2017年二级甲等综合医院管理制度汇编

院 工 作 制

XXXX医院

2015年3月修订

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度医

前言

医院工作制度是加强医院管理，建立医院正常工作秩序，不断提高医疗、教学、科研及后勤保障等工作质量和效率，防范医疗纠纷，确保医疗安全的重要保证。旨在通过制度保障，明确岗位职责、目标任务，增强责任心、使命感，牢固树立“以人为本”的科学发展观，强化“以病人为中心”、全心全意为人民的服务理念。

随着医学科学技术的迅猛发展，人们对健康观念认知水平的提高，医学服务模式的转变，对医院工作提出了新的要求。为贯彻卫生部提出的以“病人为中心、以质量为核心”的宗旨，同时进一步强化医院管理，有必要对现行的制度进行重新修订、补充和完善。为此，在医院原有制度基础上，经过医院领导和职能科室负责人反复讨论、修改补充，组织编纂了《医院工作制度》。由于本书为医院制度的修订版，涉及部分科室新增工作制度可能录入不全，请大家谅解。同时凡修订、补充内容与原制度有抵触者，一律以本次修订、补充内容为准。

提请全院干部职工自觉遵守和执行，特别是中层干部务必模范遵守，率先垂范，对违反制度的有关人员将严肃查处，以推进医院制度化、规范化、科学化管理进程。

在编纂过程中，有关医疗、医技科室及职能科室负责人作了大量的工作，在此，对大家付出的辛勤劳动表示感谢！

由于时间仓促，书中缺点和疏漏在所难免，欢迎广大职工在使用过程中指出，并提出宝贵的修改意见，以臻完善。

医院办公室 2015年3月

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目 录

第一部分 党群工作制度

党委委员会会议制度（修订）??????党办????????????? 党员大会制度?????????????党办????????????? 民主生活会制度????????????党办????????????? 中心组学习制度????????????党办????????????? 党员电化教育工作制度?????????党办????????????? 民主评议党员工作制度?????????党办????????????? 发展党员工作制度???????????党办????????????? 预备党员教育管理制度?????????党办????????????? 组织生活制度?????????????党办????????????? 党费收缴、管理制度??????????党办????????????? 党委办公室工作制度??????????党办????????????? 支部党员大会制度???????????党办????????????? 党支部委员会制度???????????党办????????????? 纪检监察工作制度（新增）???????党办????????????? 廉政谈话制度（新增）?????????党办????????????? 党委会议事规程（新增）????????党办????????????? 政治学习制度?????????????党办????????????? 法制教育制度?????????????党办????????????? 信访工作制度?????????????党办????????????? 工会工作制度（修订）?????????工会????????????? 工会委员会工作制度??????????工会????????????? 女职工委员会工作制度?????????妇委会???????????? 工会经费审查委员会工作制度??????工会???????????? 职工代表大会制度（修订）???????职代会????????????? 团委工作制度（修订）?????????团支部???????????? 团委会议制度?????????????团支部???????????? 支部团员大会制度???????????团支部???????????? 支部委员制度?????????????团支部???????????? 团员教育评议制度???????????团支部??????????? 参加集体、志愿服务活动制度（新增）??团支部???????????? 升国旗管理制度（新增）????????团支部???????????? 推优入党工作制度（新增）???????团支部????????????

XX部分 医院服务、医德医风工作制度

投诉管理制度（修订）?????????医务科???????????? 医德医风管理制度???????????党办???????????? 医德医风监控制度???????????党办????????????? 保护患者隐私制度与措施（修订）????护理部????????????? 收集院内、院外医院服务意见制度（修订）?院办????????????

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尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度（新增）??院办??????????? 急危重症患者优先处置制度（新增）?????医务科??????????? 出、入院制度???????????????医务科?????????? 出院患者随访制度（修订）?????????医务科????????? 预约诊疗工作制度（新增）?????????医务科????????? 关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（新增）?医务科????????? 患者权利与义务???????????????医务科????????? 医患沟通和知情同意告知制度?????????医务科???????? 患者知情同意签字制度????????????医务科????????? 双向转诊制度（修订）????????????医务科?????????? 医学检验、影像检查互认制度?????????医务科?????????? 医务人员接诊制度?????????????医务科???????? 临床工休座谈会制度（修订）????????医务科?????????? 员工服务流程培训制度????????????医务科????????? 无空床或医疗设施有限时的处理制度（新增）??医务科?????????

