微课脚本

胚胎期造血

P1：人体内血细胞不断地衰老、死亡，为保持其数量的相对恒定及发挥正常生理功能，造血器官就必须不断产生新的细胞，这一过程我们称之为造血。

P2：人体的造血起源于中胚层的原始间叶细胞，造血过程分为胚胎期造血及出生后造血两个阶段。不同的造血时期，主要的造血器官和造血功能各不相同。

P3：下面我们就学习胚胎期造血。随着胚胎的发育，造血中心不断迁移，胚胎期造血按时间顺序分为卵黄囊造血、肝脏造血和骨髓造血三个阶段。

P4：胚胎第2周，卵黄囊已经形成，囊壁上的胚外中胚层的间质细胞在内胚层细胞的诱导下开始分化成具有自我更新能力的细胞，并在卵黄囊壁上聚集成团，我们称之为血岛。血岛是人类最初的血管和造血的生发中心。随着细胞的不断分裂，血岛外层细胞分化成扁平的内皮细胞，最后形成原始的血管壁；血岛中央的细胞逐渐变圆，分化成游离的、最早的造血干细胞。最初的造血干细胞分化能力有限，只能产生类似于巨幼样的原始红细胞，而且不能脱核分化为成熟的红细胞。这一时期的造血是人体唯一的血管内造血。随着胚胎的发育，卵黄囊的微环境已不能满足造血的需求，至第六周后，中胚胎层造血逐渐被肝脏所代替。

P5：下面我们来回顾一下卵黄囊造血的特点，造血时间始于人胚胎第2周未到第9周至。

开成血岛，产生第一代巨幼红细胞，并且是人体唯一的血管内造血。

P6：人胚发育的第6周，卵黄囊血岛产生的造血干细胞，随血流迁移到肝脏，种植在肝脏，开始肝脏造血，一直持续到出生时止。在出生前，肝脏是体内主要的造血器官，主要以生成含HBF的第二代红细胞为主，胚胎4个月以后的胎肝才生成粒细胞，但不生成淋巴细胞。在肝脏造血的同时，造血干细胞经血流进入胸腺、脾、淋巴结，这些器官也相继参与造血。脾脏造血约发生于胚胎第5周，胎肝的造血干细胞经血流入脾，在此增殖、分化和发育。此时主要产生红细胞和粒细胞。第5个月后，产生淋巴细胞和单核细胞，此后红细胞和粒细胞生成明显减少，并逐渐消失，而生成淋巴细胞的功能可维持终生。

P7:胸腺造血始于胚胎的第6周，其皮质产生淋巴细胞，髓质产生少量的红细胞和粒细胞，胚胎后期胸腺成为诱导和分化T淋巴细胞的器官。淋巴结造血约始于胚胎第7～8周，产生红细胞的时间很短，自胚胎第4个月由胎肝、胸腺和骨髓发育为成熟的T、B淋巴细胞进入其中，此后终身只产生淋巴细胞和浆细胞。在肝脏造血最旺盛的第4个月，骨髓已具有初步的造血功能，逐渐取代肝脏造血，胚胎第5个月肝脏造血逐渐减弱，到出生时停止。

P8：骨髓的造血细胞大部分来自肝脏，部分源于脾脏。在胚胎第5个月时骨髓已成为造血中心，肝、脾造血功能逐渐减退。

此时，红细胞中的血红蛋白除HbF外，已合成少量的成人血红蛋白，即血红蛋白A(HbA)和少量的血红蛋白A2（HbA2）。骨髓是产生红细胞、粒细胞和巨核细胞的主要场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞，所以骨髓不仅是造血器官，也是中枢淋巴器官。

P9：上面我们所学习的胚胎期的三个造血阶段不是截然分开，而是互相交替，此消彼长的。各类血细胞的形成顺序依次是：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞和单核细胞。

P10：通过以上的学习，我们来考考大家对胚胎期造血器官造血特点的掌握程度，中胚层造血的特点是。。。。。，肝脏造血的特点是。。。。。脾脏造血的特点是。。。。。

P11：胸腺造血的特点是。。。。。淋巴结造血的特点是。。。。。骨髓造血的特点是。。。。。。你答对了吗？

出生后造血

P1：在胚胎期，造血主要分中胚层造血、肝脏造血、骨髓造血三个阶段，骨髓造血持续终生。出生后根据造血器官不同分为骨髓造血和淋巴器官造血。

P2：在正常情况下，骨髓是人唯一产生红系、粒系和巨核系细胞的场所，同时也能生成淋巴细胞和单核细胞。按其组成和功能分为红骨髓和黄骨髓。5岁以下的儿童全身的骨髓腔内均为红骨髓，5～7岁后骨髓中开始出现脂肪细胞，随年龄的增长，由远心端向近心端逐渐开始脂肪化。至18岁时，红骨髓仅存在于扁骨、短骨及长管状骨的近心端，图片中所显示的红色部分如颅骨、胸骨、脊椎骨、肋骨、髂骨以及肱骨和股骨的近心端，显示黄色部分均为黄骨髓。因此做骨髓穿刺或活检时，成人适宜在髂骨、胸骨和脊椎棘突等处，而2岁以下的婴幼儿适宜在胫骨粗隆。

P3：红骨髓主要由不同发育阶段的造血细胞、结缔组织、血管及神经组成。网状纤维和网状细胞构成立体网架，网孔中充满不同发育阶段的各种血细胞，以及少量造血干细胞、巨噬细胞、脂肪细胞和间质细胞等。红骨髓内有丰富的血管系统，血窦是最突出的结构，血窦腔大、形状不规则，内皮基膜不完整。血窦壁是骨髓造血组织与血循环间的一道屏障，称骨髓-血屏障，血窦内是成熟的血细胞，血窦间是各种造血细胞。

P4：骨髓中造血细胞的分布具有一定区域性。红细胞和粒细胞常常呈岛状分布，形成红细胞造血岛和粒细胞造血岛。红细胞

造血岛常位于血窦附近，其中心有一个巨噬细胞，对周围的红细胞起看护作用，又称“nurse细胞”，有核红细胞绕其成圈排列，随着细胞的成熟逐渐远离巨噬细胞，贴近血窦壁，脱核后进入血窦；粒细胞造血岛远离血窦，位于造血索中央，因粒细胞有活跃的运动功能，成熟后移向血窦，穿过血窦壁进入血流；巨核细胞常紧贴于血窦壁上，将其伪足伸入血窦内，当血小板成熟后从巨核细胞的胞质分离出来直接进入血流；单核细胞散在于造血细胞之间；淋巴细胞、组织细胞和浆细胞等组成的淋巴小结，散在分布于造血索中。

P5：在正常情况下黄骨髓不再参与造血，但仍保留造血的潜能。当机体需要时（如急性失血或溶血时）可重新变为红骨髓恢复造血功能。

P6：上面我们学习了骨髓的造血功能，下面我们来学习出生后另一个重要的造血器官淋巴器官的造血功能。淋巴器官根据结构和功能的不同，分为中枢淋巴器官和周围淋巴器官。中枢淋巴器官包括骨髓和胸腺，是淋巴细胞产生、增殖、分化和成熟的场所；周围淋巴器官包括脾、淋巴结和弥散的粘膜淋巴组织（如扁桃体），是淋巴细胞聚集和免疫应答发生的场所。

P7：在骨髓内，造血干细胞分化出淋巴干细胞，淋巴干细胞再分化成T、B淋巴祖细胞。B淋巴祖细胞在骨髓内发育；T淋巴祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟。来自骨髓的T淋巴祖细胞经血流进入胸腺后，在胸腺皮质内增殖并在胸腺素

的作用下，被诱导分化为淋巴细胞进入髓质，通过髓质小静脉释放入血并迁移到周围淋巴器官的胸腺依赖区，成为胸腺依赖淋巴细胞即T淋巴细胞，进入血液并在周围淋巴器官中定居、增殖，参与细胞免疫应答。

脾实质部分由白髓、边缘区和红髓组成。白髓是淋巴细胞聚集之处，边缘区是发生免疫应答的场所，红髓是处理衰老细胞的场所，正常情况下，出生后脾脏仅制造淋巴细胞，不再参与制造其它血细胞。脾脏是T、B淋巴细胞分化、成熟的主要场所之一，同时具有造血、储血、滤血和免疫应答等多种功能。

淋巴结是周围淋巴器官，在胚胎期已参与造血，出生后只产生淋巴细胞和浆细胞。淋巴结由被膜、皮质和髓质组成。

P8：正常情况下，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、粒细胞和血小板，但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病以及某些恶性贫血时，这些组织可重新恢复造血功能，称为髓外造血。髓外造血是机体对血细胞需求明显增加，或对骨髓造血障碍的一种代偿反应，常见于儿童，这种代偿作用有限且不完善。

