2011版江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则 - 图文

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江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则

（2011版）

江 苏 省 卫 生 厅

二○一一年七月

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一、行政管理（总分118分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。 1-1实行院长负责制 6分 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 1-2科室实行科主任负责1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明制 确并落实。 6分 1-3 发挥职工代表大会民1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。 主管理作用 4分 1-3-2 重大事项实行公示制度。 1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥意 85%。 5分 2、管理队伍 30分 2-1 积极推进医院管理职2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负业化进程 责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有24分 大专以上学历。 评 审 细 则 标准分 2分 评审方法 查阅资料 扣分标准 做不到不得分，做不好扣1分 有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分 有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分 2分 2分 查阅资料，现场随访 查阅资料 1、管理体制 21分 6分 有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得查阅资料、现场考核 分；科主任责、权、利不明确扣3分 查阅资料，现场随访 做不到不得分，做不全扣1分 2分 2分 查阅资料，现场考核 未实行公示制度扣2分 随机调查职工30~50人 5分 每下降1%扣1分 4分 查阅资料、学历证书原件 有1人不符合要求扣0.5分 - 2 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 4分 评审方法 查阅资料 扣分标准 有1人不符合要求扣0.5分 2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训 结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。（管理培训指省、市级学会、协会或高等院校举办的培训班、研修班等或国际交流培训等，不包括各种会议) 2-1-3 院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。 4分 对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访 查阅计划、继续教育学分证书 有1人不合格扣0.5分；有1人做不到扣1分 无计划或计划不落实均不得分，有1人继续教育不符合要求扣0.5分 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育。 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 4分 4分 4分 查阅资料、原始期刊 有1人不符合扣0. 5分 无计划或计划不落实均查阅计划及原始资料 不得分，有计划但落实不好扣2分 问卷调查≥50份 每下降1%即扣1分 2-2职工对管理队伍评价2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满良好 意度≥85%。 6分 6分 - 3 -

标 准 项 目 3、管理科学、规范 26分 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料 3分 查看资料 扣分标准 无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分 做不到不得分，做不好扣2分 规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分 无制度或未开展双向转诊不得分 有一项做不到不得分 有一项不符合要求不得分 发现1人不符合规定不得分 发现违法违规行为不得分 3-1 有医院发展规划、年度3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职计划及相应措施 代会审议，并上报主管部门。 6分 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 3分 3-2-1 医院行政工作制度、业务工作制度、后勤工作制度、诊疗护理常规及技术操作规程、岗位职责、医务人员职业道德规范等规章制度3-2 有与医院管理相适应健全、落实。医师在岗率100%。 的规章制度及激励、约束机制 3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊 6分 3-2-2 实施人事、分配制度改革。 3-3-1 持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。 3-3 严格依法执业 14分 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。 2分 查阅有关制度，现场考核 查制度、转诊单，随机调查3个社区 查阅有关制度，现场调查 核查有关证件及现场考核 核查有关证件及现场考核 2分 2分 4分 4分 4分 查阅有关资料 - 4 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 评审方法 扣分标准 3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。 4-1医院应对突发事件和4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急突发公共卫生事件的对策预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健与救治体系健全、落实 全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。 10分 4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。 查阅资料、访问职工 不符合要求不得分 4分 查阅资料、现场考核无预案不得分；预案不完（抽查10-20名相关整扣2分；发现1人不知职工） 晓扣0.5分 4、突发事件应急迅速、有效 10分 2分 查阅有关资料、现场随访 无记录、评价和改进措施均不得分 4分 查阅资料、现场考核 有一项做不到扣2分 没有管理机构不得分，人员不固定扣1分 无规划、计划不得分；落实不够扣1分 5-1教学和科研管理组织5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 健全，有切实可行的教学、科研规划、计划 5-1-2 有科研、教学规划和年度工作计划，并4分 组织实施与评价。 5、教学与科研管理 12分 5-2教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍 4分 5-2-1 能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。 2分 2分 查阅资料，现场查看 查阅资料 2分 查阅有关批复文件原未承担或无有关批复文件及教学计划、教案等件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分 档案资料 - 5 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 评审方法 查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看 扣分标准 有一项做不到扣 1分 5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求 5-3教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改价，改进措施并落实 进，措施落实。 2分 5-4建立科技人员、科研成5-4-1 科技人员、科技档案完整，归档率达果档案 100%。 2分 6、财务管理 19分 6-1组织与人员配备合理 6分 6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。 6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施 6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。 2分 查阅资料 制度不健全、不落实均不得分 缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分 2分 1分 查阅资料 查阅资料、现场查看 制度不健全或管理流程欠合理不得分 不符合要求不得分 1分 查阅资料、现场查看 3分 财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，查阅资料，现场查看 职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分 有1人未参加继续教育扣查阅资料，现场查看 0.5分。有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分 6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。 1分 - 6 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 6-2 财务管理科学、规范 6分 6-2-1 建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。 2分 不符合要求不得分，有一查阅资料，现场查看 人受到行政处分或刑事处罚不得分 6-2-2 严格执行政府集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。 6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。 6-3-1 有成本核算体系及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。 2分 查阅招标、采购合同资料等、现场察看 不符合要求不得分 2分 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分 3分 查阅资料，现场查看 缺一项扣1分 6-3 开展成本核算，降低医疗费用水平 6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平7分 均住院医疗费用达到省规定要求。 6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。

2分 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分 2分 查阅资料，现场查看 每超出1%扣1分 - 7 -

二、医疗质量（总分157分）

标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全1、医疗质量管理组院、科二级质量管理组织 织；各级管理组织职能明6分 确，协作机制健全 6分 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分 监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分，发现问题无整改措施不得分 有一个科室缺质量管理小组或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分 2分 查阅文件、记录及有关资料 2分 访谈、查职能部门有关记录和资料 1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况 2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。 3分 没有方案不得分，有方案 查阅资料，现场考核。 没有实施或未改进扣1.5分 - 8 -

标 准 项 目 2、质量管理手段 37分 基本要求 2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 31分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人 扣分标准 无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分 2-1-2 加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度。※ 18分 2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标 查看培训资料，及卫生行政部门考试（考核）成绩、“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%“三基”训练有一人不达10分 的比例抽考医务人员标扣2.5分 （80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 2-2 参加市、省级医疗质量控制活动 6分 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。 2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差。 2分 1分 查阅资料 查阅资料 缺一个扣0.5分 不符合要求不得分 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 3、主要专业部门质3-1 病区、重症监护病3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，量管理及持续改进 房、手术室质量管理及持治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明

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6分 手术科室和非手术科室各选择5各单病种病有一例不符合要求扣2分

标 准 项 目 99分 基本要求 续改进符合要求。实行并重管理，提高医疗质量与效率 46分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容 扣分标准 要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重症监护病房标准。 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 3-1-4主要质量指标※达到省卫生规定标准（附件八）。 3-1-5根据询证医学的原则，合理检查、合理用5分 现场考查、查阅死亡登记本、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名 现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护人员各3名 有一项不符合扣分1分 5分 有一项不达标扣1分。 25分 核查统计资料 5分 查阅资料，现场考核。有一项不达标扣3分 未实行病种管理不得分， - 10 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。 3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。 4分 6分 抽查3个；抽查3各临病种不足5个，缺1个扣床路径管理案例 1分 明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评 有一项不符合扣分1分 明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名 有一项或有一人不符合要求扣1分 4分 现场考查 布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分 - 11 -