第三部分 行政管理、后勤工作制度

院科两级管理制度（修订）????????院办?????????? 院长工作制度（修订）??????????院办??????????? 院领导行政查房制度（修订）???????院办??????????? 院领导议事、决策制度（新增）??????院办???????????? 院领导深入科室调查研究制度（修订）???院办???????????? 院领导接受党组织、职工民主监督及群众评议制度（新增）?院办???? 院长接待日制度（修订）???院办??????????????? 会议制度（修订）????????院办?????????????? 院总值班工作制度（修订）?????院办??????????????? 职能部门工作协调制度（修订）??院办?????????????? 院务公开责任部门和责任人制度（修订）????院办????????? “三重一大”事项集体决策实施办法（新增）?院办?????????? 文化建设工作制度（修订）???????院办???????????? 行政督办制度?????????????院办??????????? 公文催办制度?????????????院办???????????? 请示报告制度???????????院办???????????? 院办公室工作制度???????????院办??????????? 公文处理制度?????????????院办???????????? 文件审批制度????????????院办????????????? 文件收发管理制度??????????院办????????????? 印章使用和管理制度?????????院办??????????? 会务管理制度???????????院办????????????

保密制度?????????????院办??????????????? 档案保管制度（修订）?????????档案室??????????? 档案保密制度（修订）?????????档案室???????????? 档案库房检查制度（新增）???????档案室???????????? 档案交接登记制度（新增）???????档案室????????????

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档案材料的收集、整理、归档制度（新增）??档案室????????? 档案立卷归档制度（新增）?????????档案室????????? 档案利用、查阅制度（修订）????????档案室????????? 档案统计、鉴定和销毁制度（新增）?????档案室????????? 电子文件档案管理制度（新增）???????档案室?????????? 会计档案管理制度（修订）?????????档案室????????? 设备档案管理制度（新增）?????????档案室????????? 人力资源部办公室工作制度?????????院办????????? 岗前培训制度（修订）???????????院办????????? 离退休职工返聘制度（新增）???????院办?????????? 人事调动制度??????????????院办?????????? 工资福利管理制度（新增）????????院办??????????? 离退休工作管理制度（修订）???????院办??????????? 职工保险管理制度（新增）????????院办??????????? 人事统计信息管理制度（新增）?????院办??????????? 专业技术职务资格考试（评审）、聘任管理制度????院办????

职工辞职（聘）制度（新增）???????院办??????????? 重点岗位轮岗制度（新增）???????院办???????????? 全员聘用管理制度（新增）???????院办??????????? 职工请假休假管理制度?????????院办???????????? 信息科工作制度??????????????信息科????????? 统计工作制度???????????????信息科?????????? 病案安全管理制度?????????????档案室?????????? 病案工作制度???????????????档案室????????? 病案管理制度（修订）???????????档案室????????? 病案借阅制度（修订）???????????档案室?????????? 病案服务管理制度、规范及程序（新增）???档案室?????????? 病案归档制度（修订）???????????档案室?????????? 病历查阅复印制度（修订）?????????档案室????????? 标识标牌管理制度（新增）?????????档案室????????? 信息发布管理规定（新增）?????????档案室????????? 信息报送制度（新增）???????????档案室?????????? 卫生统计上报制度（新增）?????????档案室?????????? 信息报告问责制（新增）??????????档案室?????????? 电子阅览室管理制度（新增）????????档案室?????????? 信息网络工作制度?????????????设备科?????????? 网络安全管理制度与规划??????????设备科????????? 医院局域网（院内网）信息安全制度?????设备科????????? 宽带上网信息安全管理制度（修订）?????设备科????????? 信息统计管理制度?????????????设备科????????? 计算机房规章制度?????????????设备科????????? 计算机房安全管理制度???????????设备科????????? Internet网的管理制度????????????设备科????????? HIS系统授权管理规定（新增）???????设备科??????????