P9：通过上面的学习，我们知道了出生后骨髓和淋巴器官造血的特点，下面我们通过两个选择题和一个填空题来检验一下学习的效果。。。。。。。。。你做对了吗！

造血微环境

P1：就象人类的生存离不开自然环境、人工环境和社会环境一样，造血细胞的生存和发育也离不开造血微环境。

P2：造血微环境主要由骨髓血管系统、骨髓神经、骨髓基质细胞、细胞外基质及细胞因子构成。

P3：骨髓的血管系统供由血管、动脉、小动脉和毛细血管等构成，主要供给骨髓营养物质。骨髓营养动脉不断分支形成微血管、毛细血管，毛细血管再注入管腔膨大的静脉窦，并汇集成集合窦注入中心静脉。静脉窦和集合窦统称骨髓血窦。血窦内是成熟的血细胞，血窦间是骨髓实质，即造血索。骨髓内成熟的血细胞要进入外周血循环就必须穿越血窦壁，因此，血窦壁组成了骨髓-血屏障。

P4:完整的血窦壁由内皮细胞、颗粒状基底膜和外皮细胞构成，但只有内皮细胞层是完整的。绝大部分血窦壁仅由一层内皮细胞构成，血窦壁极薄，平时窦壁无孔，当血细胞通过时，可形成一个临时通道。造血活跃时，窦壁孔隙增多，有利于发育成熟的血细胞释放入血。因此窦壁细胞一方面起到造血细胞的支架作用，另一方面也能调节造血组织的容量。

P5：骨髓神经来自脊神经，与骨髓动脉伴行，其神经束分支沿着动脉壁呈网状分布，神经纤维终止于动脉平滑肌。骨髓静脉神经分布较动脉少。另外，有无数的无鞘神经纤维分布在骨髓表面或骨内膜。骨髓神经通过调节血管的扩张或收缩，从而影响血

流速度和压力，调节血细胞的释放。

P6：骨髓基质细胞是一群复杂的异质细胞群，由成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞、基质干细胞等多种细胞构成。通过与造血细胞的密切接触营养造血细胞，并支持其增殖和分化。

P7：骨髓基质细胞分泌细胞外基质，由糖蛋白、蛋白多糖和胶原三大类物质组成，细胞外基质构成微环境中有活力的结构支架填充在骨髓腔中，给造血细胞以支撑、保护和营养，使其聚集于特定的区域进行生理活动。其中细胞粘附分子分布在细胞膜上或释放到细胞外基质液中，它们介导造血细胞与基质细胞及细胞外基质的相互识别、相互作用，也介导造血细胞和多种细胞因子之间的粘附和信息传导。

P8：骨髓基质细胞产生的调控造血细胞因子对造血干、祖细胞的分化、发育起重要的调控作用。其不但直接作用于造血干、祖细胞，而且也作用于基质细胞，改变后者的增殖分泌状态，诱导其它细胞因子生成。述各种因素互相影响，共同调节造血干细胞归巢和增殖、分化。

造血细胞

P1：先让我们来看一则新华网的新闻报道。。。。。。。。。。。从这则报道中我们发现了一个关键词，骨髓造血干细胞。

P2：在了解这个关键词之前，我们先理清几个专有名词。人体在从受精卵到成体的发育过程中，在胚胎和成熟组织中均存在一些具有高度自我更新和多向分向潜能但尚未分化的干细胞。根据其发育阶段，干细胞可分为胚胎干细胞和成体（组织）干细胞；根据其分化潜能的大小，干细胞可分为全能干细胞、多能干细胞和专能干细胞。

P3：骨髓中的造血干细胞是具有高度自我更新和多向分化能力，在造血组织中含量极少，形态难以辩认，类似小淋巴细胞样的一群异质性的细胞群体。

P4：造血干细胞类似于小淋巴细胞，但缺乏形态和表型特征，至今仍不能单纯从形态学上识别造血干细胞。通常采用的方法是在造血干细胞上选择一个或几个天然的或人为的具有遗传学特征的标志，通过细胞表面标志来识别或推断造血干细胞的特征和分化。研究认为造血干细胞的表面标志是：CD34、CD38、Thy-1(CD90)、Lin 等，其中最重要的是CD34抗原。成人骨髓中CD34细胞占有核细胞的1%～3%。CD34细胞群中含有可以长期重建髓系和淋巴系的造血干细胞及大量造血祖细胞。目前CD34

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造血细胞已经是公认理想的造血干细胞/祖细胞移植物。在CD34

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细胞群中，有99%同时表达CD38，CD38抗原是造血干细胞向多

系定向分化的抗原，随分化进程其表达水平增高，一般从造血祖细胞阶段开始表达，因此CD34+和CD38-是造血干／祖细胞的表面标志。

P5：造血祖细胞由造血干细胞分化而来，但部分或全部丧失自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群。其特征是有一定的增殖能力和一定的分化能力，但分化方向比较局限。

P6：造血干/祖细胞在维持一生的造血中起着非常重要的作用，其临床应用价值主要体现在细胞治疗学方面，即造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）。也就是我们前面提到的捐献造血干细胞。在对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能，造血干细胞移植分为：骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植，、胎肝干细胞移植。另外，还可以运用重组DNA技术，将具有正常基因及其表达所需要的序列导入患者有缺陷基因的细胞中，并能在患者体内长期表达，达到根治疾病的目的。造血干细胞具有自我更新和多向分化的全能性，是公认的理想靶细胞。

P7：P7：骨髓中另外一种干细胞是骨髓间质干细胞。它是骨髓基质细胞的祖细胞，同时也是成体干细胞，可在不同环境条件下诱导分化成不同种类的细胞，如骨髓基质细胞、成骨细胞、脂肪细胞、心肌细胞和血管内皮细胞等。由于骨髓间质干细胞具有向骨、软骨、脂肪、肌肉及肌腱等各种组织分化的潜能，取材方便且对

机体无害；可取自自体骨髓，不存在组织配型及免疫排斥问题，因此在干细胞移植和基因治疗中，比造血干细胞显示出更大的优势。

P8：前面我们介绍了所有血细胞均来源于造血干细胞，造血干细胞在造血微环境及细胞因子等诱导下，增殖分化为各系祖细胞，继续向下分化成为形态可辨认的各种原始细胞，经过幼稚阶段，最终发育为具有特定功能的成熟细胞，释放进入外周血发挥作用。

P9：血细胞的发育是一个连续的过程，经历了增殖、分化、成熟和释放等过程。增殖是指血细胞通过分裂使其数量增加的现象。血细胞主要通过有丝分裂方式增殖，称为“对称性增殖”。在增殖过程中，母细胞有丝分裂后形成的子细胞都趋向分化成熟。子细胞还可以进一步增殖，每增殖一次就趋向于进一步分化。如一个原始红细胞经4～5次增殖后可产生16或32个成熟红细胞。一般以中幼阶段增殖的细胞比例最高，晚幼阶段一般失去增殖能力，只能进一步分化趋于成熟。

与其它系统增殖不同，巨核细胞是以连续双倍增殖DNA的方式，即细胞核成倍增殖，每增殖一次，核即增大一倍，而胞质并不分裂，因此巨核细胞属多倍体细胞。

P10：分化是指血细胞在发育过程中失去某些潜能，转变为具有新功能细胞的过程。通过分化，细胞在形态、功能、代谢、行为等方面具有了不同的特征。这种分化过程是不可逆的。

P11：成熟是指细胞定向分化后通过增殖和演变，由原始细胞经幼稚细胞到成熟细胞的全过程。“成熟”贯穿于整个血细胞的发育过程，一般来讲细胞每进行一次有丝分裂和分化都伴有细胞的成熟，血细胞越成熟，其形态特征越明显，功能就越完善。

P12：释放是指成熟的终末细胞通过骨髓-血屏障进入血循环的过程，而未成熟的幼稚细胞不能随意进入血循环。如果外周血中出现幼稚细胞，说明造血系统存在问题。

P13：造血细胞的生长发育是一个连续的过程，为了观察和识别方便，人为的把血细胞的生长发育分为以下三个阶段：

1．造血干细胞阶段 其高度自我更新能力使造血干细胞在数量上保持恒定；其多向分化能力是造血的源泉。

2．造血祖细胞阶段 是细胞数量放大的主要阶段，此阶段对维持血细胞的数量起重要作用。

3．原始细胞及幼稚细胞阶段 各系的原始及幼稚细胞均来源于相应的祖细胞，这类细胞失去了自我更新能力和分化能力，是骨髓涂片中形态可以辨认的细胞。这些细胞在造血组织中增殖、成熟成为终末血细胞（淋巴细胞除外），然后释放到血液中执行功能。

