医院评审应知应会手1

镇沅县人民医院

等级医院评审应知应会手册

目录

第一章 等级医院评审相关政策………………………………………………1 第二章 等级医院评审方式………………………………………………………2 第三章 如何快速的准备等级医院评审……………………………………3 第四章 员工如何应对检查………………………………………………….. ….5 第五章 全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9 一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目标………………………………………………………………………………14 三、重要应急处理………………………………………………………………………………23 （一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23 （二）停电应急处理……………………………………………………………………….24 （三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25 （四）停水应急处理……………………………………………………………………….25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26 （六）大规模伤员应急处理流程……………………………………………….27 四、各部门重点内容………………………………………………………………………..28 （一）质量管理组织…………………………………………………..28

（二）医务科重要事项………………………………………………………………….29 （三）医院感染知识…………………………………………………..39

（四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47 （五）医保相关事项…………………………………………………………………..52 （六）门（急）诊重要事项…………………………………………………………..53 （七）设备管理事项…………………………………………………………….....57 （八）模拟查房…………………………………………………………………..65

五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67 第六章 医院公开项目…………………………………………………………....71

附件1：镇沅县人民医院“危急值”项目 附件2：医疗安全不良事件类别

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第一章 等级医院评审相关政策

一、 等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

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第二章 等级医院评审方式

一、二级医院评审时间：

2013年6月至9月期间，由专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：医院管理组，医疗一组（以临床科室为主），医疗二组（以医技科室为主），护理管理组。

二、评审方法：

1.聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在医院评审标准中，主要聚焦到核心条款。

2.追踪法：追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种体现以患者为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。追踪法即对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。检查中，评审人员在病人和工作人员完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。跟以往的评鉴方法不同，评审委员被调整成一个标准病人的角色，用病人的同理心去评价医院的质量与安全，评审专家一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看你

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的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。

3.质量管理原理（PDCA）：即计划→实施→检查→处理不断循环。计划（Plan）：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划；执行（Do）：成立组织，明确分工，运行程序记录；检查（Check）：收集资料，满意程度，检查评价，纠正措施，预防措施；处理（Act）:积累经验，全面推广，持续改进。

4.诊断相关分组（DRGs）评价：是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、疾病严重程度及转归等因素，将患者分人若干诊断组进行管理的体系。DRGS组数越多，医院收治病种愈广；病例综合指数（case-mix index,CMI 是测量病例复杂程度的指标，在住院病例中，病例综合指数是以有关的诊断组的相对严重性指数为基础的，CMI高表明复杂病例的比例高，收治病种难度愈高）、医生工作量（ 每位医生承担DRGS权重数越大，效率愈高）费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率及急危重病例救治能力均为DRGS评价内容。

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第三章 如何准备等级医院评审

一、认真学习等级医院评审标准

《云南省二级综合医院评审标准》分设核心条款(CBA三级)和基本条款(CBA三级)，申报医疗机构核心条款达标率C级100%通过，B级≥70%，A级≥20%；基本标准C级≥90%，B级≥,60%，A级≥20%，达到以上通过率才能成为二级甲等医院。 A：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；

B：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施； C：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； D：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 A：优； B：良；C：中；D：差 二、理解等级医院检查的方法

根据2012-2015年医院评审工作总体思路，坚持按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，我省将结合书面评价，统计信息材料评价（DRGs）、社会平价及现场评价方式，对申报医院开展全方位、多角度的评审工作。具体评分标准如下： 评价方分值

评分标准 5

面 一、书面评价 5 1、《申请书》内容与医院实际情况相符，不符一处扣0.2分，共1分，扣完为止； 2、《自查报告》与医院实际情况相符，不符一处扣0.2分，共2分，扣完为止； 3、自查总体结果与实际评审结果相差比例在5%以内，在此基础上超出1%的，扣0.1分；以此类推，共2分，扣完为止； 二、统计信息材料评价 15 以评审前三年平均统计数据为依据 1、医疗服务广度指标（DRGs组数）：达到二级250组，得1分；达到280组，得2分；达到二级330组，得3分； 2、医疗服务整体技术难度指标（病例组合指数值CMI值）：达到0.8的，得1分；达到0.9的，得1.5分；达到1的，得2分；达到1.1的，得3分； 3、费用消耗指数：指数≤1.0的，得3分；1.0＜指数≤1.3的，得2分；1.3＜指数≤1.5的，得1.5分；1.5＜指数≤1.7的，得1分； 4、时间消耗指数：指数≤1的，得3分；1＜指数≤1.1的，得2分；1.1＜指数≤1.2的，得1.1分；