3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理；加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械，严格消毒或灭菌。 4分 查阅资料，现场考查 感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门机构部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。其余有1项不符合要求扣1分 无专门输血部门不得分；血制品来源不合规范不得分；其余有一项不符合要求扣1分 4分 现场检查；查阅病历及相关资料 6分 查疾控中心（CDC）传染病报告卡，抽查3个重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护有一项不符合要求扣1分 室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等） 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。

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5分 查阅文件、抽查病历、现场调查 有一项不符合要求扣1分

3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。 5分 现场考查，抽查病理报告50份 有一项不合格扣1分 5分 现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查检验报告、现场考查 未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分 - 13 -

3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》，影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70％；MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情告知。环境保护与个人防护达到标准。 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。 4-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理 15分 5分 抽查放射诊断报告、现场考查 有一项不合格扣1分 5分 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分 2分 查阅预案，省、市级医无预案扣1分，发生医疗院学会鉴定结论等资料 事故不得分 考核医院对医疗投诉渠发现医疗投诉不调查、不道与处理的程序、制度处理、不登记均不得分 与主管部门的运行情况 无报告或有一件不报告不得分；发现问题未改进扣2分 4、 医疗安全 15分 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 4-1-3 建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 2分 2分 查阅资料，现场考查 - 14 -

4-1-4 有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。 4-1-5 定期集中进行全员医疗服务安全教育（1次/季），树立医疗服务安全意识。 3分 查阅资料 考核培训台帐、记录，缺一项扣1分 4分 随机抽考5名医务人员培训内容 缺一次扣2分，有1人回答不合格扣0.5分 有一项不报告或隐瞒不4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。 2分 查阅资料 报不得分，上报不及时扣1分

※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

三、医疗技术 （总分145分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1、医疗技术水平 126分 1-1-1 内科：至少设立心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾内科、神经内科、老年医学等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 - 15 -

标 准 项 目 基本要求 1-1 诊疗科目设置体现高水平县（市）级综合医院的要求。各临床科室能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到二级综合医院的技术标准和水平（二级综合医院临床科室技术标准见附件一） 70分 主要内容 评 审 细 则 标准分 70分 评审方法 1、查阅专科设置目录、一般专科目录、重点专科目录。现场查看。一般科室每科床位≥15张。重症医学科等有专门建设管理规范或指南的，应符合相应设置标准和要求。 2、分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上。 3、每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师 4、根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核。 5、必备项目缺少可用“可选”项目代替。 6、所开展项目不包括请院外专家完成或在其指导下完成的项目。 7、每年至少独立完成5例以上 扣分标准 应设的一、二级专科（专业）及二级专业医疗小组每少1个扣1.5分；个专科必备技术项目有一项未开展扣1分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分；一个可是创维未达到标准扣1.5分。 1-1-2外科：至少应设立普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级学科（专业）。其一般专科和重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 设小儿外科，能开展小儿常见病、多发病的外科治疗。 1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-4妇产科：至少应设妇科、产科、计划生育、优生学等二级专科（专业），可选设生殖健康与不孕症专业。一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 根据当地《医疗机构设置规划》，有条件的可开设妇女保健科，并至少设围产期保健专业。 1-1-5儿科：至少应设新生儿专业、小儿消化、小儿呼吸等三个二级专业医疗小组。一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-7眼科：一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 - 16 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-9口腔科：至少应开展口腔内科、口腔颌面外科、正畸、口腔修复等二级专科（专业）诊疗活动。一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-10皮肤科：至少应设皮肤病、性传播疾病等二级专科（专业）医疗小组。一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-11急诊科：一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-12康复医学科：一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-13重症医学科：达到卫生部及《江苏省演艺重症医学科建设管理规范》要求，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-14肿瘤科：能规范开展常见肿瘤的常规治疗 1-2-1医学影像科：符合《演艺影像科建设管理规范》要求；开设X线诊断专业、CT诊断专业、- 17 -

查阅资料，现场考核

标 准 项 目 基本要求 1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到二级综合医院的技术标准和水平（二级综合医院医技科室技术标准见附件二） 30分 主要内容 评 审 细 则 标准分 30分 评审方法 扣分标准 各专科专业、技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标各扣1分。 查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单 核磁共振成像诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、神经肌电图专业、介入放射学专业等；一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-2检验科：符合《医院检验科建设管理规范》要求；开设临床体液、血液专业，临床微生物专业，临床化学检验专业、临床免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专业；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建设管理规范》，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设管理规范》，一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-5营养科：一般专科或重点专科独立并常规开展项目达到相应技术标准。 查阅资料、现场考核 查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场考核 查阅资料、现场考核 6分 实地考查，查阅住院病员登记、统计，手术登记 缺一个重点专科扣2分 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科 1-3 建有一批技术水平

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标 准 项 目 基本要求 较高、在区域范围内享有一定知名度的市级重点专科 21分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1-3-2 能独立并常规开展“附件一、二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一、二”项目水平的可以替代。（外院专家协助的不包括在内，每个项目每年平均开展必须5例以上） 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。 1-3-4 每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文≥1篇 1-3-5每个重点专科每年引进应用型适宜新技术≥1项。 6分 各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一抽查3个临床重点专科 个科独立完成例数不达标扣0.5分 查获奖证书原件 一个专科不符合要求扣1分 一个专科不符合要求扣1分 一个专科不符合要求扣1分 3分 3分 查阅杂志原件 查项目合同书及资金到账凭证等（无经费指导性课题不予统计） 3分 1-4心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应。设立临床输血科 3分 1-5具有较强的常见病、多发病诊治能力 2分 1-4-1开设临床心理专业，设立临床输血科。设有心理咨询、康复、营养等专科门诊。 3分 未设临床输血科扣1分，查阅门诊日志、门诊排心理、康复专科未开展专班表等资料及相关科室科门诊各扣1分，营养未门诊病历10份；查阅输开展专科门诊扣0.5；有血科相关台账资料。 一个专科无记录或记录不规范扣0.5分。 1-5-1开展手术项目以三级以下手术为主（含三级），其中三级手术占全院住院手术总数30%。经市级卫生行政部门审核同意，开展一定数量的四级手术，四级手术占全院住院手术总数5%。 2分 查阅手术登记本和病案 没下降一个百分点扣1分 - 19 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 2、技术创新 7分 2-1能开发/开展填补市内空白的成熟、适用、先进2-1-1近三年开展有市级以上先进项目2项 医疗技术 5分 2-2在统计年度内，在统2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表的论文数计源期刊发表一定数量≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的文章 15%。 2分 3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。 3-1医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定 12分 3-1-2新开展的难度大、要求高的技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术委员会讨论通过、院长批准。 3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家、省、市有关技术准入规定。 5分 查阅获奖证书原件 缺一项扣2.5分 2分 查阅杂志原件 每下降一个百分点扣0.5分 6分 抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查 一项不符合要求扣2分 3、医疗技术管理 12分 2分 查阅有关资料 一项不符合要求扣1分 4分 查阅诊疗科目登记、卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查 又一项不符合要求不得分

