液生,津以血液存。故在病理状态下,津凝则为痰,血滞则成瘀,痰聚则血结,血凝则痰生,以致互为因果同病,杂合为患,以而为痰瘀同病,提供了理论依据。

1、痰瘀互结证的辨证要点 1.1 痰瘀互结证辨证关键首重苔脉

痰证的舌象,多从舌苔反映:患者苔多白厚或黄,化热则苔黄腻;瘀的舌象,多从舌质反映;患者舌质多暗紫或有瘀点、瘀斑;另若此类患者阳气不足,表现在舌象为舌体胖大边有齿痕。

痰证的脉象,以滑脉或弦脉为常见;瘀证的脉象则以涩脉为主。痰瘀互结证之脉象可见弦、滑或沉涩,并视痰瘀之侧重不同而有别:痰胜于瘀者,其脉以滑或弦为主;瘀胜于痰者,其脉则以涩为主。

1.2 痰瘀互结证的常见临床表现

1.2.1 疼痛 疼痛是痰瘀互结为病最常见的症状。《张氏医通》云:“痰挟死血,随后攻注,流走刺痛。”痰瘀阻滞脉络,不通则痛。此疼痛多部位固定,或刺痛,或持续性阵痛,且疼痛较顽固。疼痛的具体部位常为痰瘀聚集之处:如痰瘀聚于心则胸痹心痛;聚于肝则胁痛;聚于胞宫则痛经;聚于经络则关节疼痛拘急??其中疼痛呈刺痛,固定不移者,常偏于瘀痛;疼痛重着缠绵,经久不愈,偏于痰阻致痛。但临床运用中两者很难绝对分开。

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1.2.2 麻木 朱丹溪认为肢体麻木者,有“湿痰死血”。痰瘀互结阻滞气血运行,肌表失于濡养,则麻木不仁。痰瘀阻滞所致肌肤麻木,日久不愈,或固定一处,或全然不知痛痒,经年累月,无有轻时,或遇寒增剧。

1.2.3 肿块 痰与瘀结,层层相因,凝聚成块,日以积大,形成各种肿块。在表可为外伤痈肿疮疡,在内多见症瘕积聚、瘿瘤瘰疬。正如《内经》谓:“汁沫与血相搏,则合并凝聚不得散,而积成矣。”

1.2.4 异常分泌物 多为炎性分泌物,如咯吐痰血、带下赤白、白浊尿血、脓肿积液等。按中医传统说法:一般红色或紫黑色分泌物,多为血化,侧重从瘀论治;黄色或黄白色分泌物,多为津液所化,侧重从痰论治。

1.2.5 精神症状 瘀痰上蒙清窍,可见反应迟钝、健忘、甚则突然昏倒,不醒人世;久郁化火,上扰神明则可出现头痛、失眠、烦躁易怒,甚则发狂等证。《丹溪心法》谓狂病“多因惊扰,痰血塞于心窍所致”,《重订通俗伤寒论》谓:“热陷包络,夹痰瘀互结清窍,症必痉厥并发,终日昏睡不醒,或错语呻吟,或独语如见鬼状”。

1.2.6 久咳喘促 “肺为贮痰之器”,痰瘀互结于肺,气机壅滞,宣降失司,可见咳嗽喘促,咯吐痰血,甚则难于平卧。痰瘀伏肺,胶结不解,其所致咳喘必缠绵难愈。《丹溪心法》说:“肺胀而嗽,碍气而病,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”《血证论》亦论咳喘为“痰水之壅,瘀血使然”。

1.2.7 妇科症状 痰瘀交阻脉络,气血不得流通,可致月经量少,后期,甚则闭经、不孕;亦可见带下量多或夹脓血。

痰瘀病证的临床表现广泛而复杂多变,古人所说“百病皆生于痰”、“怪证属痰”、“久病属瘀”为其最贴切的描述,故疑、难、久、痼之病皆有涉及,临床不可拘泥。

1.3 需辨病与辨证相结合,注意某些易伴痰瘀互结的病证

如冠心病、肺心病、高血压、心功能不全、脑血管病、慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、慢性肾炎、肾小球肾病、类风湿性关节炎、系统性红斑性狼疮(SLE)、甲状腺肿大、精神分裂症等。