P14：骨髓造血细胞按所属系列分为六大系统，即：粒细胞系、红细胞系、巨核细胞系、淋巴细胞系、单核细胞系、浆细胞系。各系依其发育水平分为原始、幼稚及成熟三个阶段；红系和粒系的幼稚阶段又分为早幼、中幼和晚幼三个时期。

P15：造血细胞的增殖、分化与成熟受基因水平、微环境中细胞因子、细胞因子受体、细胞粘附分子、细胞外基质及细胞信号传递等影响，它们以不同的方式共同调控造血细胞的增殖、分化、成熟、归巢和凋亡等过程，维持正常的造血平衡。

P16：为维持体内细胞数量动态平衡，维持内环境稳定，机体由基因控制，使体内多余的、受损的、衰老的、病变的或被病原体感染细胞发生的自主有序、有选择性的自我消亡过程，是一种生理性死亡。和细胞死亡最大的区别是细胞死亡是被动死亡过程。

P17：细胞凋亡机制在胚胎发育阶段清除多余的和已完成使命的细胞，保证了胚胎的正常发育；在成年阶段清除衰老和病变的细胞，保证了机体的健康。

P18：通过以上学习，我们通过一个简答题来检验一下大家的学习效果。。。。。。。你答对了吗？

骨髓细胞形态演变规律

P1：在血细胞的生长发育过程中，造血干细胞及各系造血祖细胞无法在显微镜下进行形态辨认，只能通过免疫分型及造血祖细胞集落培养予以确认。但血细胞从原始经幼稚到成熟阶段的发育过程中，各系统各阶段的细胞在形态上表现出各自明显的特点，且具有一定的规律性，能够在显微镜下进行识别。这些成熟阶段的细胞，你认识吗？

P2：骨髓中的造血细胞按所属系列分为六大系统，即：粒细胞系、红细胞系、巨核细胞系、淋巴细胞系、单核细胞系、浆细胞系。各系依其发育水平分为原始、幼稚及成熟三个阶段；红系和粒系的幼稚阶段又分为早幼、中幼和晚幼三个时期。

P3-P4：从骨髓细胞造血细胞形态示意图中，我们从细胞体积、细胞核、细胞质、细胞核质比来找寻一下骨髓细胞由原始到成熟形态演变的规律。

P5：大家用心观察一下，能找到规律吗？

P6：细胞体积，一般由大变小，巨核细胞系相反，即由小变大。此外，早幼粒细胞比原始粒细胞略大。细胞核， 由大变小，成熟红细胞无细胞核，巨核细胞系由小至分叶。 细胞越幼稚者核越圆，再逐渐变成凹陷以致分叶（如粒细胞系和巨核细胞系）或折叠（如单核细胞系）；红细胞系无核形变化。 核染色质由细致、疏松变为粗糙、紧密，着色由浅紫红色变深紫红色。 核膜从不明显到明显。核仁由有到无，由清晰变模糊至消失。细胞质量一般由少逐渐增多，淋巴细胞系例外。颜色一般由深蓝色至浅蓝色变为浅红色。淋巴细胞为透明天蓝色，浆细胞为深蓝色，单核细胞为灰蓝色。颗粒从无到有，由少到多。粒细胞颗粒由非特异性颗粒转变为特异性颗粒，红细胞系无颗粒。核质比由大变小。

细胞形态的观察，应参照同一涂片上的同一系统、同一阶段和周围同一系统的典型细胞形态进行比较，根据核浆比进行识别，有时需要依靠其他化学染色方法协助鉴别。 P11：最后，我们来回顾一下今天所学的知识。。。。。。。 红系统各阶段细胞细胞识别

P1:在我们机体不断光流躺的血液，主要成份为红细胞，你知道他们是从哪里来的吗？ P2: 红细胞系统（简称红系），包括原始、早幼、中幼、晚幼、网织和成熟红细胞6个阶段，前四个阶段为有核红细胞全部存于骨髓中，只有网织红和成熟红细胞进入外周血液。红系形态变化特点为：①胞体：圆形或椭圆形；②胞核：圆形，居中；③胞质：颜色由深蓝色→蓝灰色→灰红色→淡红色。

P3:原始红细胞直径15～25μm，边缘常有瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1～3个，大小不一，染浅蓝色，边界不清楚。胞质较多，深蓝色不透明，呈油画蓝色，在核周常有淡染区。胞质中无颗粒。

P4:早幼红细胞，胞体圆形或椭圆形，直径10～18μm。胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状，甚至小块状，核仁模糊或消失。胞质量略增多，不透明，深蓝色，无颗粒，可见瘤状突起及核周淡染区

P5：中幼红细胞，胞体圆形，直径8～15μm。胞核圆形、居中，核染色质凝聚呈深紫红色索条状或块状，其副染色质明显，核仁完全消失。胞质量多、无颗粒，呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）。

P6:晚幼红细胞，胞体圆形，直径7～10μm。胞核圆形，居中或偏位，核染色质聚集呈数个大块或紫黑色团块状（称为碳核），副染色质可见或消失。胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒。

P7：网织红细胞，直径7～9μm，为未完全成熟的红细胞，瑞氏染色后呈嗜多色性，煌焦油蓝活体染色，细胞内含有蓝绿色颗粒状或点线状的网织结构。

P8：胞体直径7～9μm，无核，胞质淡粉红色，中央部分淡染（不超过1/3）。 P9：通过前面我们对红细胞系统各阶段细胞特征的讲解，下面我们来认识一下这些细胞。。。。。。。。你认对了吗？

粒细胞系统

P1：粒细胞系统（简称粒系），，可分为原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞和分叶核粒细胞6个阶段。从原始粒细胞开始出现颗粒，称为非特异性颗粒或嗜天青颗粒，从中幼粒细胞开始出现特异性颗粒，包括中性颗粒、嗜酸性颗粒和嗜碱性颗粒三种。粒系形态变化特点为：①胞体：圆形或椭圆形；②胞核：圆形→椭圆形→肾形→杆状→分叶状；③胞质：颜色由深蓝色→蓝紫色→紫红色→粉红色，颗粒由无→出现非特异性颗粒→出现特异性颗粒。

P2：原始粒细胞，胞体呈圆形或椭圆形，直径10～20μm；胞核圆形或椭圆形，居中或略偏位，占胞体4/5左右；核染色质，呈细颗粒状，平坦如一层薄纱，无聚集；核仁清楚，2～6个，较小，呈淡蓝色。胞质量少，呈透明的天蓝色，核旁有时可见淡染区，浆内无颗粒或有少许。根据胞质中颗粒有无等特征，将原始粒细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型。

P3：早幼粒细胞：胞体直径12～25μm，较原始粒细胞略大，圆形或椭圆形。胞核占胞体2/3以上，圆形、椭圆形或一侧微凹陷，常偏位；核染色质聚集呈颗粒状；核仁清楚、模糊获消失。胞质较多，淡蓝或深蓝色，含有少量大小不等、形态不一、分布不均的紫红色嗜天青颗粒，常于近核处先出现，也有少许盖在核上。有时在近核处常有高尔基体发育的透亮区（称为初浆）呈淡蓝色或无色。

P4：中幼粒细胞： 胞质中开始出现特异性颗粒，分为中性、嗜酸和嗜碱三种。中性中幼粒细胞：胞体圆形，直径10～20μm。胞核占胞体的2/3～1/2，椭圆形或一侧平坦，常偏位；核染色质聚集呈索块状，核仁消失。胞质多，呈淡红、淡蓝色，内含中等量、细颗粒状、大小一致、分布密集、淡紫红色或淡红色的中性颗粒，近核处先出现，由于颗粒

非常细小，在普通显微镜下不易看清其大小和形态，近核处看到均匀的浅红色区域

P5： 嗜酸性中幼粒细胞：圆形，直径15～20μm，较中性中幼粒细胞略大。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内常充满粗大、大小一致、圆形、排列紧密、橘红色、有立体感及折光性嗜酸性颗粒，如剥开的石榴，有时呈暗黄色或褐色。

P6：嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10～15μm，圆形，较中性中幼粒细胞略小。胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞质及核上含有数量不多、大小不等、形态不一、排列凌乱、深紫黑色或：紫红色的嗜碱性颗粒