四、医疗服务（总分145分） 标 准 项 目

评 审 细 则 基本要求 主要内容 - 20 -

标准分 评审方法 扣分标准

标 准 项 目 1、服务设施 49分 基本要求 1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围 15分 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 评审方法 现场检查 扣分标准 公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分 有一处不符合要求扣1分 无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分 有一项不符合要求扣0.5分 有一项不符合要求扣1分 无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分 无或服务不完善均不得分 无，不得分；有，但服务不完善扣1分 1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，包括价格信息、患者在本院就诊的相关信息等。 1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康宣教服务。 1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。 1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。 1-1-5医疗服务区配有饮水、电话；设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。 1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。 1-1-7院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。 1-1-8 设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。 2分 现场检查 2分 现场检查。 2分 现场检查 2分 现场检查 2分 现场检查 1分 2分 现场核查 现场核查 - 21 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况 扣分标准 发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分 有一项不符合要求扣1分 有一项不符合要求扣1分 1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。 4分 1-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。 1-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间≤10分钟。 1-2-4 实行分科候诊；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。 1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；门诊集中采血检验和发放检查报告单。 1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。 1-2-7药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。 1-2-8各项诊疗性操作前应详细告知患者注意2分 2分 现场查看，查阅相关资料 现场查看 1-2 优化服务流程和服务环节，并持续改进 24分 2分 现场查看 有一项不符合要求扣1分 5分 5分 查阅资料，现场察看 现场查看 有一项做不到扣1分 有一项不符合要求扣1分 2分 2分 现场考查、调查患者 现场考查、调查患者 有一项不符合要求扣1分 有一项不符合要求扣1分 - 22 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 事项，取得患者配合。 1-3-1对伤、残等特殊患者提供援助式服务。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 2分 现场查看，调查门、急诊患者（轮椅、拐杖、助行器等） 有一项不符合要求扣1分 1-3完善服务功能，满足患者需求 10分 1-3-2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。 1-3-3开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。 1-3-4能为患者提供人性化特需服务 2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。 2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。 2-2-1医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语。 2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。 2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、4分 现场查看 有一项未落实扣1分 2分 2分 现场调查、问卷调查 现场核查（提供2个以上实例） 查阅近三年纪检、行风办有关记录资料，调查了解情况 查阅近三年财务帐目等资料 实地考查，与职工及患者交谈 实地考查，与职工及患者交谈 实地考查，查阅有关资有一项不符合要求扣0.5分 无，不得分；有，但服务不完善扣1分 有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分 不符合要求不得分 发现一例不符合要求扣1分 发现一例不符合要求扣1分 发现一例不符合要求扣12-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为 15分 2、服务行为 56分 2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到 6分 10分 5分 2分 2分 2分 - 23 -

标 准 项 目 基本要求 推等现象。 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 料和记录，与职工及患者交谈 分 扣分标准 2-3-1医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗。 3分 未实行佩带胸卡制度不随机抽查30名职工，统得分，胸卡无照片扣2分。计未挂胸卡的人数 每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分 随机抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果 医院无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一个科室（病区）未每日收集整理汇总意见扣1分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分 2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。 2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。 15分 2分 2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。 5分 无院外监督员或未公布举报电话的不得分，会议记录不详细的扣2分，举查阅近三年纪检、行风办有关记录，实地考查。 报电话无记录或记录不详的扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分 - 24 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。 5分 无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少查阅近三年纪检、行风开一次会议或少一次调办有关记录，现场考查。 查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分。 查阅近一年记录，并抽样调查患者 查阅近一年记录，并抽样调查患者 查阅近一年记录，并抽样调查患者 查阅近三年有关资料，现场调查门诊或住院患者20人 抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料 查阅相关资料，现场查看 随访率每降低1%扣1分 反馈率每降低1%扣1分 抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分 未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分 有一项不符合要求扣1分 2-4-1对出院患者一周内随访率≥80%。 2-4做好出院患者随访工作 6分 2-4-2随访的批评性、建设性信息应告知病区、科室及相关部门，反馈率达100%。 2-4-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。 2-5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%以上。 2-5维护和尊重患者的合法权益 10分 2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。 2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。 2-6医院文化建设规范或实施意见落实 4分

2分 2分 2分 4分 4分 2分 不符合要求扣1分 2-6-1有医院文化建设规划及实施方案，并能落实 - 25 -

2分 查阅有关文件资料，现无规划或方案，不得分；场考查，访谈员工5~10有，但落实不够扣1分 人

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 2分 30分 10分 评审方法 现场考查，查阅资料 问卷调查表及评分办法见附件六 问卷调查表及评分办法见附件七 扣分标准 缺一项或一项设施不完好扣1分 按每个调查问卷调查的评分方法进行综合得分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值 2-6-2医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施及安全完好 3-1开展医院服务社会综合评价 40分 3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85%。 患者对医院服务评价问卷调查 社会对医院服务评价问卷调查 3、社会评价 40分

五、护理工作（总分120分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理。 1、护理管理体系 10分 1-1 实行院长领导下的护理垂直管理体系 10分 1-1-2 护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。 1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。 评 审 细 则 标准分 2分 5分 3分 评审方法 查阅医院任命文件、名册，实地查看 查阅资料 查阅资料 扣分标准 少一级扣1分 少一项扣3分 无目标管理不得分，责任不明确扣1分，计划落实率每低10%扣1分 有1人不符合要求扣0.5分 2、护理队伍管理 35分 2-1 管理人员学历、技术2-1-1 护理部主任、科护士长具有大专以上学历职称及培训符合要求 或副高专业技术职称；病区护士长具有大专以上4分 学历或中级以上专业技术职称。 2分 查阅相关人员证书原件或有效证明 - 26 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 有1人不符合要求扣0.5分 2-1-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，护士长经市级以上护理管理知识的培训。 2-2 护士配置合理安全 12分 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达到卫生部规定标准（1:0.6）。 2分 查阅培训合格证书 2分 查阅名册，现场考查，非护理岗位的占编护不符合要求不得分 士数不在统计之列 随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算 查阅科室人员名册，实地测算 查阅名册等有关档案资料，实地查看 实地查看 2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达到卫生部规定标准（1:0.4）。 2-2-3 手术室床护比、综合ICU床护比、专科ICU床护比等均达到卫生部规定标准。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥40%；市级以上临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师）；主管护师占护士总数比≥20%。 6分 不达标不得分 2分 有一项不达标扣1.5分 结构比每下降1%各扣1分，无高级职称护师扣1分 有1人不符合要求1分 2分 2-3 严格护士执业准入制度 6分 2-4 强化护士技术培训与考核 13分 2-3-1 护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。 2-4-1 护士规范化培训率100%，规范化培训考试合格率≥95%；护师以上人员继续教育覆盖率100%。。 2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。 6分 3分 查阅文件、证书等资料 有一项不达标扣1分 6分 现场考核理论和技能 理论考试1人不达标扣2 - 27 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 分，技术操作一项不达标扣1分 2-4-3 市级及市级以上临床重点专科护士长必须经过专科知识系统培训3个月以上或专科进修，护士有1/4以上经过专科知识的培训。ICU、手术室、肿瘤科及急诊科所有护士必须经过市级专科知识培训，并定期进行业务技术考核。 4分 查阅培训证书。查阅ICU、手术室、肿瘤科及急诊科护士业务技术考核资料 有一项不符合要求扣1分 3-1 护理质量管理组织健全 2分 3-2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施 8分 3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。 3-2-2 ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。 3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。 3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施。及时向护理质量管理委员会汇报。 1分 1分 查阅资料 查阅资料，实地查看5个护理单元 查阅资料 无，不得分 有一个护理单元无质管小组扣0.5分 少一项标准不得分 1分 3、护理质量管理 63分 1分 3分 查阅资料，实地查看 少一项标准不得分 查阅护理部质量检查、有一项未按质量标准进行检查扣1分；无评价或改评价的原始资料 进措施或无质量标准效果评价各扣2分 实地查看2个护理单元质量检查、评价的原始资料 质量检查、评价每少一次扣1分，无改进措施扣3分，未及时反馈扣2分 3分 - 28 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评审方法 查阅护理部及病区资料，实地查看2个病区护理工作制度落实情况，实地考核2名护士对岗位职责及护理常规的知晓情况 扣分标准 资料与实际不相符合扣1分，一项制度不落实扣2分，一名护士现场考核不合格扣2分 评估与患者实际不符、发现问题不及时，每项扣2分；护理措施不落实，少1项扣3分；护理记录与患者实际不符或不能反映动态变化扣5分 3-3 有健全的护理规章制度 10分 3-3-1 病区管理、分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士认真执行。 10分 3-4-1 评估与患者实际相符，及时发现问题，护理措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。 10分 实地查看5名患者 3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况 3-4 全面实施整体护理 43分 3-4-3 护理设施满足临床护理工作需要和患者的需求 14分 有一名患者护理不合格或实地查看5名特、一级一名护士不掌握患者情况护理患者的护理情况 各扣3分，护士长未及时检查、指导扣2分 对照《医院整体护理质有一项做不到扣0.5分 量评价标准（试行）》，实地查看 对照《医院整体护理质量评价标准（试行）》，有一项做不到扣1分 实地查看 实地查看5名患者健教效果 有一名不符合要求扣1分 6分 3-4-4临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、营养、排泄、活动等需要 8分 3-4-5 能针对患者实际进行健康教育。 2分 - 29 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 3-4-5 患者对护理服务满意度≥90%。 4、护理技术水平 12分 、 4-1护理技术水平与医疗水平相适应 8分 评 审 细 则 标准分 3分 3分 评审方法 发放满意度调查 扣分标准 每下降1%扣1分 4-1-1专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。 4-1-2 ICU护士能熟练掌握监护技术，各项监护记录及时准确，熟练掌握建议呼吸器，确保各项护理到位。 4-2-1能承担护理人员的专科进修，并有切实可行的进修带教计划，措施落实。 4-3-1 每年开展护理新技术、新项目≥1项或近3年有市级以上医学新技术引进奖（或科研成果奖）。 4-3-2 每年发表护理论文占全院中级（含中级）以上护士总数的5%，其中在专业相关的科技统计源期刊上发表的论文≥5篇 实地查看一个临床专科不相适应扣2分，有一名或省级临床重点专科病护士不能掌握扣1分 区，考核2名护理人员 实地查看病区重症监护室患者护理情况，考核2名病区重症监护室的护士 查阅资料 有一名护士一项不合格扣2分；一名患者护理不到位扣2分 未承担或计划措施不落实不得分 5分 4-2 具有临床教学能力 2分 2分 4-3 具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新 2分 1分 查阅项目合同、获奖证书等资料 缺1项扣0.5分 1分 查阅原件复印件 少1篇扣0.5分