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机房值班制度???????????????设备科????????? 财务科工作制度（修订）??????????财务科????????? 财务安全管理制度（修订）?????????财务科?????????? 财务科工作检查及考核制度（修订）?????财务科??????????? 内部财务监督制度及经济责任制（新增）???财务科??????????? 财务科内部稽核制度（新增）????????财务科??????????? 财务科内部牵制制度（修订）????????财务科?????????? 财务管理内部控制制度（新增）???????财务科?????????? 财务电子信息化管理控制制度（新增）????财务科?????????? 财务印鉴的保管使用及销毁制度???????财务科?????????? 经费审批及报销管理制度（修订）??????财务科??????????? 重大经济事项集体决策及责任追究制度????财务科?????????? 流动资产管理制度?????????????财务科?????????? 库存物资管理制度?????????????财务科?????????? 收支结余管理制度?????????????财务科?????????? 出纳工作制度（修订）???????????财务科?????????? 借支预付管理制度?????????????财务科?????????? 票据管理制度???????????????财务科?????????? 网银支付管理制度（新增）?????????财务科?????????? 预算管理制度（新增）???????????财务科?????????? 收费、挂号交接班制度??????????财务科????????? 门诊、住院收费制度???????????财务科?????????? 病人预交款管理制度（新增）????????财务科????????? 病人退费管理制度?????????????财务科?????????? 收费员、出纳长短款报告制度（修订）????财务科?????????? 收费员、出纳现金抽查制度（修订）?????财务科????????? 收入管理制度（新增）???????????财务科?????????? 费用支出管理及核算制度（修订）???????财务科?????????? 专项资金管理制度（修订）?????????财务科????????? 固定资产管理及核算制度（修订）??????财务科????????? 药品、材料管理及核算制度（新增）??????财务科?????????? 无形资产管理制度（新增）??????????财务科?????????? 负债管理制度???????????????财务科?????????? 财产清查制度（修订）???????????财务科?????????? 财产物资安全制度?????????????财务科????????? 仪器设备、物资报废及赔偿制度（修订）???财务科????????? 基建财务管理制度?????????????财务科???????? 成本核算管理制度?????????????财务科?????????? 医院资产监督制度（修订）?????????财务科????????? 会计人员离任交接制度???????????财务科????????? 医疗服务价格管理责任追究制度（新增）???财务科?????????? 医院收费查询和投诉制度（新增）??????财务科????????? 可收费耗材管理制度????????????财务科?????????? 医院内部审计制度（新增）?????????审计科??????????

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内部审计工作组工作制度（新增）??????审计科???????? 审计工作保密制度（新增）?????????审计科????????? 医疗设备三级管理制度（修订）????????设备科?????????? 医疗器械临床使用安全管理制度???????设备科????????? 医疗设备购置更新制度???????????设备科????????? 医疗设备购置考察论证制度????????设备科??????????? 医用物资及设备采购管理制度???????设备科?????????? 医疗设备验收制度????????????设备科??????????? 医疗设备使用管理制度（修订）??????设备科??????????? 医疗仪器、设备维修保养制度（修订）???设备科??????????? 医疗设备查房巡检制度??????????设备科??????????? 医疗设备效益分析制度（修订）??????设备科??????????? 医疗设备报废制度????????????设备科??????????? 高值耗材采购管理制度（修订）?????设备科??????????? 仓库管理物资发放制度?????????设备科???????????? 常用医用耗材使用管理制度??????设备科????????????? 计量管理制度?????????????设备科??????????? 计量设备监测管理制度?????????设备科?????????? 计量仪器器具管理制度?????????设备科??????????? 特种设备安全管理制度?????????设备科??????????? 医疗器械不良事件报告制度（修订）???设备科?????????? 医疗设备风险评估管理制度???????设备科??????????? 医疗设备、临床使用安全控制与风险管理制度与流程（修订）?设备科?? 急救类、生命支持类医疗设备临床使用安全监测与报告制度???设备科??? 植入类医疗设备使用安全监测与报告制度???????设备科???? 辐射类医疗设备临床使用安全监测与报告制度?????设备科?????? 消毒灭菌类设备临床使用安全监测与报告制度??????设备科????? 医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度?????设备科????? 医学工程技术人员及设备使用培训考核制度?????设备科?????? 急救设备、生命支持系统设备管理制度???????设备科?????? 设备安全管理制度????????????????设备科??????? 医疗器械进货查验记录制度（新增）????????设备科?????? 医疗器械采购管理制度??????????????设备科?????? 安全保卫管理制度（修订）????????????保卫科??????? 保卫组工作制度（新增）?????????????保卫科???????? 保安人员制服使用管理制度（新增）????????保卫科???????? 停车场工作人员制度（新增）??????????保卫科??????? 保安人员通讯、警具管理制度（新增）?????保卫科???????? 生活区综合管理制度（新增）????????保卫科??????????? 生活小区门卫制度（新增）?????????保卫科??????? 保卫组值班巡逻制度（新增）????????保卫科????????? 交通安全管理制度（新增）?????????保卫科????????

