骨伤科常见病及优势病种中医诊疗方案

XXX中医医院骨伤科2011年 常见病及中医优势病种诊疗方案

骨伤科

二〇一一年一月修订

目 录

腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案 .................................................... 1 一、病名 ............................................................................... 1 二、诊断 ............................................................................... 1

（一）疾病诊断 ....................................................................... 1

（二）疾病分期 ....................................................................... 2 （三）证候诊断 ....................................................................... 2 三、治疗方案 ........................................................................... 2 （一）手法治疗 ....................................................................... 2 （二）辩证使用中药和中成药 ........................................................... 3 （三）牵引疗法 ....................................................................... 4 （四）针灸疗法 ....................................................................... 4 （五）手术治疗 ....................................................................... 4 （六）护理 ........................................................................... 4 四、难点分析及应对措施 ................................................................. 5 五、疗效评价 ........................................................................... 5 （一）评价标准 ....................................................................... 5 （二）评价方法 ....................................................................... 5

桡骨下段骨折（桡骨远端骨折）中医诊疗方案 ................................................ 7 一、病名 ............................................................................... 7 二、诊断 ............................................................................... 7

（一）疾病诊断 ....................................................................... 7 （二）证候诊断 ....................................................................... 7 （三）骨折分期与分型 ................................................................. 8 三、治疗方案 ........................................................................... 8 （一）手法整复、夹板外固定治疗 ....................................................... 8 （二）手术治疗 ...................................................................... 10 （三）药物治疗 ...................................................................... 10 （四）康复治疗 ...................................................................... 11 （五）护理 .......................................................................... 11 四、难点分析及应对措施 ................................................................ 11 五、疗效评价 .......................................................................... 12 （一）评价标准 ...................................................................... 12 （二）评价方法 ...................................................................... 12

1

腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案

一、病名

中医病名：腰痹病 TCD编码：BMY091 西医病名：腰椎间盘突出症 ICD-10编码：M51.202

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。 （2）常发于青壮年。

（3）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。 （4）病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

（5）腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。

（2）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。

（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。

（4）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1

（二）疾病分期

1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

（三）证候诊断

1、血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。

2、寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，痛有定处，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。

3、湿热痹阻证：腰腿灼痛，痛处伴有热感，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。

4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，乏力，舌质淡胖，脉沉细无力。

三、治疗方案

（一）手法治疗

1、松解类手法，包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。

2、整复类手法，包括腰椎定点旋转复位法、俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合运用整复类手法，但急性期慎重选择整复类手法。

3、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法： （1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗。

2

（2）体质较弱，或者孕妇等。

（3）患者严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。

（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

（二）辩证使用中药和中成药 1、辩证选择口服中药汤剂或中成药。 （1）血瘀气滞证

治法：行气活血，祛瘀止痛。

方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。

中成药：乌金活血止痛胶囊等。 （2）寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

方药：苓桂术甘汤加减。茯苓、桂枝、白术、甘草、地龙、木香、牛膝、制附子、干姜等。

中成药：小活络丸等。 （3）湿热痹阻证

治法：清利湿热，通络止痛。

方药：四妙丸加减。黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢等。 （4）肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

阳虚证方药：肾气丸加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角胶等。

中成药：壮腰健肾丸等。

阴虚证方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子等。

中成药：独一味胶囊等。 2、中药外治疗法。

可使用本科之中药烫疗协定处方烫疗。用法：上药打粉，米酒润

3

湿装袋加热后温敷患处，每日2次，每次20分钟。

（三）牵引疗法

电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4，每天一次，每次10-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。

（四）针灸疗法

1、主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主。缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四诊辩证取穴。

2、灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。 （五）手术治疗

如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。术中要熟悉解剖位置，尽量减少周围软组织损伤，术后更加注重康复锻炼的指导。