六、人才队伍 （总分80分） 标 准 项 目

评 审 细 则 基本要求 主要内容 1-1-1核定床位与人员配置比例达到1:1.5-1.7，核- 30 -

标准分 2分 评审方法 查阅全院人员名册 扣分标准 有一项不达标扣1分

标 准 项 目 1、人员配备、卫生专业技术人员配备合理，满足工作需要 12分 基本要求 1-1人员及临床医师、医技等卫生专业技术人员结构合理 12分 主要内容 定床位与卫生专业技术人员比例达到1:1.3。 评 审 细 则 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-2实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室三级医师结构达到2∶3∶5。工程技术人员中中级职称占30%，至少有1名高级职称人员。 1-1-3配备专职营养医师、康复医师和专（兼）职临床心理专业医师。 2-1-1各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。 2-1-2 45岁以下临床医师中本科以上学历人数达100%。医师队伍中具有硕士及其以上学位人数占医师总人数之比≥10%。 2-2-1临床、医技等各专业科室至少有1名学科或学术带头人。 4分 查阅科室人员编制名册，现场考查 有一名聘用人员不符合要求扣1分；一个科室不符合要求扣1分 有一项不符合要求扣2分 平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合遴选标准扣1分 每减少1%扣1分 一个科室不符合要求扣1分 6分 查阅卫技人员名册 查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查 查阅人员名册和学历证书原件 查阅有关资料，现场考查 查阅有关资料，现场考查 2-1 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则 14分 6分 8分 2、建立卫生技术专业人员梯队制度 36分 4分 2-2-2各专业第一学科带头人均为本院副高以上职称并被聘用（市级临床重点专科至少有1名正2-2各临床、医技科室有高级职称）；外聘人员每年需在本院工作半年以高质量的学科带头人 上。 22分 2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一：① 是市级及以上医学会相应专业委员会委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局医学新技术引进奖≥1项；④近三年有市级以上科研课题或成果奖；⑤市重点专科负责人。 5分 一人不符合要求扣1分 8分 查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查 有一人不符合条件扣1分 - 31 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 5分 评审方法 抽查3~5个学科，每个学科随访或问卷调查10人以上 查阅有关资料 查阅有关资料，现场考查10%的研究生 抽查3个临床、1个医技科室的卫技人员的继续教育证书和登记册 抽查高、中级卫技人员各25名的继续医学教育证书、学分登记册 查阅资料，现场考查 扣分标准 有一人满意度不达标不得分。其他要求有一人一项不符合要求扣2分 培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降一个百分点扣1分 无计划不得分，有一人措施不落实扣2分 覆盖率每下降一个百分点扣2分 2-2-4 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85%。 3-1临床住院医师规范 化培训符合规定要求 3、重视毕业后教育，14分 并富有成效。 27分 3-2继续医学教育符合规定 13分 3-1-1临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考试合格率≥95%。 3-1-2有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考核。 3-2-1继续医学教育覆盖率达100%。 8分 6分 8分 3-2-2近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。 4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措施有力，并能落实且富有成效。 5分 每下降一个百分点扣2分 4、健全人才激励机4-1 人才激励机制健全制 并落实 5分 5分 5分 无激励机制扣2分；有激励机制，无成效扣3分

七、医院信息（总分75分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 扣 分 标 准 - 32 -

标 准 项 目 基本要求 1-1 有信息化建设发展规划，近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1%。主机及机房建设适应信息建设要求。 4分 1-2 有职能科室和专职人员负责信息管理工作，计算机工程师配置合理 5分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成；实地查看 扣 分 标 准 无规划不得分；无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性证明扣1分；主机及机房有一项达不到要求扣0.5分。 低于0.5%不得分；低于1%，高于0.5%扣1分 无信息管理职能科室不得分，科室设置不符合要求扣1分 科主任未能出席院办公会扣1分；知识背景要求不达标扣1分 有1人考核不合格即不得分 1、信息化建设规划和信息管理组织 9分 1-1-1 医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有3年信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作计划。主机机房面积≥30㎡；核心应用系统后台主机原则上不得低于“2+1”方案，主机CPU不小于2个，存储磁盘冗余级别不低于RAID5。 1-1-2近5年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1%。 1-2-1 有承担信息管理职能和技术支持的科室或部门。 1-2-2 科室或部门负责人有计算机、医学、管理知识背景。 1-2-3 信息科有关工作人员熟练掌握医学信息技术。 2分 2分 查阅近5年财务资料 查阅有关机构设置文件和院行政办公记录 查阅任命文件；相关学历、培训证明，院办公会记录 现场考核 2分 2分 1分 2-1-1建有结构合理的计算机网络，主干交换速率≥1000兆。核心层交换机、汇聚层交换机具有冗余机2-1建有能够支持医院制。 2、信息系统（HIS） 信息系统的计算机网络43分 环境 2-1-2信息系统网络站点计算机≥30台/100床位。 6分 2-1-3有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程数据访问。网络设备实现远程管理。