治安保卫工作检查、考核及奖惩制度（新增）??保卫科?????????? 医院内部发生案件报告制度（新增）??????保卫科????????

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治安防范教育培训制度（修订）???????保卫科??????? 重要物品使用、保管安全管理制度（新增）??保卫科????????? 视频监控资源使用制度（新增）???????保卫科?????????? 消防安全管理制度（新增）?????????总务科?????????? 监控室工作人员制度（新增）????????总务科???????? 消防控制室管理制度（新增）????????总务科?????????? 安全防火工作制度（新增）?????????总务科??????????? 安全疏散设施管理制度（新增）??????总务科??????????? 消防检查、巡查制度（新增）???????总务科?????????? 火灾隐患整改制度（新增）????????总务科??????????? 消防安全教育、培训制度（新增）?????总务科?????????? 消防监控室管理制度（新增）???????总务科??????????? 消防设备器材管理制度（新增）??????总务科???????????? 用火、用电安全管理制度（新增）????总务科??????????? 危险物品安全管理制度?????????总务科?????????? 要害部门安全管理制度????????总务科????????????? 义务消防队的组织管理制度（新增）???总务科???????????? 后勤保卫科工作制度（修订）?????总务科???????????? 后勤库房管理制度（修订）??????总务科????????????? 布类库房管理制度?????????总务科?????????????? 物资报损、报废制度（修订）????总务科???????????? 用电安全管理制度????????总务科??????????????? 配电室安全制度?????????总务科?????????????? 锅炉房安全制度?????????总务科??????????????? 仓库安全制度?????????总务科???????????????? 固定资产（后勤部分）管理制度???总务科?????????????? 财产材料安全制度?????????总务科?????????????? 后勤物资管理制度（修订）?????总务科?????????????? 后勤库房安全制度?????????总务科????????????? 物品保管发放制度?????????总务科?????????????? 供电管理制度（新增）??????总务科?????????????? 电工工作制度（修订）?????总务科????????????????? 配电室管理制度?????????总务科??????????????? 电工交接班制度（修订）?????总务科???????????????? 锅炉房工作制度????????总务科???????????????? 锅炉房交接制度????????总务科???????????????? 特种设备日常安全管理制度???总务科???????????????? 特种设备重点监控制度?????总务科???????????????? 锅炉设备维修保养制度????总务科????????????????? 锅炉水质管理制度???????总务科????????????

绿化工作管理制度（修订）?????总务科????????????? 医院外包业务遴选、管理制度和办法（新增）?总务科???????? 配送餐人员管理制度（新增）??总务科??????????????? 食堂就餐管理制度（新增）???总务科????????????????

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食堂管理工作制度（新增）?????总务科????????????? 食堂防火管理制度（新增）?????总务科??????????????? 餐厨废弃物处置管理制度（新增）??总务科?????????????? 食堂原料加工安全管理制度（新增）?总务科??????????????? 食品仓库管理制度（新增）????总务科??????????????? 食品采购制度（新增）?????总务科????????????????? 食品留样管理制度（新增）???总务科?????????????? 爱国卫生管理制度（新增）?????????????????????? 基建工作制度（新进）??总务科??????????????????? 消毒供应中心与洗浆房布类管理制度（修订）??总务科????????? 洗浆房工作制度（修订）??????总务科???????????? 体检中心工作制度????????体检办?????????????