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5、低风险组死亡率：≤0.25%，得3分；0.25%＜死亡率≤0.35%，得2分；0.35%＜死亡率≤0.45%，得1分 三、社会评价 四、现场评价 70 按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，符合基本标准甲等：C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；其中，33项核心条款C级达100%，B级≥60%、A级≥10%，此项为满分70分。 合计 0 10 10 以满意度百分比为系数乘以总分。例如满意度为91%，则此项评分为0.91×10分。 三、获取等级医院评审信息的渠道

1.《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》已下发各科室。也可到医院创等办下载电子文稿。 2.医院的各项规章制度及流程见医院医疗文书。

3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、表格下载）。

4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院创等办工作人员或相关职能科室。

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第四章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位臵和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他

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们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例的检查应对

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“XX机器故障”时绝对不能答说“XX机器正常”，而应该演示XX机器发生故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处

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理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与申请会诊科室医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ（操作）已完成”。

11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位臵。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时示谢意。 四、迎检准备中对全院职工的要求

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行。

（3）医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

（4）因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

（5）护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。 3.口头医嘱处理流程：

（1）使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

（2）流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

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三、严格执行手术安全核查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、

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输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 四、严格执行手卫生规定

1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。 2.普通洗手方法：手术室、ICU等无菌操作要求高，手腕及以上有污染风险操作的工作人员洗手使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。 3.手术人员采用外科洗手。 4.快速手消毒剂擦手：使用六步法。

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五、规范特殊药物管理 1.放射性药品有防护装臵。

2.麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。 3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

六、临床“危急值”管理

“危急值”的定义：是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检查科室应立即通知相关科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

1.检查科室处理流程

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5

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分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等； （4）必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查； （5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

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4、医院感染的报告时限是多少？

医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理办公室；出现爆发流行趋势时应及时报告。 5、医院感染控制的指标是多少？

二级综合医院医院感染发病率<7-8%，医院感染漏报率不得高于20%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。 6、感染病例病原菌送检率？

详见科室责任状 7、手卫生是指什么？

指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 8、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则：

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。 9、洗手或手消毒指征：

直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消

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毒。

10、外科手消毒应遵循的原则： 1）先洗手，后消毒

2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

11、什么是标准预防？

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 12、标准预防的具体措施？

1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。

3）可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。

4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

5）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。 13、职业暴露处理程序？

用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏

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住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告院感办和医务科处理。 14、隔离种类和标志？

接触隔离-蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离-黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离-粉色标志（粉底黑字）。 15、保护性隔离措施的概念？

为了预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境各种条件致病菌微生物的感染，而采取的隔离措施。

16、口罩的分类？

棉纱口罩、一次性外科口罩（分3层，外层为蓝色阻水层，中层为过滤层、近口鼻的内层用于吸湿为白层）、医用防护口罩（N95口罩）。 17、戴手套应注意：

1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人（或部位）之前必须更换手套；2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时

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更换。

18、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序

1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

19、灭菌物品有效期一般为多少天？

我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。 20、治疗车清洁区与污染去如何划分？ 上层为清洁区、下层为污染区。 21、医疗废物分类有哪些？如何交接？

医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类。医疗废物应做好院内交接、与枫林公司交接，并按要求登记。

22、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的3/4。 23、医务人员在在医院感染中应履行的职责？

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1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2）、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用 3）、掌握医院感染诊断标准。

4）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 24.预防和控制多重耐药菌传播的措施 （1）加强医务人员手卫生；

（2）严格执行隔离措施，医生开出隔离医嘱，床牌上挂隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一病房。不能将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管 、深静脉留臵导管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安臵在同一病房；

（3）严格遵守无菌技术操作规程；

（4）加强医院环境卫生管理，医疗护理物品单独使用， （5）加强抗菌药物的合理应用； （6）加强医务人员的教育培训。

24.发现甲类传染病及按甲类传染病管理的乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似患者，立即电话