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2分 查阅网络拓扑图、测试主干交换速率＜1000兆，报告等相关技术资料；不得分；冗余机制不健全现场调查 扣1分 查阅有关资料，现场验证 查阅有关资料，现场验证 每少3台/100床位，扣0.5分 无远程数据通信接口不得分；网络设备未实现远3分 1分

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 扣 分 标 准 程管理不得分 2-2建有基本功能符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的医院信息系统 20分 2-2-1建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大规模、一体化的医院信息系统，能实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程。 2-2-2系统有较强的统计分析功能，能够支持辅助决策。 12分 3分 自查与抽查相结合，根据系统实际情况填写《HIS功能评价表（附件九）》，抽查其中20%项目 每缺一项扣0.2分，实现不完整扣0.1分 每缺一项扣0.2分，实现不完整扣0.1分 2-2-3对有关医疗质量、安全、费用的主要管理、控制指标有较强的过程控制与过程干预功能。 3分 抽查有关医疗质量、安全、费用控制机制与应用 每缺一项控制机制扣1分 没有RIS/PACS不得分；与HIS没有接口和/或未能实现80%以上医学影像项目进入RIS/PACS系统的扣0.5分，图像在线时间低于2年的扣0.5分 没有LIS不得分；与HIS没有接口和/或未能实现80%以上实验项目进入LIS系统的扣0.5分 未建有电子阅览室不得分，无查询检索功能扣2分 2-2-4建有能够正常运行的，与HIS接口的RIS/PACS系统，图像在线时间不得低于两年。 1分 现场调查 2-2-5建有能够正常运行的，与HIS接口的LIS系统 2-3实现全院信息资源2-3-1建有电子阅览室，具有医学期刊（全文）等共享 数据库、知识库查询检索功能。 9分

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1分 现场调查 3分 现场调查

标 准 项 目 基本要求 主要内容 2-3-2建有全院办公自动化系统。 评 审 细 则 标准分 2分 评 审 方 法 现场调查 扣 分 标 准 未建有办公自动化系统不得分，应用不好扣1分 藏书量不达标扣1分；书刊陈旧不符合要求扣1分 期刊数量不达标扣1分；无外文期刊扣1分；已开展2-3-1全文检索工作的可酌减 未建有医院网站不得分，不符合建设管理规范扣2分 应公示信息有一项做不到不得分 2-3-3中外文医学图书和期刊满足医教研需要。藏书量应6倍于床位数，且近十年出版物应占1/4以上。 2-3-4订有30种以上医学期刊及4种以上医院管理期刊；为重点科室订有外文专业期刊。 2-4开展远程信息服务 8分 2分 现场调查 2分 现场调查 2-4-1建有医院网站，网站建设符合省医院网站建设规范。 2-4-2 对卫生行政部门要求向社会和患者公开、公示的信息，能通过医院网站和开放式查询工作站等发布。 2-4-3 具有远程教育能力、远程会诊能力；与城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗系统接口安全、便捷。 3分 现场调查；远程访问 2分 远程访问，现场调查 3分 现场调查 缺一项功能扣1分 3、信息系统运行稳定、安全 15分 3-1 机房安全 4分 3-1-1机房基础设施完善，专线供电、设有双UPS不间断电源备用电力，防火、防雷击、恒温等安全措施完备。 4分 现场调查，查阅有关资料 缺措施，不得分。措施不完备，每缺一项扣1分 - 35 -

标 准 项 目 3-2 系统安全 6分 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐 扣 分 标 准 系统不能正常运行，年故障停机时间超过10小时不得分；缺措施或措施不完备，缺一项扣1分 3-2-1核心应用系用后台主机设备容灾机制完善，数据存储安全可靠、备份方案完整（可实现远程备份），有防侵入、防病毒措施，具有网络版防病毒系统，病毒可定期省级，系统能够安全可靠运行。 3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制。 6分 3-3 信息安全 5分 5分 查阅有关日志 每缺一项扣2分 4、满足较高层次的工作需要 8分 4-1-1 建有门（急）诊、病区医生工作站，医生工作站具有以下基本功能：①记录病志；②开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请；③查阅、调4-1建有门（急）诊、病用检验、检查报告及相关图像、影像；④检验、区医生工作站.建有符合检查报告及相关图像、影像等有阳性提示。 卫生不规范的电子病历4-1-2建有符合卫生部《电子病历基本规范（试系统。 行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》及省卫 8分 生厅有关实施细则要求的电子病历系统。电子病历系统与医院HIS、LIS、RIS/PACS接口完善，权限控制严密，实现环节质量、终末质量监控。 5分 查阅资料，现场抽查验证 无门（急）诊医生工作站扣1分；有一个病区未设工作站扣0.5分；医院工作站功能缺一项扣0.5分 3分 抽查门诊、病区各一个医生工作站，查阅当日系统功能每缺一项扣0.5电子病历应用，追溯30分 天前的电子病历应用

八、医疗设备（总分60分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 设立医学工程部或临床工程科（医疗设备- 36 -

评 审 细 则 标准分 2分 评 审 方 法 现场查阅医院有关资扣 分 标 准 未设专门设备部门不得1、医学工程组织及1-1 有健全的设备管理

标 准 项 目 人员配备 6分 基本要求 和技术保障组织、配备足够的工程技术人员 6分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 料，实地考查 现场查阅医院有关资料，实地考查 现场查阅医院有关资料，实地考查 查阅资料、现场抽查3个科室，相应基础设备配套完好 对照核查医院有关资料，实地考查 核查医院医疗设备总帐，现场评估 听汇报，现场检查重点科室 扣 分 标 准 分；与其他部门合设，职能不全扣1分 不符合要求不得分 科），负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。 1-1-2 有分管院长负责的医疗设备（器械）管理委员会并正常开展工作。 1-1-3 非卫技工程技术人员（技士、技师、助理工程师以上人员）占卫生技术人员的比例在≥1%（包括非在编人员）。 2-1-1有与医院功能、医疗技术能力、卫生行政部门准予开展的技术项目和工作量相适应的医疗设备，符合附件三要求；基础设备配套齐全、完好，满足医疗服务需要。 2-1-2 急救设备和监护设备符合附件四、五要求。 2-1-3 按照合理配置、资源共享的原则，配置与功能任务相适应的大型医疗设备。 2-1-4 市级以上重点专科设备满足临床要求。 2分 2分 不符合要求不得分 4分 2、医疗设备配置 13分 2-1 医疗设备（包括基础设备、急救设备、专科设备和科教设备）能满足医、教、研需要 13分 有一个科室设备不全扣2分，有一个设备不完好扣1分 急救设备和监护设备不符合要求各扣1.5分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 3分 3分 3分 3分 2分 2分 3、医疗设备管理与3-1医疗设备实行计划维修 管理、遵守国家招标采32分 购制度，配置重点设备 要经过论证，大型设备配置按卫生部有关规定

3-1-1有健全的医疗设备和耗材采购、验收、入库、发放、报废和更新制度，并得到落实。 3-1-2按要求落实招标采购规定。 3-1-3所购设备都应为国家或省主管部门颁发的注册合格产品；需要3C认证的医疗设备有3C证书。 - 37 -

