多发伤

近年来,随着经济突飞猛进的发展,高层建筑的不断增加,以及日益发达的交通事业,高处坠落以及交通事故引起的多发伤患者日益增多.

据统计，战时多发伤的发生率为4.8%—18%，有时甚至高达70%。平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致。据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。

我们今天查的这个多发伤病人就有硬膜下血肿、左侧肋骨骨折、胸骨骨折、气胸、右跟骨骨折，还有原来的基础病慢性支气管炎、肺气肿，综合上诉原因导致的创伤性休克、心律失常接下来我们就围绕这个患者的情况着重学习下多发伤的急症护理 首先谁来讲一下多发伤的定义

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。尽管目前国内外尚无统一的标准，但有下列情况的两项或两项以上者可确定为多发伤。 1.头颅伤 颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。 2.颈部伤 颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。

3.胸部伤 可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。

4.腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。 5.骨盆等多处骨折 由于骨折88可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。 6.软组织伤 四肢或全身广泛撕裂伤。

一般来说，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。

严重的多发伤具有病情重,变化快,稍一延误就有可能造成患者死亡的特点.急诊室作为多发伤患者的第一站,是挽救多发伤患者生命的关键.而有效,及时,主动的护理配合,对于抢救成功与否至关重要.

当伤员送到急诊室时应快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即行心肺复苏；神志昏迷着，应保持呼吸道通畅，并做好观察与记录。

紧急救护应牢记VIPCO程序 那么VIPCO程序包括哪些内容

V通气——给氧、清除气道异物、纠正舌后坠、经口或鼻气管插管、环甲膜切开、气管切开 I输液抗休克——建立静脉通道1~3条、液体复苏、血管活性药、小剂量碱性药物 P心肺脑复苏——呼吸心跳骤停时行CPR、必要时开胸行胸内心脏按压

C控制出血——一压二捏三上钳四吻合、二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗

O确定性手术治疗

经初步控制窒息、休克、大出血需进一步评估病情

包括采集病史；按CRASHPLAN原则指导体检（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉、神经）；采血查血型、交叉配血、电解质、血气分析、血常规、肝肾功能等反复多次查以了解酸碱平衡电解质紊乱及出血情况；根据病情行特殊检查：如X线、超声、腹腔镜、CT、MR、腹腔穿刺等

各个部位的创伤具有不同的临床表现和危险性，我们今天查的患者主要是以头部和胸部外伤为主的多发伤，并导致了创伤性休克

谁来讲讲颅脑损伤为主的多发伤的观察及护理要点

.1 以颅脑部损伤为主的多发伤 瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。瞳孔常随脑损伤的伤情而变化，是重要的定位体征，观察瞳孔要结合病人的意识、神志、生命体征、眼球活动情况。若双侧瞳孔散大，对光反射消失，提示病情危重；双侧瞳孔缩小，对光反射正常，可能是脑挫伤所致的蛛网膜下腔出血；双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失或同时有眼球同向凝视应注意为桥脑损伤；若伤后一段时间才出现瞳孔进行性扩大，对光反射消失，神志为原发性昏迷—中间意识好转或清醒期一再昏迷，或原发性昏迷—昏迷加深，及伤后清醒—意识渐不清—昏迷，提示为颅内血肿所致小脑幕切迹疝，应进行抢救和紧急手术治疗。如确诊为急性颅内血肿、压迫性颅骨凹陷性骨折，开放性脑外伤等重症伤员，护士应迅速做好术前准备，如剃头备皮、配血、留置尿管，迅速做好必要的术前检查后配合医生送病人到手术室进行紧急手术治疗[15]，颅脑损伤患者搬运时要动作轻柔，注意保护伤处，取头后脚前，适当头低脚高位，以免加重脑部缺血、缺氧引起或加重脑组织的损害。颅底骨折者耳、鼻有出血和脑脊液溢出的病人，禁忌填塞耳、鼻或冲洗，嘱患者不可擤鼻，应保持外耳道、鼻腔清洁，可局部滴用抗生素，防止感染[16]，对于头颅骨折，用无菌纱布敷盖，包扎不宜过紧，以能固定纱布即可[17]。

我们今天查的这个患者有多跟肋骨骨折、胸骨骨折不宜行胸外心脏按压，该患者还有少量气胸，请问谁知道创伤性气胸分哪几种

1. 闭合性气胸——胸膜腔与外界的通道已闭塞，不再有空气入内。根据胸膜腔

的空气量及肺萎陷的程度分三类：小量气胸，30%以下；中量气胸：30%—50%；大量气胸：50%以上。中量或大量闭合性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难，体检时气管微向健侧偏移，伤侧叩诊呈古音，呼吸音明显减弱或消失。少数伤员可出现皮下气肿。

2. 开放性气胸——胸壁开放性伤口与胸膜腔相通，呼吸时有空气进出伤口的响

声。表现为烦躁不安、严重呼吸困难、脉搏细数、血压下降、伤侧呼吸音减弱或消失，气管明显移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音。

3. 张力性气胸——因胸壁软组织或肺及支气管裂伤，呈活瓣状伤口，与胸膜腔

相通，造成吸气时空气进入胸膜腔，呼气时由于活瓣闭合气体不能排出，致使胸膜腔内气体有增无减，形成张力且不断增高。表现为呼吸困难，休克，气管明显向健侧移位，颈静脉怒张，伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸音降低或消失，叩诊过清音。气体亦可进入胸壁软组织形成皮下气肿、纵膈气肿 血胸