P7：中性晚幼粒细胞：胞体圆形，直径10～16μm。胞核呈肾形、马蹄形、半月形，但其核凹陷程度/假设核直径之比小于1/2或核凹陷程度/假设圆形核直径之比为1/2～3/4，胞核常偏位，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即染色质间的空隙）,核仁消失。胞质量多，浅红色，充满中性颗粒。嗜酸性晚幼粒细胞：胞体圆形，直径10～16μm。胞质内充满嗜酸性颗粒。其他方面基本同中性晚幼粒细胞嗜碱性晚幼粒细胞：胞体圆形，直径10～14μm。胞核呈肾形，轮廓不清楚。胞质内及核上有少量嗜碱性颗粒，胞质呈红色

P8.中性杆状核粒细胞：圆形，直径10～15μm。胞核凹陷程度/假设核直径之比在1/2～3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可呈“C”形、“S”形、“U”形，核染色质粗糙呈块状，副染色质明显。胞质充满中性特异性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞：胞体圆形，直径11～16μm，胞核与中性杆状核粒细胞相似，胞质中充满嗜酸性颗粒。嗜碱性杆状核粒细胞：胞体圆形，直径10～12μm，胞核呈模糊杆状，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。

P9：中性分叶核粒细胞：胞体圆形，直径10～14μm。胞核分叶状，常分2～5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，有时核分叶重叠在一起，使连接的核丝被隐蔽，常有粗而明显的切痕。核染色质呈较多小块，深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。嗜酸性分叶核粒细胞：胞体圆形，直径11～16μm，胞核多分2叶，胞质充满嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞：胞体圆形，直径10～12μm。胞核分为3～4叶或分叶不明显。胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒

P10：前面我们系统地学习了粒细胞系统各阶段的形态特征，下面我们来考查一下学习效果。这些细胞你认对了吗？

巨核细胞系统

P1：当血管受损后，血小板在止血过程中起着非常重要的作用。外周血中最小的有形成分来自骨髓中最大的细胞-巨核细胞。

P2：巨核细胞系统（简称巨系），包括原始、幼稚、颗粒型、产血小板型、裸核型巨核细胞和血小板，是骨髓中体积最大的造血细胞。巨系形态变化特点为：①胞体：由小到大；②胞核：由圆形→不规则形→分叶；③胞质：颜色由深蓝色→多色性→淡红色，颗粒由无→少量嗜天青颗粒→大量细小的紫红色颗粒→颗粒聚集成小团块。下面我们对各阶段的巨核细胞形态特征分别加以介绍。

P3：原始巨核细胞：胞体圆形或不规则，直径15～30μm。胞核较大，呈圆形或肾形；核染色质粗、排列紧密，分布不均匀，呈紫红色；核仁2～4个，天蓝色，较模糊。胞质量少，呈不匀的深蓝色，边缘深，有时可有伪足，无颗粒，细胞周边常有少许血小板附着

P4：幼稚巨核细胞胞体直径30～50μm，常不规则。胞核呈不规则形、肾形或分叶；核染色质粗糙，部分浓集，常无核仁。胞质较丰富，深蓝色或淡蓝色，近核处出现少许细小的淡紫红色颗粒，细胞周边可有少量血小板附着

P5:颗粒型巨核细胞胞体直径40～70μm，是骨髓中最大的细胞，有时可达100μm以上，常不规则，胞膜完整。胞核巨大，不规则，分叶或互相堆叠如葡萄状，核染色质粗糙，排列紧密成条索状，染紫红色，无核仁。胞质量多，浅蓝或淡红色，充满大量细小的紫红色嗜天青颗粒，胞质外缘的颗粒较粗大，排列很紧密，着色与正常血小板相同，但未形成血小板。

P6：产血小板型巨核细胞：胞体、胞核、核染色质与颗粒型巨核细胞相似。胞质极丰富、淡红色，胞质内充满粗大的紫红色颗粒，容易聚集成团，胞质外缘或突出部分形成血小板，有的部分脱落。

P7：裸核型巨核细胞：产血小板型巨核细胞胞质完全脱落，剩下巨核细胞的核，即为裸核型巨核细胞。。

P8：血小板圆形、椭圆形或不规则型，直径2～4μm，由于血小板具有聚集性，在涂片中易成堆存在。

P9：下面我们来识别一下这些细胞。。。。。。。。你会了吗

淋巴系统各阶段细胞

P1：大家都知道艾滋病吧，它是由免疫缺陷病毒攻击T淋巴细胞所引起的致命性传染病，至今无有效疗法。在我们人体外周血中存在T、B淋巴细胞，今天我们就来认识一下他们以及他们的祖先。

P2：淋巴细胞系统，包括原始、幼稚和成熟淋巴细胞3个阶段，成熟淋巴细胞包括大淋巴细胞和小淋巴细胞。其形态变化特点为：①胞体较小，圆形或椭圆形；②核染色质由颗粒状淡红色到浓集成块的深紫红色；③胞质少，呈蓝色或天蓝色，可有少量嗜天青颗粒。

P3：原始淋巴细胞直径10～18μm，胞体及胞核圆形或类圆形，核膜浓厚，核染色质细致呈颗粒状，核仁1～2个、清楚，染呈淡蓝色。胞质极少，呈蓝色或透明蓝色，无颗粒，核周围着色较淡的区域明显。

P4：幼稚淋巴细胞直径10～16μm。胞体及胞核圆形或椭圆形，核仁模糊或消失，核染色质较原淋更浓密，颗粒状。胞质少，天蓝色，清晰透明，大多无颗粒，偶见少量较粗大的紫红色嗜天青颗粒。

P5：在外周血中成熟淋巴细胞又分为大淋巴细胞和小淋巴细胞：大淋巴细胞：胞体直径12～15μm，圆形。胞核椭圆形，常偏一侧，核染色质紧密而均匀，呈深紫红色。胞质较多，天蓝色，近核处较浅，常有少量嗜天青颗粒。小淋巴细胞：直径6～9μm，圆形或椭圆形。胞核圆形或豆形，核染色质紧密呈大块状，副染色质不明显，染深紫红色。胞质量极少，似裸核，天蓝色，常无颗粒

P6：通过对淋巴系统各阶段细胞特征的学习，这些细胞你认识吗？ 单核细胞系统

P1：前面我们学习了正常外周血中红细胞、粒细胞、淋巴细胞、血小板及他们的祖细胞的形态特征，下面我们来认识一下正常外周血中可以见到的最后一个细胞单核细胞及其祖细胞的形态特征。

P2：原始单核细胞： 胞体直径14～25μm，圆形或不规则，可有伪足。胞核圆形、稍凹陷或不规则，可有扭曲、折叠，核染色质纤细、疏松呈细丝网状，染淡紫红色，核仁1～3个、大而清楚。胞质较多，呈灰蓝色不透明、毛玻璃样，可有空泡。

P3：幼稚单核细胞 ：胞体直径15～25μm，圆形或不规则，可有伪足。胞核常不规则，呈扭曲、折叠状，有凹陷或切迹，核染色质开始聚集呈丝网状，核仁有或消失。胞质增多，呈灰蓝色、不透明，可见细小紫红色嗜天青颗粒和空泡。

P4:单核细胞：比幼稚单核细胞略小，，圆形或不规则，常见伪足。胞核不规则，常呈肾形、大肠状、马蹄形、S形、分叶形、笔架形等，核染色质疏松呈粗网状，紫红色。胞质量多，呈灰蓝色或灰红色、半透明如毛玻璃样，浆内见细小、分布均匀的灰尘样紫红色颗粒，常有空泡。需要与中性中幼粒细胞鉴别。

浆细胞系统

P1：今天我们学习骨髓六大造血系统中最后一后系统，浆细胞系统。

P2：浆细胞系统由骨髓B淋巴细胞受抗原刺激后转化而来，包括原始、幼稚和成熟浆细胞3个阶段。其形态变化特点为：①胞体较大，可有伪足；②胞核较大，常偏位，核染色质呈粗颗粒网状，核周有淡染区；③胞质较多，呈灰蓝色，常有空泡。

P3：原始浆细胞 胞体直径15～25μm，圆形或椭圆形。胞核圆形，占胞体的2/3以上，常偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染呈紫红色，核仁2～5个。胞质量多，呈深蓝色、不透明，有核旁淡染区，无颗粒，可有空泡。

P4：正常骨髓中偶见幼稚浆细胞，在多发性骨髓瘤和浆细胞白血病时，骨髓中显著增生，且在血液中出现。胞体直径12～16μm，常呈椭圆形。胞核圆形，常偏位，核染色质较原浆细胞粗，染呈深紫红色，核仁模糊或无。胞质丰富，深蓝色，不透明，常有空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。