现场查阅医院有关资料 不符合要求不得分 查阅资料、现场抽查 现场抽查 不符合要求不得分 不符合要求不得分

标 准 项 目 执行 15分 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 6分 评 审 方 法 现场查阅档案，实地考查 扣 分 标 准 无论证报告扣2分，论证报告不全面扣1分 3-1-4购置10万元以上仪器设备有适宜性和可行性论证，并有记录。 3-1-5有配置许可规定的医疗设备应“三证”（配置许可证、产品注册证、上岗人员技术合格证）齐全。 2分 现场抽查相应设备三证 不符合要求不得分 3-2 对设备实施定期分3-2-1 每年对医院设备有定期的运行情况和效益析，实施全程动态管理 分析报告，大型设备实施单机核算。 5分 3-3-1 建有健全的医疗设备三级保养制度并落实；医疗设3-3 设备性能完好，加5万元以上设备有使用登记和保养维修卡； 强质量检测和事故防范 备维修制度健全，措施得力，设备完好率≥90%。 8分 3-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度，并认真实施。 3-4-1 医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物对应无误。 3-4-2对不同设备应建立分类档案并有专人保管；档案资料（合同、论证材料、验收报告、技术资料等）齐全。 4-1-1对于人体直接接触的植入性器材和维持生命的特殊设备的使用和管理符合国家和省有关规定 5分 现场查阅医院有关资料，实地考查 做不到扣2分，不完善扣1分，无单机核算扣1分 4分 检查相关资料，现场抽查，实地考查 现场查阅有关资料，实地考查 现场查阅医院有关资料，实地考查 有一项不符合扣1分；设备完好率达不到扣2分 4分 不符合要求不得分 3-4 按规定建立设备管理档案，台帐健全，并有专人负责 4分 2分 不符合要求不得分 2分 现场抽查 现场查阅医院有关资料，实地考查（重点查登记、跟踪、不良事件报告、定期巡检、开机一项不符合要求扣1分 4-1 贯彻执行国务院颁4、安全监管与质量发的《计量法》和《医控制 疗器械监督管理条例》9分 等有关规定，保证医疗

4分 发现一项不符合规范扣2分 - 38 -

标 准 项 目 基本要求 设备安全和质量性能良好 9分 主要内容 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 前检查、调整等） 4-1-2 对列入《计量法》的强检设备台帐清楚，计量鉴定率100%。 4-1-3设备安全使用措施健全，落实到位。 现场查阅医院有关资料，实地考查 现场查阅医院有关资料，实地考查 无计量鉴定不得分，不完善、不及时各扣1分 无措施不得分，措施不健全或落实不到位扣1分 扣 分 标 准 3分 2分

九、规模设施（总分100分） 标 准 项 目 基本要求 主要内容 1-1-1 按照服务人口的0.8-1.2%设置医院床位规模。有医院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批准。 1-1-2 基本建设项目符合国家基本建设程序规定。 1-2 医院建筑符合规划要求，同时符合《医院建筑设计规范》规定 12分 1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要求。 1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 扣 分 标 准 床位规模低于下限每下降1%或超过上限每增加1%，均扣0.5分；无医院建筑规划不得分；有规划未经批准扣2分 有一项不符合要求扣2分 有一项不符合扣2分 不符合规定不得分 有一项不符合扣3分 1、医院规模，基本建设总体规划 22分 1-1 医院床位规模满足当地医疗服务需求，有科学合理的总体规划 10分 4分 查阅有关文件资料，现场核查 6分 4分 4分 4分 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现 - 39 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 评 审 方 法 场核查 2-1-1 平均每床占医院总土地面积≥110㎡。承担教学任务的，在床均用地面积指标外，按30㎡/生标准另行增加教学设施建设用地。 2-1-2 平均每床占医院总建筑面积≥90M。 2-1-3 医疗、教学和科研用房≥医院总面积80%。 2-2-1 住院护理单元平均每床建筑面积≥30M2，同时病房开间净尺寸≥3.4㎡。 2扣 分 标 准 4分 查阅有关文件资料，现场核查 面积每降5%扣1分 2-1 医院建设用地和建筑面积达标 20分 8分 8分 4分 4分 4分 查阅有关文件资料，现场核面积每降2%扣1分 查 查阅有关文件资料，现场核比例每降1%扣1分 查 查阅有关文件资料，现场核不符合要求不得分 查 查阅有关文件资料，现场核面积每降3%扣1分 查 查阅有关文件资料，现场核面积每降3%扣1分 查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 2-2 医疗用房主要指标2、医院建设主要指达标 标 12分 56分 2-2-2 平均日门诊人次建筑面积≥5㎡。 2-2-3 平均每床医技用房建筑面积≥8㎡。 2-3 教学和科研用房指标达标 4分 2-3-1 教学用房满足教学需要。 2分 面积每降3%2扣1分 2-3-2教学医院平均每学生建筑面积≥5㎡。 2-4-1 建筑密度≤0.45。 2分 6分 6分 面积每降3%扣1分 建筑密度超过0.01扣1分 建筑容积率超过0.05扣1分 2-4 其他建筑指标达标 20分 2-4-2 建筑容积率≤2。 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 - 40 -

标 准 项 目 基本要求 主要内容 评 审 细 则 标准分 4分 4分 3分 3分 3分 3分 3分 评 审 方 法 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 查阅有关文件资料，现场核查 扣 分 标 准 有一项不符合要求扣2分 比例每降低0.05扣0.5分 有一项不符合要求扣1分 不符合要求不得分 不符合要求不得分 有一项不符合扣1.5分 2-4-3 绿化面积占医院土地面积≥35%，可绿化面积覆盖率100%。 2-4-4机动车停放泊位（小车）与医院实际开放床位数之比≥0.8. 3-1-1 院内医疗用房间有雨廊连接，并设有残疾人无障碍通道、盲道和设施。 3-1 土建及室外设施符合要求 12分 3-1-2 院内出入口设置合理，做到人、车分流。 3-1-3 院内车辆停放有序，有专人管理。 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅通，主干道路幅宽度≥6M。路灯亮化满足夜间照明要求。 3-2-1 建筑附属（电梯及空调、高压系统等）设施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转，并做好书面操作和维保记录。 3-2 医疗建筑设施配备和管理符合要求 10分 3-2-2 供电、供水、供气系统符合国家规定，消防监控、中心吸引等符合国家标准。医疗用房具有双路供电系统，并具有自备发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断。 3-2-3 污水污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合国家标准。 3、医院基础配套设施 22分 有一项不符合要求扣1分 3分 查阅有关文件资料，现场核查 查阅环保部门的有处罚材料；现场检查 不符合要求不得分 4分 有一项不符合要求扣2分 附件一：县（市）级综合医院（二级）临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）

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专科 一 般 科 室 重 点 科 室 1. 顽固性心功能不全的诊治 2、埋藏式永久起搏植入术（可选） 3、急性心肌梗塞合并症的诊治 4、心肌瓣膜病、心包疾病的规范化治疗 5、经胸心脏超声检查 6、心脏亚极量负荷试验 7、顽固性心律失常的诊治（动态心电图）；（室上性心律失常电生理检查和导管射频消融），（可选） 8、经皮冠状动脉造影术及支架置入治疗 1、心脏骤停的抢救 2、心源性休克的抢救 3、静脉临时起搏 4、常见性心肌梗塞的规范化治疗 5、常见心律失常的诊治 1、心血6、设立心脏监护室（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度，独立的护理单元 管内科 7、高血压急诊抢救 8、高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗） 9、慢性心功能不全的规范化诊治 10、急性心功能不全的抢救 11、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治 一、内 科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗 2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用 3、支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗 2、呼吸4、大咯血的诊断与治疗 5、自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治 6、急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗 内科 7、呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断 8、肺功能检查 9、纤维支气管镜检查 1、能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病 2、消化道大出血的诊治：消化道大出血的综合抢救；急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管3、消化压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗） 3、功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗 1、急性肺栓塞的诊断与治疗 2、重症哮喘的救治 3、急症肺源性心脏病的诊治 4、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的诊治 5、经纤维支气管镜进行腔内治疗 1、消化系统肿瘤的早期诊断 2、开展ERCP或PTCD 3、开展内镜下治疗、取物、息肉治疗（圈套摘除术、电灼术）；食管狭窄扩张及支架置入术 4、急性重症胰腺炎的诊治：具有处理合并多脏器功能衰竭及 - 42 -