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3.常见危急值（详见附件2）

4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。（建设中） 七、患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因素评估表》对患者进行评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥10分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。 3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。

4. 跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。

（4）填写护理不良事件报告表。 八、患者压疮防范管理

1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。

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2.高危压疮患者管理要点：

（1）落实预防措施，措施每班评估；

（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；

（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合； （4）转归要记录；

（5）监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理：

（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组； （2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估； （3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控； （4）转归要记录；

（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。 九、医疗安全（不良）事件报告管理

1.医疗安全（或医疗不良事件）定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2. 医疗安全（或医疗不良事件）报告的原则：报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免责或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

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Ⅰ级Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院相关规定执行。Ⅲ级Ⅳ级事件属于自愿报告系统范畴，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

3. 医疗安全（或医疗不良事件）等级划分：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中时因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误的事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 4. 医疗安全（或医疗不良事件）报告程序： ⑴.医务上报线

①途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门；

②上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；

③上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室负责人为报告责任人；

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④当事科室主任应及时组织科室人员讨论事件发生原因，总结经验教训，并在3天内将事件发生经过、原因分析、整改措施、科室初步处理意见、责任人等内容以书面形式上报医务科。 ⑵.护理上报线：

①科室发生不良事件后（跌倒、坠床、差错、事故等），应在第一时间上报护理部（口头或书面，如口头上报需补书面报告），护理部根据事件情况逐级上报；

②当事科室护士长应及时组织科室人员讨论事件发生原因，总结经验教训，并在3天内将事件发生经过、原因分析、整改措施、科室初步处理意见、责任人等内容以书面形式上报护理部。 十、鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

十一、投诉管理

1.投诉的定义：是指患者及其家属等有关人员（统称投诉人）对

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医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。 2.投诉由医务科受理（节假日、午休及夜间投诉由总值班受理），须调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；定期汇总分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。 3.各职能部门负责人是本部门投诉处理第一责任人，负责或指定专人负责协助医务科调查核实和处理职权范围内的投诉。 4.各科室须做好预防投诉；处理投诉；预警报告；协助处理等工作。

5.投诉处理流程

（1）科室接待投诉人，对投诉事件进行调查后给予解释、疏导，投诉人对解释满意则处理结束。 （2）医务科受理投诉

①让投诉人填写医疗投诉登记表并提出投诉要点，告知投诉人十个工作日给予书面答复。

②通知当事科室负责人及当事人共同处理；当事科室组织科内讨论，五个工作日内将讨论结果及处理意见以书面形式上报医务科。

第三节 重要应急处理

一、消防安全与火灾应急处理 1.消防安全：

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（1）医院内严禁吸烟。

（2）物品放臵规范，严禁堵塞疏通通道。

（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位臵及使用方法、报警铃位臵、疏散路线及逃生出口位臵。

2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。 3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）： （1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。

（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话ⅹⅹ）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。

（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。

（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火势不大，用灭火器灭火。 ②火势过猛，尽快撤离。

③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。 ④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。 ⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。 ⑥严禁使用电梯。

⑦医院区域内所有人员，一旦发现火警必须立即报警，并迅速采

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取灭火救援措施。医院所有员工闻警后必须及时赶赴火场参与扑救灭火，并按现场指挥的要求和分工对人员进行安全疏散。 二、停电应急处理

1.及时向总值班报告停电情况，由总值班通知配电人员尽快处臵相关问题。总值班电话：18987902698

2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

4.评估危重患者并提供应急措施。如使用呼吸机的改用手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时将病人情况汇报主管领导或总值班。 5.相关设备维护人员指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。

6.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。 三、氧气故障应急处理

1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。

2. 及时向总值班报告停电情况，由总值班通知总务科人员尽快处臵相关问题。总值班电话：18987902698 3.总务科须提供足量备用氧气并及时排除故障。 4.密切观察用氧患者病情并做好记录。 四、停水应急处理

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1. 及时向总值班报告停电情况，由总值班通知总务科人员尽快处臵相关问题。总值班电话：18987902698 2.优先保障医疗工作用水。