（六）护理 1、急性期的护理

（1）卧床休息，减轻腰部负担。

（2）配合治疗，了解各种治疗的注意事项。 （3）注意保暖，防止受凉。

（4）保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。 2、缓解期及康复期的护理

（1）指导患者掌握正确的上、下床方法。 （2）减轻腰部负荷，避免过度劳累。 （3）加强腰背肌功能锻炼，持之以恒。 （4）建立良好的生活方式，注意休息。 （5）树立战胜疾病的决心。 3、宣教及随访

4

住院加强宣教及出院后注意随访，纠正不良体位姿势、劳逸结合、避风寒、忌食生冷。

四、难点分析及应对措施

难点分析：腰痹病证候分型相对不多，但临床中往往发现内服中药效果缓慢，不能令患者满意，如何提高内服中药的疗效是一个难点。

应对措施：我们认为内服中药治疗腰痹病是有效的，关键在于加强对中药方剂的研究，不断积累临床经验，通过适当加减可以提高疗效。①血瘀气滞：瘀血明显者加蜈蚣、全蝎。②寒湿痹阻证：寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干姜。③湿热痹阻证：小便短赤不利可加萆薢助清利湿热。④肝肾亏虚证：阳虚者可加杜仲、鹿角胶等温阳补肾。阴虚者可加枸杞子补肾益精。

五、疗效评价

（一）评价标准

参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）】×100%。

临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。

显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50%且＜75%。

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25%且＜50%。

无效：腰腿痛及相关症状无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。

（二）评价方法

腰椎间盘突出症评价表 患者姓名 性别 年龄 住院号 医生签名 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 改善率 下 1 无

5

评分项目 评分 3 治疗前 治疗后记分 记分 腰 2 偶尔轻度疼痛 痛 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 4 经常或者持续严重的疼痛 腿1 无 部2 偶尔轻度疼痛和或麻木 疼3 经常轻度或偶尔严重的疼痛和或麻木 痛、麻4 经常或者持续严重的疼痛和或麻木 木感 1 正常 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过5002 米 步 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过5003 态 米 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过1004 米 直 1 阴性 腿 2 30—70度 抬 高 3 小于30度 试 验 感 1 无 觉 2 轻度障碍(非主观) 障 3 明显障碍 碍 运 l 正常(肌力5级) 动 2 轻度力弱(肌力4级) 障 3 明显力弱(肌力0—3级) 碍 1 正常 膀 2 轻度排尿困难 胱 功 3 严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留) 能 1 2 3 4 5 6 7 总 分： 项目 严重受限 卧床翻身 0 站立 0 洗澡 0 弯腰 0 坐(约1小时) 0 举或拿物 0 行走 0 2 l 0 3 2 1 0 3 2 l 0 2 1 0 2 l 0 2 1 0 0 一3 一6 中等受限 无受限 1 2 1 2 l 2 l 2 l 2 1 2 1 2 改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷(满分29一治疗前评分)] ×100 6

桡骨下段骨折（桡骨远端骨折）中医诊疗方案

一、病名

中医病名：桡骨下段骨折 TCD编码：BGG000 西医病名：桡骨远端骨折 ICD-10编码：S52.501

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断与疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

（1）有外伤史，多为间接暴力引起。 （2）腕部肿胀、畸形，有瘀斑。

（3）触痛剧烈，有骨擦感，可触及骨折断端。 （4）腕臂旋转活动障碍，活动时疼痛加剧。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会主编，人民卫生出版社，2009）。

（1）有摔倒手掌撑地病史或腕关节掌屈着地病史。

（2）腕部肿胀，“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不明显。

（3）X线：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。

（二）证候诊断

1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛如刺，痛有定处，活动受限、痛处拒按，舌淡暗，苔薄白，脉弦涩。

2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，肿胀渐消，疼痛渐减，但瘀肿虽消而未尽，筋骨未连。活动渐恢复，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。

3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为肿胀已消，疼痛已减，骨折愈合迟缓，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