第四分部 护理工作制度（护理部）

护士注册、执业准入管理制度（修订）????????????????? 护理部工作制度（新增）??????????????????????? 护士长工作制度（新增）??????????????????????? 分级护理制度（修订）???????????????????????? 值班、交接班制度（修订）?????????????????????? 查对制度（修订）?????????????????????????? 安全输血制度（新增）???????????????????????? 护理岗位管理制度（新增）?????????????????????? 护士绩效考核制度（修订）?????????????????????? 护理人员在职继续教育培训与考评制度（新增）????????????? 优质护理服务保障制度（新增）???????????????????? 危重患者风险评估、安全护理制度（新增）??????????????? 围手术期护理评估制度（新增）???????????????????? 医嘱处理制度及流程（新增) ????????????????????? 患者用药与治疗反应的观察、处置制度及流程（新增）?????????? 输血反应处理预案、报告、处理制度与流程（新增）??????????? 临床输血过程质量质量管理及效果评价制度与流程（新增）???????? 保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（新增）???????? 护理查房制度???????????????????????????? 护理病例讨论制度?????????????????????????? 护理会诊制度???????????????????????????? 主动报告护理不良事件制度（新增) ?????????????????? 护理重点环节应急管理制度（新增）?????????????????? 门诊就诊和住院患者身份识别管理制度（新增）????????????? 转科交接登记制度（新增）?????????????????????? 住院、留观病人佩戴腕带管理制度（新增）??????????????? 防范患者跌倒、坠床的相关制度（新增）???????????????? 跌倒、坠床等意外事件报告制度（新增）???????????????? 压疮风险评估与报告制度（修订）??????????????????? 护理安全管理制度??????????????????????????

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抢救工作制度???????????????????????????? 护理文件书写与医疗文件管理制度?????????????????? 病人入院接待制度????????????????????????? 病人健康教育制度????????????????????????? 护士长例会制度（新增）?????????????????????? 护士长值班制度?????????????????????????? 护理临床实习带教管理制度????????????????????? 物品、药品管理制度???????????????????????? 治疗室工作制度（新增）?????????????????????? 换药室工作制度（新增）?????????????????????? 新生儿室工作制度（新增）????????????????????? 新生儿室工作人员出、入室管理制度（新增）????????????? 新生儿室护理人员紧急替代制度（新增）????????????????? 新生儿室患儿外出检查制度（新增）????????????????? 新生儿室门禁管理制度（新增）??????????????????? 新生儿室探视制度（新增）????????????????????? 新生儿室安全管理制度（新增）??????????????????? 新生儿室手卫生工作制度（新增）?????????????????? 新生儿室抢救制度（新增）????????????????????? 新生儿室仪器、设备管理制度（新增）???????????????? 手术室工作制度（修订）?????????????????????? 围手术期管理制度（新增）????????????????????? 手术室门诊禁制度（新增）????????????????????? 手术室工作人员管理制度（新增）?????????????????? 手术室物品安全管理制度（新增）?????????????????? 手术室病人安全管理制度（新增）?????????????????? 手术室查对制度（修订）?????????????????????? 手术室安全核查制度（修订）???????????????????? 手术室标本管理制度（新增）???????????????????? 手术室物品清点制度（修订）???????????????????? 手术室环境清洁制度（新增）???????????????????? 手术室手术患者交接制度（新增）?????????????????? 手术室安全用药制度（新增）???????????????????? 手术室仪器设备管理制度（新增）?????????????????? 手术室不良事件报告制度（新增）?????????????????? 手术室责任制整体护理制度（新增）????????????????? 手术室医疗废物管理制度（新增）?????????????????? 手术室手术管理制度（新增）???????????????????? 手术室医务人员职业卫生防护制度（新增）?????????????? 手术室高危药品管理制度（新增 )?????????????????? 手术室重点环节管理制度（新增）?????????????????? 手术室医务人员手卫生规范（新增）????????????????? 手术室尊重民族习惯和宗教信仰制度（新增）????????????? 手术室紧急抢救下口头医嘱执行制度（新增）?????????????

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