专科 内科 一 般 科 室 4、肝硬化并发症的诊断与治疗 5、常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作 6、黄疸的鉴别诊断 7、开展肝穿刺诊断与治疗 其并发症的能力 重 点 科 室 1、甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和处理 2、糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性4、内分低血糖、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理 3、代谢综合征的诊断与治疗 4、能测定TSH、FT3、FT4、Trab、Tgab、TPOab 泌科 1、开展糖尿病综合治疗（包括营养、运动、糖尿病教育及药物治疗）。能开展糖尿病的强化治疗（包括各种剂型、胰岛素及胰岛素泵的应用）。各时段的血糖监测 2、低血糖的病因诊断（包括胰岛素β细胞瘤的诊断和治疗）及治疗 3、肾上腺疾病：醛固酮增多症、柯兴氏综合征、先天性肾上腺皮质增生症、慢性肾上腺皮质功能减退症及危象的诊断与处理。肾上腺髓质与嗜铬细胞瘤的诊断 4、多发性内分泌肿瘤综合症的诊断与治疗 1、肾脏经皮刺活检技术 肾小球、肾小管疾病的病因诊断（基于病理水平）及治疗。 2、具有血液净化室，除能开展常规血液透析、血液灌流外，还能开展连续性血液净化技术，血浆置换 3、肾小球滤过功能（内生肌酸清除率）、肾小管功能检查（尿渗透压、尿酶学、尿酸化功能）、尿红细胞形态学检查、尿蛋白定量分析 1、血尿的诊断及鉴别诊断 2、蛋白尿的诊断及鉴别诊断 3、原发性肾小球的诊治 4、继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾5、肾脏炎、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病 内科 5、尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）。 7、急性肾衰的诊治。 8、慢性肾衰的诊治。 9、血液净化技术（血液透析或腹膜透析、血液灌流） 6、神经1、危重病人的抢救（如昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态） 1、运动神经元疾病、运动障碍疾病的诊断、鉴别诊断和治疗2、脑血管病的鉴别诊断及一般治疗。 （可选） - 43 -

专科 内科 一 般 科 室 3、颅内高压普通病因检查和对症治疗。 4、头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。 5、中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗 6、癫痫病诊断分型及治疗中抗癫痫药的合理使用 7、肌无力初步筛查 重 点 科 室 2、诱发电位、TCD以及CT、MRI等神经影像学检查 3、开展神经经变性疾病阿尔茨海默病、帕金森病和肌肉等疾病的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗（可选） 4、开展神经康复治疗（如运动、语言功能康复）（可选） 血液专业： 1、常见贫血的诊断与规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨幼细胞性) 2、各种白血病的诊断和规范化治疗 /肿瘤科 3、骨髓增生异常综合征的诊断和规范化治疗 4、再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗 5、多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗 6、恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗 7、骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类 8、常见出血性疾病[特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC）]的诊断与规范化治疗 8、血液血液专业： 1、恶性淋巴瘤的诊断 (免疫组化)及规范化治疗 2、难治性出血及血栓性疾病的诊断和规范化治疗 3、重型再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗 4、自身造血干细胞移植治疗实体瘤、白血病 5、具有血液病独立的诊断实验室 肿瘤专业： 1、食管癌的诊断、临床分期及内科治疗 2、胃癌的诊断、临床分期及内科治疗 3、结、直肠癌的诊断、临床分期及内科治疗 4、小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科治疗 5、非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科治疗 6、乳腺癌的诊断、临床分期及内科治疗 7、原发性肝癌的诊断、临床分期及内科治疗 8、晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗 9、深静脉穿刺直观常规 10、骨髓移植患者处理常规

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肿瘤专业： 1、规范化开展肿瘤的综合治疗 2、分子靶向治疗等 3、放射治疗 （1）设备条件 ①普通模拟机1台 ②治疗计划系统1套 ③钴治疗机或电子直线加速器（含光子和电子线）1台 ④光子和电子线铅挡块制作设备 ⑤各种病人体位固定设备（包括热塑固定和真空固定） （2）治疗技术

专科 一 般 科 室 重 点 科 室 ①各类恶性肿瘤的同中心照射 ②各类恶性肿瘤的固定源皮距照射 ③切线照射 ④制作低融点铅挡块 ⑤热塑固定体位和/或真空固定体位 ⑥有电子直线加速器（含光子和电子线）（可选） ⑦三维适形放射治疗（可选） ⑧同步放化疗（可选） 二、外科 1、常见外科急腹症的手术处理 2、肝部分切除、脾切除术 3、重症急性胰腺炎引流术 4、门静脉高压症断流术 5、胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术 1、普通6、甲状腺次全切除术 7、胃癌根治性大部切除术 外科 8、乳腺癌根治术 9、胸腹联合损伤的救治 10、右/左半结肠切除术 11、无张力疝修补术 12、腹腔镜整治术 1、肺叶及全肺切除术 2、贲门、食管下端肿瘤切除术 2、心胸3、贲门括约肌切开成形术 4、心包部分切除术 外科 5、纵膈肿瘤手术 6、常见胸部创伤救治 1、胰十二指肠切除术 2、门脉高压症分流术 3、甲状腺癌根治术（颈淋巴结清扫术） 4、胃癌根治性全胃切除术 5、直肠癌根治术 6、胆道镜检查及取石术 1、重症胸部外伤的救治。 2、气管成形术（袖状肺切除） 3、结肠或空肠代食管术 4、复杂纵膈肿瘤切除术 5、食管癌根治术 - 45 -

专科 一 般 科 室 重 点 科 室 1、四肢血管损伤修复术 2、胸椎管狭窄减压术 3、髋臼骨折内固定术 4、骨盆骨折手术复位内固定术 5、关节镜手术 6、断肢（指、趾）再植术 1、四肢骨折钢板和髓内钉内固定手术 2、人工全髋关节置换术 3、骨关节肿瘤的手术治疗 4、脊柱结核病灶切除术 3、骨科 5、腰椎间盘摘除术 6、脊柱后路椎板减压、椎弓根内固定术 7、周围神经损伤（缺损）的修复术 8、关节融合术 1、颅骨凹陷骨折复位术 2、颅骨成形术 4、神经3、常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤） 4、颅内血肿清除术 外科 5、椎板切除减压术 6、脑室内、外减压术 1、膀胱部分切除术 2、体外震波碎石术 5、泌尿3、膀胱损伤修补术 4、肾切除术 5、附睾切除术 外科 6、输尿管、膀胱切开取石术 7、肾上腺（肿瘤）切除术 1、经额垂体肿瘤切除术 2、小脑肿瘤切除术 3、椎管内髓外膜内肿瘤切除术 1、全膀胱切除＋肠道应用尿流改道术 2、肾癌根治术 3、复杂尿路修补术 4、经尿道前列腺电切术 6、烧伤整形科 1、各期烧伤清创术 2、切（削）痂植皮术（＜20%TBSA） 3、焦痂切开减压术 4、内穿刺植皮术 1、切（削）痂植皮术（＞20%TBSA） 2、皮管成形术 3、游离肌皮瓣移植术 - 46 -