7

（三）骨折分期与分型 1、分期：

根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。

早期：伤后1～2周内，可进行手法整复治疗，但早期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。

中期：伤后3～4周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。

晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。

2、分型：

（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。

（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。

（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。

（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。

三、治疗方案

（一）手法整复、夹板外固定治疗

采用“全国骨科名老中医韦贵康传统正骨手法”整复（源自中医骨伤科治疗手法图解，主编：韦贵康、石印玉），整复后小夹板旋前尺偏位固定3～4周。整复前了解移位方向及决定采用手法。

1、伸直型桡骨远端骨折

8

（1）整复方法：

①牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。如上图。

②提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。

（2）固定方法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。如上图。

2、屈曲型桡骨远端骨折

屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。

3、半脱位型桡骨远端骨折

（1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折

9

块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。

（2）固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均4～6周左右。

4、无移位型桡骨远端骨折

无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘90°前臂旋后，掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间3～4周。

（二）手术治疗

适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差，桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。

（三）药物治疗

1、内服：根据骨折三期辨证施治。 （1）骨折早期（血瘀气滞证） 治法：活血化瘀，消肿止痛。

方药：肢伤一方加减。当归、赤芍、续断、秦艽、延胡索、枳壳、桑枝、甘草、木香、牛膝等。

（2）骨折中期（瘀血凝滞证） 治法：活血和营，舒筋续骨。

方药：肢伤二方加减。当归、赤芍、续断、威灵仙、生薏仁、桑寄生、骨碎补、五加皮、牛膝等。

（3）骨折晚期（肝肾不足证） 治法：补肝肾、强筋骨。

方药：肢伤三方加减。当归、白芍、续断、威灵仙、川木瓜、天花粉、骨碎补、黄芪、自然铜、土鳖、熟地、党参、茯苓等。

（4）中成药：早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射液中一种静滴，予活血止痛胶囊口服，以活血化瘀，消肿止痛；骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液选一种以调节骨代谢、促进新骨

10

形成。晚期可用独一味胶囊补肝肾、强筋骨。

2、中药外治。

（1）早期可使用本科贴敷协定处方贴敷治疗。用法：上药碾末加凡士林调匀成膏，取药膏适量贴敷患处，隔3天换药一次，14天为一疗程。

（2）晚期宜用本科协定中药熏洗处方熏洗腕部。用法：上药煎取药液1000毫升趁热先熏后洗患处，每天2次，每次20分钟。

（四）康复治疗

（1）早期锻炼：在复位固定后当天或手术处理后次日，开始行肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌肉萎缩。2―3天后行手部关节主动运动。

（2）中期锻炼：继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。前臂旋转功能练习，同时行肘关节伸屈活动。

（3）晚期锻炼：以关节松动术为主，每日1～2次。 （五）护理

（1）心理护理：消除患者心理顾虑，取得患者信任，积极配合治疗。 （2）生活护理：营造安静舒适的环境，保证充足睡眠，进易消化食物。 （3）外固定后护理：

①置患肢于治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定，并及时调整布带的松紧度，上下移动范围以1厘米为宜。

②活动时注意安全，以防跌倒再次损伤。 ③坚持功能锻炼，预防肩--手并发症。

④观察伤肢疼痛、肿胀及血运情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时就诊。

⑤定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。

四、难点分析及应对措施

难点分析：桡骨远端骨折后期功能锻炼后会出现患腕肿胀加重，影响功能恢复，甚至出现关节僵硬，如何让中医药在康复期发挥独到疗效是一个难点。

11

应对措施：临床中我们发现晚期宜用本科协定中药熏洗处方熏洗腕部。用法：上药煎取药液1000毫升趁热先熏后洗患处，每天2次，每次20分钟。经熏洗后消肿效果好。

五、疗效评价

（一）评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定。

治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。

好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。

未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。 （二）评价方法

一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。

12

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/4l4g.html