P5：浆细胞（plasmacyte） 胞体直径8～15μm，常呈椭圆形。胞核圆形较小，占胞体1/3以下，核常偏位，有时可见双核，核染色质聚集呈块状，排列呈车轮状或乌龟背状。胞质丰富，深蓝色，不透明，有泡沫感，有时边缘呈红色，核旁常有明显的半月形淡染区，偶见少许嗜天青颗粒。需要与中、晚幼红细胞和小淋巴细胞鉴别。

骨髓中类似细胞的鉴别

P1：骨髓中有许多相类似的细胞，分类时存在一定的困难，在熟练掌握各系统各阶段细胞形态的基础，重点把握他们的鉴别要点，才能正确划分其归属。下面介绍常见类似细胞的鉴别。

P2-P3：原始粒细胞和原始红细胞的鉴别，重点在胞体、胞浆和染色质。原始红细胞胞体有瘤状突起，胞浆呈油彩蓝或深蓝色，核周有淡染区，染色质呈粗颗粒状。原始粒细胞胞浆呈透明天蓝色，染色质听不到细胞砂粒状，均匀平铺。

P3-P4：原始粒细胞、原始淋巴细胞和原始单核细胞的鉴别。原始粒细胞浆呈透明天蓝色，染色质呈细砂粒状平铺，核膜不清楚。原始淋巴细胞胞浆和原粒相似，但有核周染色淡染区，染色质较原粒稍粒，核膜浓厚。原始单核细胞胞体有伪足样突起，浆呈灰蓝色不透明，核型不规则，染色质呈纤细网状，核膜不清楚。

P5-P9：单核细胞与中性中幼粒细胞的鉴别，单核细胞胞体呈园形或不规则形，有伪足样突起，浆灰蓝色不透明，有无数散在粉尘样的嗜天青颗粒，核形不规则，可呈肾形、扭曲、折叠等，染色质呈粗网状。中性中性粒细胞胞体规则，浆呈淡红或淡蓝，含中等量细小的特异性中性颗粒，染色质聚焦成索块状。

P10-P11：中幼红细胞、淋巴细胞和浆细胞的鉴别。中幼红细胞胞浆嗜多色性不透明，无颗粒，胞核园形，染色质聚焦呈打碎的墨砚状，有明显空隙。浆细胞浆呈蓝色，不透明有泡沫感，近核处有淡染区，胞核园形偏位，染色质聚焦成大块状，似车轮。淋巴细胞浆天蓝色透明，有核周淡染区，胞核园形有切迹，染色质聚焦成块状无空隙。

P12：造血细胞的发育过程。。。。。。。。。。。 P13：介于淋巴细胞。。。。。。

P14：上面我们介绍了骨髓中相似细胞的鉴别要点，下面我们比一比，看看你能认识这些细胞吗？

其他细胞形态特征：

P1：骨髓中除了六大系统的细胞外，还有组织细胞、肥大细胞、吞噬细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、内皮细胞、纤维细胞、破碎细胞及退化细胞等非造血细胞，下面我们分别加以介绍。

P2：首先我们看组织嗜碱细胞，又称肥大细胞。胞体圆形、椭圆形、蝌蚪形、梭形或不规则形。胞核较小，圆形或椭圆形，居中或偏位，染色质粗糙，常被颗粒遮盖而模糊不清，无核仁。胞质较丰富，充满粗大、排列紧密、大小一致深紫蓝色嗜碱性颗粒，常覆盖于核上。

P3：组织细胞：胞体通常较大，为长椭圆形或不规则形，长轴直径可达20～50μm以上，边缘多不整齐呈撕纸状。胞核圆形或椭圆形，核染色质粗网状，蓝色核仁1～2个，较清晰。胞质较丰富，淡蓝色，含数目不一的嗜天青颗粒及空泡

P4：吞噬细胞：是胞体内含有吞噬物质的一组细胞的总称。具有吞噬功能的细胞包括单核细胞、组织细胞、粒细胞、血管内皮细胞、纤维细胞等。吞噬细胞的形态极不一致，因吞噬物的类型及多少而定。胞核圆形、椭圆形或不规则形，常1个核，有时双核，常偏位，核染色质较疏松，核仁有或无；胞质多少不一，淡蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等的吞噬物，如空泡、色素、颗粒、有核细胞、红细胞、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬细胞呈成堆存在。

P5：内皮细胞：胞体圆形或梭形。胞核圆形或椭圆形，居中或偏位，染色质呈粗网状，多无核仁。胞质较少，常在核两端呈星状排列，呈淡蓝色或淡红色，常含有少量细小的紫红色嗜天青颗粒。

P6：脂肪细胞（fatty cell）是网状细胞或组织细胞摄取

脂肪滴形成。胞体圆形，胞膜极易破裂，边缘不整齐。胞核较小，圆形或椭圆形，常偏位，染色质粗网状，无核仁。胞质内充满大小不一的脂肪滴，瑞氏染色后，脂肪被甲醇溶解，仅遗留大空泡状，似蜂窝

P7：成骨细胞又称造骨细胞，胞体较大，椭圆形或不规则形，或呈火焰状，常多个成片出现。胞核圆形或椭圆形，常偏位，染色质粗糙，网状排列，核仁1～3个，蓝色较清晰。胞质丰富，深蓝色或淡蓝色，离核较远处常有椭圆形淡染区，偶见少许嗜天青颗粒。在骨髓象中注意与浆细胞相鉴别。

P8：破骨细胞（osteoclast）为骨髓中最大的多核细胞之一。胞体巨大，直径可达60～100μm，形态不规则，边缘常不整如撕纸状。胞核小且多，3～100个，圆形或椭圆形，大小一致、边缘清晰、彼此孤立，染色质呈粗网状，几乎每个核都有1～2个明显的蓝色核仁。胞质丰富，呈淡蓝色、淡红色或红蓝相间，内含大量细小、大小不一、的紫红色颗粒。注意与巨核细胞相鉴别。

P9：纤维细胞（fibrocyte） 胞体大，常不规则，多为长尾形或条索状，长轴直径可达200μm以上。常有多个至数十个、大小形态相同的圆形或椭圆形胞核，核染色质细或粗网状，核仁1～2个。胞质极丰富，呈淡蓝色，多分布于细胞两端，内含纤维网状物、浅红色颗粒。成熟者为单个核的纤维细胞，长轴直径可达30～60μm以上，周边不整齐，呈撕扯状，胞质极丰富呈极淡蓝色，内含粉红色丝状物和细小颗粒，染色质呈粗网状，核仁无或模糊。为骨髓中最大的多核细胞之一。此种细胞非常粘稠，涂片时常常被拉成一长条状。

P10：涂抹细胞及退化细胞涂抹细胞多因推片时人为造成，或者是细胞衰老退化所导致。涂抹细胞大小不一，通常只见祼核而无胞质，胞核肿胀、结构模糊不清，染成均匀淡紫红色，

有的可见核仁。有时祼核呈扫帚状，形如竹篮，故又称为篮细胞。

核溶解的细胞表现为胞体和胞核变大，结构不清楚，胞膜不完整；核固缩的细胞表现为核染色质聚集呈团块状，副染色质消失，核固缩呈圆形或核碎裂成数个，而核膜、胞膜仍完整。

骨髓标本的采集

P1：骨髓细胞学检查是了解骨髓造血功能，对造血系统疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后监测的重要手段。要想获取骨髓标本，就必须进行骨髓穿刺，你知道骨髓穿刺有哪些适应症和禁忌症吗？

P2：当临床出现下列情况时，应考虑做骨髓穿刺检查。 原因不明的血细胞数量和形态异常，比如一系、二系、三系减少或增多，一系增多伴二系减少、外周血中出现原始及幼稚细胞等。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大等。）不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加，及疑似骨髓转移瘤和异常蛋白血症等。血液病定期复查及化疗后疗效观察等。其中以贫血、出血，考虑白血病时进行骨髓穿刺最为常见。

但严重出血的血友病、晚期妊娠的妇女及不合作者不宜做骨髓穿刺；小儿不宜做胸骨穿刺。

P3：那么我们该如何选择穿刺部位呢？在临床上，有一个选择穿刺部位的标准，就是穿刺部位的骨髓腔红髓根丰富；穿刺部位需浅表、易定位；要避开重要脏器。

P4：基于上述标准，穿刺部位首先髂骨，也可选择胸骨或棘突等，但骨髓穿刺具有一定危险性，2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。必要时应多部位取材，以全面了解骨髓的造血情况。