1.4 重视久病、怪病的痰瘀互结病理因素

久病常使气血虚损,津血运行不畅则生痰瘀。叶天士创“久病入络”学说,指出:“经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络。”提示“久

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病入络”的本质为痰瘀交混互结于脉络之中;且正因为痰瘀互结,胶固难化,进一步使得病程迁延难愈。故对于久病难愈之症,应考虑痰瘀互结的病理因素。而对于疑难杂证,传统医学素有“怪证属痰”“久病属瘀”之说,亦可考虑从痰瘀互结入手。此外,当痰病治痰或瘀病治瘀而久不获效时,也应想到痰瘀同治。

1.5 应结合患者素体情况

中医有“肥人多痰”“体胖多湿”之说,此类患者出现瘀血征候时,应考虑痰瘀同病的可能性。

2、痰瘀互结证的治疗方法

2.1 首应明确痰瘀互结证需痰瘀同治:

临床上痰瘀互结证较单纯痰浊证或瘀血证更难处理,痰浊之邪性黏腻而胶固,瘀血之性亦胶着凝滞,两者互相胶结更为顽固。单祛痰,瘀血难化;单化瘀,痰浊不除,病根难已。故需痰瘀并治,复合应用化痰祛湿,活血化瘀之法。

2.2 痰瘀同治应以治气为先

人身之气血贵于流畅,而津血的运行与“气”息息相关。气行则血行,气滞则血瘀,气畅则痰消,气结则痰生。正如关幼波所说:“气属阳,痰与血同属阴,易于胶结凝固,气血流畅则津液并行,无痰以生,气滞则血瘀痰结,气虚则血涩而成痰。”气的失常既为痰、瘀的病理基础,又是痰瘀同病的继发病变。因痰瘀同为阴邪,易伤脾之阳气,脾为气血生化之源。痰湿内阻,困于脾土,脾气亏虚,则气血生化乏源,气血不足,运行迟缓而成痰瘀;气血相依,瘀血不去,则新血不生,气亦难复,可致气虚,进而痰瘀复生;痰瘀滞留体内,气机遏滞,则胶着更盛,久留不去。形成“脏腑气机失调,痰瘀内生,进一步阻滞气机,形成痰瘀胶结,凝而不去”的恶性循环,产生各种顽疾怪病。因此在痰瘀并治的同时,需调理气机,酌情行气、补气。庞安常谓“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随气而顺矣。”唐容川亦说:“治血者必调气,使气不为血之病,而为血之用,斯得之矣。”行气:一可促进气、津液运行,减少痰瘀产生,阻断上述恶性循环;二可促使已胶结之痰瘀化解。补气:补益脾气可助运化水湿,杜绝生痰之源;补益肺气可通调水道,清化储痰之器,且可助心行血,调畅血行。故在化痰祛痰瘀时,需兼顾顺理气机,调畅气血运行。

2.3 痰瘀同治当重温阳

痰瘀互结证者多见阳气不足,无力温化水湿则停为痰饮;寒凝血滞则为瘀。

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同样,痰瘀形成后亦会耗夺已损之阳气。因“饮为阴邪,非温不化”“血属阴类,非阳不运”。故在化痰祛瘀同时,可根据病情加用温阳药,此为针对阳虚痰瘀互结证的一种治本方法。

2.4 痰瘀互结,久病入络者应加用搜剔入络之品

久病络瘀者,单用化痰祛瘀之品,恐药力不足,难奏其效。酌情加入虫蚁灵动之品,可搜剔络中之痰瘀,使浊去凝开,经行络畅,邪祛正复。常用水蛭、虻虫、土鳖虫、蜣螂、地龙、蜂房、僵蚕之品,以其动跃攻冲之性,能荡涤痼结之凝痰败血。