按胸膜腔内积血量的多少可分为

小量血胸—500ml可无明显症状

中量血胸—500~1500ml,出现失血及胸腔积液征象

大量血胸—超过1500ml,伤员有较严重的呼吸和循环紊乱症状。表现为出血性休克，继之呼吸困难，颈静脉塌陷，无气管移位，伤侧叩诊呈浊音 接下来谁来讲讲以胸部外伤为主的多发伤的护理要点？

.2 以胸部创伤为主的多发伤 容易发生呼吸和循环功能障碍，失血性休克是胸部损伤的常见并发症和死因[18]。胸部损伤者应重点观察有无多发性肋骨骨折及反常呼吸，有无血气胸及心包填塞症状。出现反常呼吸运动明显者，立即剪掉污染的衣裤，暴露受伤部位，应用胸带包扎固定胸部，以减轻疼痛和抑制反常呼吸，避免加重胸部损伤[19]。心包填塞者，应行心包穿刺、心包减压，积极抗休克，必要时紧急开胸手术。闭合性气胸肺压缩15%-60%应作胸膜腔穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管，症状可立即减轻[20]。张力性气胸时，可在患侧第2~3肋间与锁骨中线交点处用粗针头穿刺排气减压，做胸腔闭式引流，必要时剖胸探查。开放性气胸应用大块无菌凡士林纱布5~6层，其大小超过伤口边缘5厘米以上，在病人深呼气末时封闭伤口，再用棉垫加压包扎，清创缝合后放置胸腔闭式引流管。血胸急救处理，首先是补充血容量，纠正休克。中等量以上的血胸放置闭式引流管持续引流，严密观察排血量及血压、脉搏变化，如出现进行性血胸应作好开胸准备[10]。胸部创伤为主的多发伤患者，常有呼吸道血块、分泌物、或有反常呼吸、开放性气胸等[21]，要注意保持呼吸道通畅。

3.3

以腹部创伤为主的多发伤[22] 腹部外伤要注意腹壁软组织有无挫伤，特别要注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛的部位和程度，有无移动性浊音、肠蠕动等，一旦确诊为肝、脾破裂，应快速补充血容量，病人应禁食，取半卧位，必要时放置胃肠减压及留置导尿管，尽快送手术室进行手术治疗。对开放性腹部损伤，特别是对脱出伤口外的腹腔内脏器，原则上不应送回腹腔，为防止脏器受压，保持正常的血液循环及防止干燥，可用大块无菌湿敷料遮盖，腹带包扎。但大量内脏脱出应戴无菌手套将其回纳，以免引起内脏牵拉，反射性的导致呼吸心跳的停止。膀胱损伤者立即留置导尿管，胃损伤者留置胃管[23]。腹部损伤的病人静脉输液，应建立在上肢，特别是锁骨下静脉穿刺，此静脉表浅、粗大、

3.4 3.5

位置固定、血管不易塌陷，全长3-4cm，穿刺置管效果甚佳[1 0四肢严重损伤[11]

对四肢开放性出血及皮肤裂伤的患者，应迅速就地控制伤口出血。最有效的止血法是按压止血法，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，及时用加厚的敷料包扎伤口。简易的夹板固定后，将伤肢抬高，减少出血，效果显著。如有活动性大血管出血，加压包扎无效时可用止血带或止血钳钳夹止血，伤口内的可见异物，应立即取出。对开放性骨折伤员不要试行复位，以免深部感染，应立即消毒、包扎、固定，并做好必要的术前准备，护送伤员到手术室进行手术，脊

柱损伤者用硬板床仰卧进行搬运[24]。]。单纯性脊柱骨折卧床休息，骨折不稳定、移位或合并脊髓损伤时尽早手术

其它损伤对症处理按医嘱正确用药

多发伤患者的药物应用包括抗休克扩充血容的晶体液，胶体液，晶胶比例应为2：1严重大出血时可为1：1；有脑损伤者，应注意防治脑水肿，用20%甘露醇与速尿交替使用；血管活性药物应根据病情调节好合适的计量和速度。我们三基刚考过西地兰、多巴胺和间羟胺我们这里就不再重复了。这个患者抢救时还用过胺碘酮针（可达龙）抗心律失常，可达龙为广

谱抗心律失常药，可用于室速、室上速及早搏、房颤、房扑，它可以同时阻滞钠、钾钙三通道，在我们急诊室胺碘酮的应用还不是很多，在这里我们要学习下胺碘酮的使用 谁可以讲一下胺碘酮针的用法和注意事项 1.通常头10分钟给药150mg（15mg/min），不宜超过30mg/min 2.随后6小时按1mg/min维持

3.以后逐渐减慢滴速至0.5mg/min维持，通常初始剂量为24小时内给予胺碘酮1000mg 维持滴注达0.5mg/min能谨慎的持续2至3周

由于药学原因，500ml中少于300mg的浓度不宜使用，仅等渗葡萄糖溶液配制。

可达龙注射液应尽可能通过中心静脉导管滴注。可达龙溶液于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会增加外周静脉炎的发生，如果浓度在2.5mg/ml以下，出现上述情况较少。所以如需静脉滴注超过1小时的，可达龙注射液不应超过2mg/ml,除非使用中央静脉导管。 重视多发伤急救心理护理

多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，保证抢救工作顺利进行。同时尽量满足患者及家属的合理要求，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物——社会——心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现[23]。

在严重多发伤患者急救护理中，实施严重多发伤救护的原则，应用现场急救护理程序，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。 今天我们共同复习了多发伤的相关知识，对多发伤的认识有了进一步的加深，最后请护士长补充

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