P5：图中所示即为骼前、髂后上棘的穿刺部位。 P6：在进行骨髓穿刺时，需使用骨髓穿刺器械包，器械包中有骨髓穿刺针、注射器、手术巾、消毒用品等。骨髓穿刺主要由临床医生操作。

P7：骨髓穿刺成功与否，是骨髓细胞学检查的前提条件。

那么如何确定骨髓是否穿刺成功了呢？首先髓液抽吸的瞬间患者有特殊的酸痛感；第二骨髓液的吸取量要少于0.2ml；第三骨髓涂片中有较多的骨髓小粒或脂肪滴；第四显微镜检查可见骨髓特有细胞，如幼稚细胞、巨核细胞、浆细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞；第五中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞比值大于外周血二者比值。

P8：如果抽吸的骨髓液混进血液，我们称之为骨髓稀释。根据有核细胞的多少分为：①完全稀释：骨髓涂片与血涂片的细胞成分完全一样；②部分稀释：混有部分血液，骨髓小粒、油滴少见或不见，有核细胞和骨髓特有细胞少，成熟细胞/幼稚细胞＞3/5。出现骨髓稀释情况必须重新穿刺。

P9：下面我们来观看一个骨髓穿刺的视频，加深大家对骨髓标本采集的掌握。

骨髓涂片和染色：

P1：满意的骨髓取材和良好的涂片制备是骨髓细胞形态学检查的前提，骨髓涂片及染色方法与血涂片基本相同，我们先来看一个视频。

P2：由于骨髓中骨髓小粒和脂肪，有核细胞多，较血液浓稠，推片时推片与载玻片之间30°角为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄，要避免涂片过厚影响细胞形态观察。一般需制作6-10张骨髓片待查。

P3：涂片制成后，应在空气中快速摇动或风干，防止细胞皱缩变形或因空气潮湿而溶血，绝不能像革兰氏染色用火焰固定的方法干燥涂片。固定后的涂片应能看到散在的渣状黄白色骨髓小粒或油滴。

P4：干燥后的涂片应及时染色，骨髓中有核细胞较多，染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与室内温度、染料性质、涂片薄厚及有核细胞的多少有关。可用低倍镜下观察，待染色满意后再冲洗。如果染色太浅，可于涂片干燥后重染；染色过深或有沉淀物，可滴加数滴甲醇，稍停后冲洗。

骨髓细胞形态学检查流程：

P1：在细胞学检查室接到临床骨髓检查申请单以及骨髓涂片和血涂片后，先选择骨髓小粒多、涂片制备良好的骨髓涂片以及血片进行瑞氏

染色。然后进行细胞形态学检查。骨髓细胞形态学检查包括骨髓涂片检查、血涂片检查、填空骨髓检查报告单、最后将标本保存及资料存档。

P2：取染色后骨髓涂片一张，首先置低倍镜下观察骨髓取材、

涂片和染色情况，若取材、涂片、染色不满意，应重新取材或另选涂片、染色较好的骨髓片进行检查。然后选择染色良好、细胞分布均匀部位，根据有核细胞与成熟红细胞的比例判断骨髓的增生程度。对增生减低的标本，应观察全部送检骨髓片，以免漏检，或将稀释的涂片（无骨髓小粒）误认为增生减低。

P3：骨髓增生程度临床上多采用五级分类法，即增生极度活跃、明显活跃、增生

活跃、增生减低及极度减低。

P4：根据增生程度的判断标准，我们来判断一下这几张涂片的增生程度，A，增生

极度减低，1-5个/HP，B：增生减低，5-10个/HP；C：增生活跃，20-50个/HP；D：明显活跃，50-100个/HP；E：增生极度活跃，》100个/HP.

P5:低倍镜下检查的第三个内容是进行巨核细胞计数或分类计数，巨核细胞胞体大、多分布在尾部，先在低倍镜下计数，然后在高倍镜或油镜

下进行分类。

P6: 应选择厚薄合适且均匀、细胞结构清楚、红细胞呈淡红色、背景干净的部位进行计数，这些部位多在在体尾交界处，一定要按一定顺序，以免出现视野重复或遗漏，一般计数2O0个有核细胞。

P7：油镜下细胞计数和分类计数包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、淋巴细胞、单核细胞、浆细胞系统及其他细胞，主要观察各系的增生程度、各阶段细胞的比例及形态特点。细胞形态的观察应全面，包括胞体、胞核及胞质的特点及有无异常表现等，对异常细胞的观察更应仔细。

P8：分类计数200个有核细胞后，计算各系细胞和各阶段细胞占有核细胞总数的百分比。一般情况下，百分比是指有核细胞的百分比即：ANC。但在某些白血病，还要计算非红系细胞百分比NEC，即去除有核红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。另外还要计算各阶段粒细胞（包括中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞）百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比，即粒红比值，它代表粒系和红系的相对数量关系，正常人约为2～4：1。第三个要计算的是各阶段巨核细胞百分比和各阶段巨核细胞的个数。

P9：血涂片分类计数100个白细胞，分类计数要注意观察白细胞形态及各阶段的比值，注意成熟红细胞的形态有无异常，估计血小板的数量并观察其形态有无异常。注意有无寄生虫等异常情况。

P10：不同疾病其血象和骨髓象存在着不同或相同之处。缺铁性贫血、溶血性贫血和急性失血的骨髓象相似，均以红细胞系统增生为主，但血象有区别；传染性单核细胞增多症，其骨髓中的异型淋巴细胞少见，而血象中异型淋巴细胞常大于20%。即骨髓象变化不显著而血象显著异常。染性淋巴细胞增多症和慢性淋巴细胞白血病的血象均以小淋巴细胞增多为主，但前者骨髓象中淋巴细胞稍增多，后者明显增多，即骨髓象有区别而血象相似。部分如如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病，骨髓中分别见到特异性骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞，但血象很少见到，即骨髓象有显著异常而血象变化不显著。由于血象中的血细胞来源于骨髓，因此白血病时血象中的白血病细胞较骨髓中成熟、较易辨认，所以结合血象可辅助白血病细胞类型的判断。

P11：骨髓片和血片检查完毕后，需要填骨髓细胞形态学检查报告单，第一部分填写患者姓名、性别、科室等自然信息及骨髓涂片号、穿刺部位、时间及临床诊断等患者基本情况；第二部分填写骨髓取材、涂片和染色情况：可采用良好、尚可、欠佳三级标准。第三部分填写骨髓增生程度、粒红比值及各阶段细胞百分比等。

P12：第四部分是骨髓检查报告单最主要的部分骨髓涂片观察情况，要求简明扼要、条理清楚、重点突出。需要分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两系主要应说明其增生情况，成熟情况（如各阶段比例是否正常、是否有成熟障碍等），细胞形态有无异常，必要时一定根描述，同时要描述成熟红细胞的形态。其他系统的细胞如有明显异常或改变，也根像描述粒、红系统一样进行描述。同时要报告巨核细胞的计数和分类的结果，以及血小板的形态。如果见到特殊的病理细胞和寄生虫必须报告。

P13：第五部分血涂片主要描述分类计数有核细胞时，其形态有无异常及有无幼稚细胞；红细胞形态有无异常；血小板有无数量、聚集性等变化；有无寄生虫及其他异常细胞。

P14：第六部分细胞化学染色主要描述其阳性率、阳性指数或阳性细胞分布情况等。 P15：第七部分：根据骨髓象、血象和细胞化学染色所见，结合临床资料，填写诊断意见或建议。对已明确诊断的疾病，要与以前骨髓涂片比较，提出完全缓解、部分缓解、改善、退步、复发等意见。最后形成一份内容翔实的骨髓细胞形态学检查报告单。

P16：检查完毕后，标本根登记、编号并贴上标签置特制标本袋中保存，骨髓检查申请

单、报告单至少保存5个，以备复查、研究及教学使用。

正常骨髓象的特征

P1：前面我们学习了骨髓标本的采集、固定、染色及骨髓细胞形态学检查，在学习血液系统疾病之前，我们必须掌握正常成人骨髓象的特征，才能在骨髓象出现异常的情况下，能够对疾病作出正确的诊断。

P2：正常骨髓象具备四个特征：一是有核细胞增生活跃。二是各系、各阶段细胞所占有核细胞的比例在正常参考范围内。但小儿淋巴细胞偏高，可达40%，主要是成熟淋巴细胞。三是各系、各阶段细胞形态无明显异常。四是无特殊病理细胞及血液寄生虫。

P3：我们分别对上述四个特征加以分析，正常成人骨髓增生活跃，粒红比2-4：1，粒系统比例最大，占有核细胞的40%-60%，其中原粒《2%，早幼粒《5%，成熟细胞分叶核少于杆状核，各阶段细胞无形态异常。