2.5 痰瘀同治需注意以下几点:

2.5.1 应根据病情侧重,病之成因,分清主次缓急,明确以治痰或治瘀为主,有利于解决主要矛盾。一般痰浊停滞而致血瘀,形成痰瘀同病者,当化痰为主,活血为辅;因瘀血日久滋生痰浊,而成痰瘀同病者,当活血化瘀为主,化痰为辅。

2.5.2 祛痰化瘀均属消法,易伤正气,应中病即止,不可久用;且痰瘀之所以能互结为患,多有本虚之面,故需根据病情配伍扶正之品。

2.5.3 痰瘀互结证较之单纯的痰证或瘀证,更为顽固难化。故治当缓图,难求速效,临证之时应善于守方。正如朱丹溪云:“久得涩脉,痰饮胶固,脉道阻滞也,卒难得开,必费调理。”

2.5.4 应嘱患者注意饮食起居,一切辛辣厚味及助湿生痰、碍气留瘀之品均当禁忌。

医案:彭某某 男 46岁

患者形体偏胖,既往有糖尿病、高血脂病史。目前血糖控制尚可,2002年9月22日初诊查血脂:TC:5.9mmol/L,TG:4.3mmol/L,HDL-C:0.84mmol/L。患者自两年前始发心前区闷痛不适,诊为冠心病。近半年来发作较频,每月发作3~4次。发时胸闷痛,有紧缩感,时引肩背。含服速效救心丸可缓解。时觉心慌,头昏,口稍干,纳谷二便尚调。曾服血府逐瘀口服液,丹参片等活血化瘀药,效不显,仍反复发作。舌苔淡黄薄腻质暗有紫气,脉滑。

治以化痰软坚活血化瘀为大法,方选瓜蒌薤白半夏汤加冠心2号方加减。 全瓜蒌15g 法半夏10g 薤 白10g 广郁金15g 石菖蒲6g 紫丹参15g 赤 芍10g 红 花9g 川 芎10g 降 香10g 黄 芪15g 天 冬15g 当 归15g

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药服7剂即见症状缓解,服药28剂后,心绞痛发作次数明显减少,心慌亦减。治守原法,服药四月余。近两月仅发胸痛一次,休息后即自行缓解。血脂复查亦降为:TC:5.32mmol/L,TG:1.9mmol/L,HDL-C:1.12mmol/L。

[按]:此案为冠心病心绞痛患者,证属祖国医学“胸痹(心痛)”范畴,目前多将其病机归为“胸阳不振、浊阴内停”,辨证属本虚标实,心之阳气不足为本,痰浊瘀阻为标。值得引起注意的是:本病发病率在逐年上升的同时,发病的年轻化趋势日益明显。与我国饮食结构欧美化,生活节奏加快关系甚密。过食肥甘厚味易伤脾胃,脾运失健则痰浊内生;生活压力增大,思虑劳倦过度亦伤脾运;此外,情志不遂、肝气不畅也可化为郁火,灼津为痰,蒙塞心窍发为“心痛”。而痰阻血脉又致血行不畅,滞为瘀血,形成本病的另一大病理因素。如患者脏腑机能尚健,多无明显“本虚”表现,而“邪实”表现相对突出。病久者出现“虚实夹杂”之征,亦多属因“实”致“虚”。故治疗过程中,应充分考虑其“邪实”一面,特别是“痰浊”发挥的始动作用,注重“痰瘀互结”的病理因素,不可过重补虚。另一方面,高脂血症作为冠心病首要危险因素,正日益受到重视,控制血脂已成为冠心病防治中的关键一环。祖国医学中“高脂血症”的病理特点为痰瘀胶着血脉,化痰祛瘀法已被公认为降脂诸法中作用显著的一种。从“治病求本”的原则出发,冠心病的防治需要“痰瘀同治”。

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