3. 医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或院总值班。

5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时： （1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。

（2）与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。 （3）总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。 五、信息系统故障应急处理

1.立即向信息科反映，尚欣怡电话：18087977070 杨晓峰电话：18087977233

2.信息科负责进行故障判断，并按故障不同等级进行处理： （1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。

（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办（电话：5812590），由院办统一通知财务、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。 3.各部门应急处理（详见应急处理）

（1）停机30分钟以上，门诊挂号、收费、各诊室、药房、出入

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院登记转入手工操作，医技检查科室使用应急服务。

（2）停机6小时以上，各住院护士站、手术室、医技检查科室转入手工操作。

（3）停机24小时以上，全院转入手工操作。

（4）保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。 六、大规模伤员应急处理流程

1. 医务人员接到通知，问清：时间、到达时间、人数； 2. 通知急诊科主任、 护士长，安排科内医护人员、床位及急救设备的调配；

3. 汇报医务科、护理部，节假日通知总值班；

4. 由医务科或总值班汇报院领导，成立由院领导为组长的抢救小组在急诊科进行现场急救； 5. 各部门应急响应：

⑴.医务科、护理部调配人员及床位； ⑵.各医技科室做好应急检查的准备； ⑶.各相关科室做好应急响应准备。 ⑷向上级部门（卫生局）汇报。

第四节 各部门重点内容

一、质量管理组织

1.医院的院、科两级质量管理组织：

（1）院级：医院质量安全管理委员会下设医疗质量安全管理委

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员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量安全管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；临床路径管理委员会。

（2）科级：科室质量管理小组。

2.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

二、医务科重要事项 （一）药物使用管理

1.具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得。 2.医生开具处方需注意诊断与用药相符。 3.在处方指定地方签“留样签名”。 （二）输血质量管理与持续改进 1.严格掌握输血适应症。

2.完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。 3.输血同意书规范并放入病历。

4.输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标

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明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程录中。

5.﹥1600ml输血，要报医务科批准。

6.手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。 （三）改进住院流程 1.转科、转院制度

①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和住院号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的并签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；

2.危重病人转运程序

①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。 ②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。 3.出院病人随访、预约管理制度

①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

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③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。 （四）维护患者权益 1.病人的权利与合作义务

病人与医务人员充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

2.病人的权利：知情同意权、隐私保护权、医疗决策参与权、医疗权、拒绝医疗权、人格权、申诉权（其诊疗不能因为申诉而受到影响）、宗教信仰受到尊重的权利等

3.病人的义务：提供准确、真实详细的病情资料，缴纳医疗费用，尊重医护人员，遵守医院规章制度，承担不服从医护人员提供的治疗方案带来的后果。 4.诊疗知情同意制度

①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。

②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。

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③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查（我院无），并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。

④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。

5.需要签署知情同意的诊疗操作项目：自费项目（药品、耗材、和检查项目），选择或放弃抢救措施、自动出院，麻醉、有创诊疗及手术操作前，特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有替代方案；放疗、化疗、；大剂量激素或疗程≥5天；入院48小时内病情告知；术中变更手术方式、术中谈话；单价200元以上材料使用的知情告知；病情危重通知；危重病人诊疗转运前；输血、手术备血前及医院规定的其他知情同意。（原则上知情谈话由病人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程做详细记录，同时保存相应证据。） （五）病历书写要求

1.病历书写必须由执业医师书写，如为非执业医师书写则需有执业医师审核签名；

2.完成时限：入院记录24h，首次病程录8h，上级医师查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，有创检查记录或有创操作记录24h内完成，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后8h内，主刀医师术前、术后24h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内；

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3.单项否决项目：

（1）时间位点任意一项不到位， （2）有涂改和伪造行为，

（3）非执业医师书写或签署医疗文书，

（4）无病情告知记录，疑难或危重病例一周内无科主任或副主任医师查房记录，

（5）无死亡抢救记录（放弃抢救除外），放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名，无死亡病历讨论记录，无告知死者家属尸体解剖建议及同意与否的签字记录（如有拒签必须有相应记录并向医务科报告），

（6）输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功、HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查，输血记录未按时完成；