P4：红细胞系统占有核细胞的20%-25%，原红《1%，早幼红《5%，中、晚幼红各占10%，各阶段细胞无形态异常。

P5：巨核细胞7-35个，以颗粒巨和产板巨为主，血小板散在或成簇，无异常或巨大血小板。

P6：淋巴系统占20%～25%，均为淋巴细胞，原始淋巴细胞罕见，幼稚淋巴细胞偶见。 P7：单核细胞系统＜4%，均为单核细胞，原始单核细胞罕见，幼稚单核细胞偶见；浆细胞系统 ＜2%，均为浆细胞，原始浆细胞罕见，幼稚浆细胞偶见。组织细胞、成骨细胞、吞噬细胞等偶见，分裂象细胞少见，这些细胞虽然不多，但是骨髓穿刺成功的标志。全片不见寄生虫和异常细胞

骨髓铁染色

P1：细胞化学染色是以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学成分(如酶类、酯类、铁、蛋白质、核酸等)进行定性、定位、半定量分析的方法。细胞化学染色技术我们选取临床上最常用的几种方法向大家作以介绍。首先我们介绍骨髓铁染色。

正常人骨髓中铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存，分布于骨髓小粒巨噬细胞中的铁我们称之为细胞外铁。存在于中、晚幼红细胞和成熟红细胞中的铁我们称之为细胞内铁。

P2：骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，形成普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位。

P3：我们来看一个骨髓铁染色的操作视频。

P4：骨髓片经染色后，细胞外铁阳性结果呈弥散性、颗粒状、小珠状或蓝色块状。根据骨髓小粒中铁的存在方式及量，我们将细胞外铁分为（-）、（+）、（++）、（+++）、（++++）。

P5：细胞内铁是在中、晚幼红细胞胞浆内出现蓝色颗粒，称为铁粒幼红细胞。根据蓝色铁颗粒的多少及粗细，分为:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型及环形铁粒幼红细胞。观察100个中、晚幼红细胞，可以计算出铁粒幼红细胞的百分比即细胞内铁阳性率。这里我们一个非常重要的概念需要同学们掌握，即环形铁粒幼红细胞，它是指幼红细胞胞浆内含铁粒颗6个以上，并环绕细胞核排列超过核周径1/2以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞。

P7：骨髓铁染色是临床应用最为广泛的细胞化学染色之一，是缺铁性贫血和环形铁粒幼细胞性贫血诊断的金标准。正常成人细胞外铁（+）～（++），大多为（++）。细胞内铁铁粒幼细胞阳性率在19%～44%，以Ⅰ型为主，少数为Ⅱ型，无环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞。

缺铁性贫血 其细胞外铁明显减少甚至阴性，细胞内铁阳性率减低或为零。经铁剂治疗有效后，其细胞内铁和外铁增多。

铁粒幼细胞贫血 铁粒幼红细胞增多，其中环形铁粒幼红细胞增多，有时可见到铁粒红细胞，细胞外铁也明显增多。

MDS：环形铁粒幼红细胞》15%，细胞外铁增加。 非缺铁性贫血，细胞内外铁均正常。

P8：考你一下，判断下面几张图片中细胞内铁的分型，。。。。你答对了吗？ 过氧化物酶染色 P1：过氧化物酶广泛存在于生物体中，血细胞所含的过氧化物酶主要为髓过氧化物酶，主要存在于粒细胞和单核细胞中。

P2：DAB法是临床常用的过氧化物酶染色方法。血细胞内的POX，能分解H2O2释放出新生态氧，后者氧化二氨基联苯胺，形成金黄色不溶性沉淀，定位于细胞质内酶所在的活性部位。

P3：下面我们来看一段过氧化物酶染色的操作视频。

P4：正常粒细胞系统：早期原始粒细胞为阴性，晚期原始粒细胞至中性成熟粒细胞均呈阳性，且随着细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强；中性分叶核粒细胞呈强阳性，衰老的粒细胞阳性程度减弱甚至呈阴性；嗜酸性粒细胞阳性反应最强，嗜碱性粒细胞为阴性。

P5：正常单核细胞系统：原始单核细胞呈阴性，幼稚及成熟单核细胞多呈弱阳性，其颗粒细少稀疏，分布不均。淋巴细胞系统、红细胞系统及巨核细胞系统的细胞均呈阴性，浆细胞、组织细胞也呈阴性，吞噬细胞有时呈阳性。

P6：本张图片中，中性粒细胞胞浆充满金黄色沉淀呈强阳性反应，单核细胞中颗粒细少，分布不均，听不到弱阳性，浆细胞和幼细胞呈阴性反应。

P7：在判断急性白血病细胞类型时首选的细胞化学染色是过氧化物酶染色，是鉴别急性淋巴细胞白血病和急性粒细胞白血病的重要指标，同时通过观察成熟中性粒细胞过氧化物酶活性的变化可以区分再生障碍性贫血、化脓性感染、急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征等。

P8：下面我们就来看一下，不同急性白血病的过氧化物酶染色的结果。。。。。。。 中性粒细胞碱性磷酸酶染色

P1：中性粒细胞碱性磷酸酶主要存在于中性粒细胞中，目前国内常用的染色方法是偶氮偶联法。

P2：成熟中性粒细胞的碱性磷酸酶在pH9.6左右的环境中，能水解基质液中的磷酸萘酚钠底物，释放出萘酚，后者与重氮盐坚牢蓝RR偶联，生成不溶性的黑色沉淀，定位于细胞质酶活性所在部位。

P3：下面我们来观看NAP的操作视频。

P3：涂片染色好后，中性成熟粒细胞包括中性杆状核粒细胞和中性分叶核粒细胞胞呈阳性反应，其他细胞基本呈阴性反应。其积分和阳性程度的判断标准为

“-” 0分胞质中无阳性反应颗粒。

“+” 1分胞质中含少量阳性反应颗粒或胞质呈弥漫浅灰色。 “++” 2分胞质中含中等量阳性反应颗粒或胞质呈弥漫灰黑色。 “+++” 3分胞质中含较多阳性反应颗粒或胞质呈弥漫棕黑色。

“++++”4分胞质中充满粗大阳性反应颗粒，颗粒甚至可遮盖细胞核或胞质呈弥漫深黑色。

P4：在油镜下，连续观察100个成熟中性粒细胞，记录其阳性反应细胞所占的百分率即为阳性率；并对所有阳性反应细胞逐个按其反应强度作出（+）～（++++）的分级，将各级所占的百分率乘以级数并相加，即为积分值。如。。。。。

P5：NAP的参考区间为阳性率＜40％；NAP积分值为30～130分。NAP积分增加主要见于细菌性感染（急性感染高于慢性感染，球菌感染大于杆菌感染）、类白血病反应、再生障碍性贫血、某些骨髓增殖性疾病（如慢性中性粒细胞白血病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症）、慢性粒细胞白血病加速期或急变期、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、骨髓转移癌、肾上腺糖皮质激素及雄激素治疗后等。NAP积分下降：主要见于慢性粒细胞白血病慢性期、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病等。

P6：下面我们来分析一下不同疾病情况下，NAP的活性情况。。。 过碘酸雪夫染色

P1：过碘酸-雪夫反应亦称糖原染色。过碘酸是氧化剂，能使含有乙二醇基的多糖类物质（糖原、粘多糖、粘蛋白、糖蛋白及糖酯等）氧化，形成双醛基，醛基与雪夫试剂中的无色品红结合，使无色品红变成紫红色化合物，定位于含有多糖类的细胞内。

P2：观看视频

P3：正常情况下，粒细胞系统分化差的原始粒细胞呈阴性，分化好的原始粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性，并随着细胞的成熟逐渐增强；嗜酸性粒细胞中颗粒之间的胞质呈红色；嗜碱性粒细胞中的嗜碱性颗粒呈阳性，而颗粒之间的胞质不着色。

P4：红细胞系统 有核红细胞及红细胞均呈阴性。 单核细胞系统 分化差的原始单核细胞呈阴性，其他为阳性，阳性反应物呈粗颗粒状。 淋巴细胞系统 大多数呈阴性，少数呈阳性，阳性反应物呈粗颗粒状或块状。 巨核细胞系统 巨核细胞和血小板呈阳性，阳性反应的程度随细胞的发育成熟而增强，成熟巨核细胞多呈强阳性，阳性反应物呈颗粒状或块状。