专科 5、微粒皮移植技术 6、带蒂皮瓣修复术 一 般 科 室 重 点 科 室 1、子宫肌瘤剔除术 2、子宫全切术 3、附件切除术 4、有异常的人流、取环术 5、子宫内膜异位症的诊治 1、妇科 6、闭经的诊治 7、宫腔镜检查术 8、妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌） 9、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗 1、腹腔镜诊断及附件手术 2、经阴道子宫切除术 3、阴道成形术 4、阴道镜检查及宫颈LEEP刀锥切 5、计划生育复杂并发症处理 6、内分泌诱发排卵 三、妇产科 1、围产保健规范化管理 ⑴胎儿的产前筛查 ⑵B超产前诊断 ⑶对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测 2、妊娠及分娩并发症的诊治（妊娠期高血压疾病，胆汁郁积症，妊娠期糖尿病，前置胎盘，胎盘早剥，羊水量异常，多胎妊娠，产后出血，胎位异常，子宫破裂等） 2、产科 3、单纯剖宫产术（不包括腹膜外剖宫产） 4、客观测量产后出血 5、高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异常） 6、产程监护和产程并发症处置 7、开展各类助产技术，包括会阴侧切、胎吸助娩 8、产后出血率<5％ 9、围产儿死亡率＜15% - 47 -

1、多因素致先天异常的诊断[中枢神经管缺隐（NTD）、甲胎蛋白（AFP）筛查] 2、妊娠合并内外科疾病的诊断（妊娠合并心脏病，高血压病，慢性肾炎，糖尿病，甲亢，血液病，免疫性疾病等） 3、复杂剖宫产术（疤痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥） 4、臀位助娩术、产钳术 5、死胎穿颅手术 6、质量指标要求 （1）剖宫产率<35％ （2）28周以前致死性及严重致残儿发现率>80％ （3）会阴侧切率<70％，伤口感染率≤0.5％ （4）产后出血率<4％，产后出血产妇死亡率为0 （5）子痫发生率（院内）＜0.1% （6）围产儿死亡率≤10%

专科 一 般 科 室 重 点 科 室 （7）妊娠结局随访率＞90% 五、儿科 1、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊治 2、新生儿溶血病的诊治 3、新生儿感染性疾病的诊断 4、小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治 5、小儿腹泻规范的液体疗法 6、小儿出血性疾病的诊治 7、血尿的诊断与鉴别诊断 8、急性肾炎和原发性肾病综合征的诊治 9、急性呼吸衰竭的诊断与急救 10、各种先天性心脏病的诊断 11、儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗 12、川崎病的诊治 13、心肌炎的诊治 14、哮喘的诊治 15、小儿结核病的诊断 16、开展儿童保健工作 1、霍乱的诊断 2、流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断 3、流行性出血热及其合并症的诊治 4、重症及耐药伤寒的诊治 5、急性、慢性、重型肝炎的诊治。乙肝、丙肝的抗病毒治疗 6、肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗 7、病毒性肝炎实验室检查开展项目：抗HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA定性及定量测定、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM1、各种先天性心脏病的诊断 2、严重心律失常的诊治 3、成功抢救各类型休克 4、小儿疑难杂症的诊断 （1）癫痫、重症肌无力、肌营养不良等 （2）系统性红斑狼疮、干燥综合征等 （3）肾上腺皮质增生症、性早熟等 （4）肾小管酸中毒、范可尼综合症等 （5）血红蛋白病、组织细胞病等 5、白血病的诊治 6、新生儿高胆红素血症的诊治 7、早产儿、低体重儿的重症监护与救治 8、急、慢性肾功能衰竭的诊断与治疗 9、小儿腹泻病的病原学（细菌、病毒）检查 六、感染性疾病科 1、开展肝穿刺活组织检查 2、血吸虫、疟疾等寄生虫病的诊治 3、各种院内感染的诊治 4、感染性休克的抢救 5、难治性肺结核病的诊治 - 48 -

专科 和抗HEV-IgG 8、中毒性痢疾的诊治 一 般 科 室 重 点 科 室 六、眼科 1、眼球穿孔伤缝合术 2、白内障囊外摘除术 3、球内异物（磁性）取出术 4、抗青光眼滤过性手术 5、周边虹膜切除术 6、眼球摘除术 7、鼻腔泪囊吻合术 8、眼球内容物剜除术 1、乳突根治术 2、上颌窦根治术 3、鼻侧切开肿瘤切除术 4、气管切开术 5、听功能评估技术(含主、客观测听技术：纯音测听、声导抗) 6、食管异物取出术 7、扁桃体切除术 8、鼻中隔矫正术 1、舌切除术（部分） 2、颌面部骨折复位及固定术 3、口腔上颌窦漏修补术 4、颌下腺摘除术、舌下腺摘除术 5、腭部良性肿瘤切除术 6、唇裂修复术 7、牙正畸（活动矫治器） 1、白内障超声乳化术 2、各种白内障联合手术 3、视网膜脱离手术 4、人工晶体植入术 七、耳鼻咽喉科 1、鼓室成形术 2、鼻窦内窥镜手术 3、气管异物取出术 4、喉全切除术 5、上颌骨切除术 6、各种类型喉部分切除术 1、后牙根管治疗 2、腭裂修复术 3、腮腺浅叶切除＋面神经解剖术 4、上、下颌骨联合骨折治疗 5、固定矫治技术 八、口腔科 - 49 -

专科 一 般 科 室 1、银屑病、湿疹、皮炎、痤疮、白癜风、荨麻疹等常见皮肤病的诊治。 2、与皮肤病有关的结缔组织病的诊治 3、性传播疾病、浅部真菌病等感染性皮肤病的诊治 4、常见皮肤组织病理学检查及诊断 5、微波、冷冻和C02激光治疗 1、完善的急诊体系，符合江苏省急诊建设规范 2、心肺脑复苏术（符合2005年指南） 3、掌握心电图检查以及心电监测 4、正确氧疗 5、正确掌握呼吸机应用（有创和无创通气） 6、除颤、电复律 7、掌握急腹症鉴别诊断 8、多发伤诊断及急诊处理 9、急性中毒诊断、鉴别诊断及处理 10、B超诊断在急诊中的应用 11、中暑、溺水、电击及自缢处理 12、急性心肌梗塞的监测与抢救 13、哮喘持续状态的抢救 14、各种大出血的初步急救 1、运动系统、神经系统一般伤病、疼痛与功能障碍的康复，各种急慢性炎症的康复 2、功能评定：运动功能评定，日常生活活动能力检查 3、康复治疗 （1）物理治疗：耐力训练、肌力训练、关节活动度训练、步行训练、平衡训练、手法治疗、牵引疗法，高、中、低频电疗，光疗、- 50 -

重 点 科 室 1、重症药疹、大疱性皮肤病等重症皮肤病的诊治 2、皮肤肿瘤的诊治 九、皮肤科 1、低温治疗（冰帽、降温毯） 2、掌握高血压危象、内分泌危象诊断及鉴别诊断 3、掌握昏迷病人的诊断及治疗 4、掌握心功能不全、肾衰和呼衰诊断、鉴别诊断及处理原则 5、各种休克诊断及急诊处理 6、水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断和处理 十、急诊医学科 十一、康复医学科 1、在一般专科标准的基础上，结合医院特色，对某专科病种的康复治疗有较突出的热色 2、康复工程：家庭康复的环境改造指导，简易运行治疗和作业治疗的方法指导，器具、矫形器、助行器、自助具的制作指导和训练指导（地处已经广泛开展的社区康复工作地区的二级综合医院康复医学科，根据当地政府卫生行政部门的统一规

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