（7）医疗记录与护理记录内容不一致，贴错检查化验单； （8）出院（或死亡）记录未在患者出院（或死亡）24h内完成； （9）无或缺各种需要签署的知情同意书及患者或家属签字； （10）无麻醉记录、手术清点记录及麻醉知情同意书（需有患方签字），麻醉患者无麻醉前后探视记录；

（11）手术记录未按时完成，手术记录、术前小结和手术知情同意书不是术者或第一助手书写（（第一助手书写时要有术者亲笔签名）；手术切除标本对诊断有重要意义而未进行病理检查（患方拒绝检查的要有签字确认）；

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（12）植入体内的人工材料的合格证未粘贴在病历中； （13）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

4.容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病情危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。 5.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

6.病历书写其他要求：手术难度大，需多科参与，或为新开展手术术前讨论有记录；首次病程记录有分析讨论，有鉴别诊断，病重患者须有病重告知记录，检查医嘱与报告单一致，诊疗医嘱与报告单一致，打印病历有执业医师签名，病历无归档错误。 （六）核心制度内容

1.首诊负责制的核心含义是什么？

首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求各首诊医师严格执行首诊负责制，对不能明确诊

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断的，应及时请示上级医师或科主任，必要时负责请相关科室会诊；诊断明确需要住院治疗或或转院的，要负责安排病人住院治疗或转院，必要时安排医护人员陪同以保障病人转科转院过程中的安全；同时，首诊医师应认真、准确记录病人病情，详细写明患者转科转院的目的。

2.院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 普通会诊：48小时；急会诊10分钟。 3.手术安全核对如何进行？目的是什么？

①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 ②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。 4.三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）

①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

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5.危重病人交接班内容？

危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

6.临床用血﹥1600mL注意事项？

临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过1600ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，后报医务科审批。 7.病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处臵知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。 8.病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统

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一的登记本上。 9.查对制度

（1）临床科室查对制度

①执行医嘱，严格\三查八对，一观察\、\三查\服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；\八对\对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；一观察注意用药后反应。

②医嘱查对后方可执行，护士执行医嘱后签名，医嘱不清楚（口头医嘱、医嘱不全、医嘱未签名、未注明时间、剂量、用法）要及时核对，否则不予执行；

③给药前询问有无过敏史，药物过敏试验结果2人签名，使用多种药物时注意有无配伍禁忌。使用毒麻精神药品要经过反复核对。

④抢救时口头医嘱护士须重复一遍，确认后方可执行并及时记录，抢救后应督促医师及时补录医嘱，使用急救药品或毒麻药品时必须经2人核对后再执行；

⑤使用药品前要认真检查药品名称、有效期、有无裂痕，瓶盖有无松动；检查液体有无变色、混浊、沉淀； ⑥输血时应注意：

输血前须经2人共同执行\三查八对\并签名(\三查：血制品有效期，血制品质量，输血装臵是否完整；\八对\：对床号、姓名，住院号，血袋号，血型、交叉试验结果，血制品种类，剂量)；

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查对供血者姓名、血型，血瓶号，血量，采血日期，血液有无凝块、溶血，血袋有无破损等；输血中注意观察，保证安全；输血完毕，血袋须保留24小时。 （2）手术室查对制度

①病人入手术室时，巡回护士要认真查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄诊断、手术名称、手术部位、术前用药情况及有关的资料（病历、x片等）

②手术前再次查对手术病人的姓名、诊断手术部位、麻醉方式；核对手术所需的无菌用品灭菌效果，确认已达到无菌效果方可使用；

③严格执行手术前、关闭切口（伤口）前、关闭切口（伤口）后对器械、敷料等物品的清点制度；

④凡手术留取的标本，应标明科室、姓名、住院号、部位及标本名称后及时登记送检；

⑤用药与输血按临床科室查对制度执行。 （3）供应室查对制度

①准备器械包时，要查对品名、物品数量、质量性能是否良好、注意清洁度。

②器械、敷料灭菌完毕，要查对是否注明失效期，并固定放在无菌柜内。

③发放器械及各类无菌包时，要查对名称、数量，灭菌失效期 。

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④收器械及各类治疗包时，要查对名称与物品是否相符，数量、器械质量及初步清洁处理情况。

⑤灭菌时监测温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示剂、温度计及有无湿包情况。 10.危重病人抢救工作制度

（1）对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

（2）抢救工作应由当班医师或科主任负责组织和指挥，其他医护人员积极配合，及时填写病危通知书，向患者家属明确告知病情、抢救治疗措施、风险及预后，取得家属的认同并签字；对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者，无经济来源者)须立即报告医务科、护理部及分管院长。

（3）抢救工作要全力以赴，各科室各部门（包括麻醉、药剂、检验、影像、超声、后勤等）要全力配合。所有参加抢救人员要听从指挥，坚守岗位，通力协作，做到积极、迅速、准确、及时抢救病人；

（4）、在抢救过程中，允许护士执行医生的口头医嘱，但执行前应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品。在抢救结束后应按规定在6小时内据实补录医嘱和抢救记录。

（5） 各科室必须做好急救药品、器械的准备工作，随时检查补

充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

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（6）严格执行首诊负责制，危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

11.病例讨论制度：包括临床病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度。 12.医疗会诊管理制度

在诊疗活动中，凡遇疑难病例，治疗上困难或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。 13.手术分级管理制度

（1）手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （2）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

①住院医师 ②主治医师 ③副主任医师： a低年资副主任医师：担任副主任 医师 3 年以内。b 高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上。④主任医师 （3）各级医师手术范围

①住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。

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②主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

③低年资副主 任 医师：熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。

④高年资副主任医师：熟练完成一、二、三、四类手术，在主 任 医师指导下，开展新的手术。

⑤主 任 医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或 引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 （4）手术审批权限

①正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的高年资主治医师以上人员审批。

②特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 a手术可能导致毁容或致残的； b同一患者因并发症需再次手术的； c高风险手术； d本单位新开展的手术； e无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； f被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； g外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共 和国执业 医师法》有关规定办理相关手续。 14.关于临床路径和单病种管理质量

（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）

（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？

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我院实行4个病种和1类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节臵换术。 （七）住院医师规范化培训管理办法

1.住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立处理本专科常见病、多发病诊疗工作的合的临床医生，特别是为基层医疗卫生机构培养能够胜任岗位要求的全科医师。

2. 住院医师规范化培训内容包括：法律法规、职业道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、以及相应的公共科目知识； 3.考核内容:医学专业理论、临床思维能力和相关人文知识、公共科目理论、临床实践指标完成情况及医德医风等。 4.住院医师规范化培训指导教师与住院医师比例不低于1:2. 项目 要求掌握内容 需掌握的相关文件 院内管理部门 医务科 培训过程 新进院医师确定学科与培训年 限，参加临床学科轮转—第一年取得全国执业医师证书—完成出科考核、年度考核与阶段考核—完成学科专科医师培训登记手册—考核合格者取得省卫生厅颁发的“普通专科医生培训合格证书”。 43

权利与义务 遵守医院各项规章制度，按照1卫生部专科医师培培训细则的要求参加 养标准总则规范化培训，得到上级医师的（2006.3.8版） 指导，完成所规定的培训计划2住院/专科医师培和考核。 训计划 享受国家法定节假日。遵守医3普通专科医师出科院休假、请假制度。培训期间考核规定 病。事假超过三个月，延长培4普通专科医师培训训期一年。休假要服从轮转科年度考核规定 室工作安排。 5普通专科医师年度必须坚守轮转科室的岗位出综合成绩评定的规勤，分担所在科室医疗小组的定 诊疗工作。 通过国家执业医师资格考试后，享有执业医师的各项权利。 医疗安全 完成医院岗前培训，考核合格方能上岗 参加由医务科组织的各项医疗安全、规章制度的培训。 严格执行医院的各项诊疗常规，积极防范医疗差错和事故，避免医患纠纷发生

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（八）医技人员继续医学教育学分的规定 人员 Ⅰ学分 Ⅱ学分 ≥12 Ⅲ学分 总分 ≥8 ≥25 说明 高一级学分可替代≥12 ≥8 ≥20 低一级学分 高、中级专业技≥5 术人员 初级专业技术 人员 三、院感知识 1、医院感染的定义

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

2、医院感染管理体系

医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。 3、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义

1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例同种同源感染病例的现象；

2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

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