浆细胞一般呈阴性，少数呈阳性，巨噬细胞可为阳性，两者阳性反应物均呈细颗粒状。 P4：下面我们分别观察一下粒细胞系统、单核细胞、淋巴细胞的阳性情况。原始粒细胞阳性反应，着细胞的阳性程度成熟逐渐增强，中性杆状核和中性分叶核呈++++，胞浆充满红色颗粒，嗜酸性粒细胞中颗粒之间的胞质呈红色；嗜碱性粒细胞中的嗜碱性颗粒呈阳性，而颗粒之间的胞质不着色。单核细胞为弱阳性反应，淋巴细胞为粗颗粒状的阳性反应，可打+++。

P5： 红血病、红白血病、骨髓增生异常综合征的有核红细胞呈阳性（均匀红色或块状），某些红系良性疾病，如严重缺铁性贫血、重型地中海贫血的有核红细胞也呈阳性；巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、其他溶血性贫血的有核红细胞常呈阴性，但有时个别有核红细胞可呈阳性。

急性淋巴细胞白血病时原始和幼稚淋巴细胞的阳性率升高，阳性反应物呈粗颗粒状或块状；慢性淋巴细胞白血病时淋巴细胞的阳性率增加，阳性反应物呈粗颗粒状或块状；恶

性淋巴瘤时淋巴瘤细胞阳性率高、阳性强，阳性反应物呈粗颗粒状或块状；急性粒细胞白血病时原始粒细胞呈阴性或弱阳性，阳性反应物呈细颗粒状或弥漫淡红色；急性单核细胞白血病时原始单核及幼稚单核细胞可呈阳性，阳性反应物呈细颗粒状，有时胞质边缘颗粒较粗大。

另外，戈谢细胞呈强阳性，尼曼-皮克细胞呈阴性或弱阳性，故PAS染色有助于二者的鉴别；霍奇金淋巴瘤的RS细胞阴性或弱阳性；骨髓转移性腺癌细胞呈强阳性。

P6：下面我们观察一下不同类型疾病过碘酸雪夫染色情况。。。。。。 酯酶染色

P1：不同血细胞所含酯酶的成分不同。根据酯酶特异性的不同分为特异性酯酶和非特异性酯酶。特异性酯酶染色是指氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色，而非特异性酯酶的种类有多种，包括酸性非特异性酯酶（即酸性α-醋酸萘酚酯酶）、碱性非特异性酯酶（即α-丁酸萘酚酯酶）和中性非特异性酯酶（包括α-醋酸萘酚酯酶、醋酸AS-D萘酚酯酶等）。

P2：首先我们介绍氯乙酸AS-D萘酚酯酶，由于只出现在粒细胞中，特异性高，故又称“粒细胞酯酶”、“特异性酯酶”。有助于急粒与急单的鉴别。

P3：血细胞内的氯乙酸AS-D萘酚酯酶水解基质液中的氯乙酸AS-D萘酚，产生AS-D萘酚，进而与基质液中的重氮盐坚牢紫酱GBC偶联形成不溶性的红色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。

P4：正常情况下，分化差的原始粒细胞呈阴性，分化好的呈阳性，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性，但酶活性并不随细胞的成熟而增强。嗜酸性粒细胞呈阴性或弱阳性，嗜碱性粒细胞呈阳性。

P5：单核细胞系统 绝大多数为阴性。淋巴细胞、浆细胞、巨核细胞、有核红细胞、血小板等均呈阴性，但肥大细胞呈阳性。

P6：临床上氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色主要用于鉴别急性白血病的类型，是急性白血病的常规细胞化学染色。急性粒细胞性白血病呈阳性，急性单核细胞白血病呈阴性。

P7：图中所示为急性白血病M2a型的氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色，原始粒细胞呈弱阳性； 幼稚粒细胞呈强阳性；中性杆状核粒细胞呈强阳性。

P8：下面我们介绍第二种酯酶染色α-醋酸萘酚酯酶染色，α-醋酸萘酚酯酶主要在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，是一种中性非特异性酯酶。单核系细胞的阳性可被氟化钠抑制，所以做α-NAE染色时，常同时做氟化钠抑制试验。

P9：血细胞内的α-醋酸萘酚酯酶在pH中性条件下，水解基质液中的α-醋酸萘酚，释放出α-萘酚，再与基质液中的重氮盐坚牢蓝B偶联，形成棕黑色或灰黑色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。

P10：正常情况下： 分化差的原始单核细胞呈阴性，分化好的原始单核细胞呈阳性，幼稚单核及单核细胞也呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制。所谓抑制是指氟化钠试验的抑制率大于50%，抑制率的计算公式为：

抑制前阳性率或阳性积分—抑制后阳性率或阳性积分

氟化钠抑制率 = × 100%

抑制前阳性率或阳性积分

P11：各期粒细胞多数呈阴性，少数呈弱阳性；各期淋巴细胞多呈阴性，少数呈弱阳性，巨核细胞和血小板呈阳性，少数有核红细胞呈弱阳性，以上细胞的阳性反应不被氟化钠抑制；浆细胞呈阴性反应。

P12：α-醋酸萘酚酯酶染色与醋酸AS-D萘酚酯酶染色与属于同一类细胞化学染色，临床上通常选择其中一种，α-醋酸萘酚酯酶染色单核系细胞多呈阳性，能被氟化钠抑制；其他血细胞则呈阴性或弱阳性，所以α-NAE又称“单核细胞酶”，结合氟化钠抑制试验，对鉴别单核细胞白血病有重要价值。但有时单核系细胞或粒细胞阳性较弱，难以判断加氟化钠后的抑制情况，其结果只能作为参考指标。

P13-P16:下面我们来观察不同白血病α-醋酸萘酚酯酶染色的情况。 P17：下面我们介绍第三种酯酶染色α-丁酸萘酚酯酶染色，α-丁酸萘酚酯酶主要存在于单核细胞中，是一种非特异性酯酶。

P18：血细胞内的α-丁酸萘酚酯酶在pH碱性条件下，水解基质液中的α-丁酸萘酚，释放出α-萘酚，进而与基质液中的重氮盐坚牢蓝紫酱GBC偶联形成不溶性的红色沉淀，定位于细胞质内酶所在的部位。单核细胞系的阳性可被氟化钠抑制，所以通常要同时做氟化钠抑制试验。

P19: α-丁酸萘酚酯酶属临床常用的非特异酯酶染色，其敏感性较α-醋酸萘酚酯酶低，但特异性强。此酶在单核-吞噬细胞系统中活性最强，同时能被氟化钠抑制，而粒细胞、淋巴细胞、部分幼红细胞、巨核细胞和血小板等细胞内含量很少，所以α-丁酸萘酚酯酶被视为单核-吞噬细胞系统所特有的标志酶。结合细胞形态和其他细胞化学染色，可为急性非淋巴细胞白血病的分型提供重要依据。若将POX染色与α-丁酸萘酚酯酶染色联合显示于一张标本上，其效果将更好，对AML-M2、M4、M5分型更有价值。

贫血的分类：

P1：我们先来看一个病例，一位女士，来到医院，向医生主诉头晕、发力，活动后气促已有3个月，血常规检查红细胞数量和血红蛋白含量均低于正常值，临床医生诊断为贫血，并做了其他检查，什么是贫血？为何要做其他检查？

P２：贫血是外周血红细胞、血红蛋白或红细胞比容低于正常参考区间下限的一种临床最常见的症状之一。既可以原发于造血器官疾病，也可以是某些系统疾病的表现。基于不同的临床特点，贫血主要根据细胞形态学、骨髓增生程度以及病因和发病机制进行分类，不同的分类方法各有其优缺点。

P3：贫血的形态学分类方法包括：Wintrobe分类法、Bessman分类法以及细胞形态学分类法。

P4：Wintrobe分类法是根据红细胞形态学指标（MCV、MCH、MCHC），将贫血分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、单纯小细胞性贫血和小细胞低色素性贫血，其优点是推测贫血的可能病因，对小细胞低色素性贫血及大细胞性贫血的病因估计有很大帮助。缺点是过于简单，对正细胞性贫血的许多病因难以估计。另：须有Hb、RBC、MCV的准确测定结果，才能计算出准确的平均参数，否则将导致分类错误或结果自相矛盾，难以解释。

P5：考虑到不同贫血的红细胞大小均一性特征，Bessman于1983年提出了MCV和RDW对贫血的形态学分类方法。凡缺铁或缺乏叶酸、维生素B12所致营养性贫血RDW均增高，即使尚未贫血RDW亦可增高。溶血性贫血由于网织红细胞增高使RDW增高，MCV正常或升高。再生障碍性贫血RDW均正常，MCV多数增高，少数正常。

P6：根据血涂片中红细胞的形态特点，可粗略进行贫血的形态学分类，当某类异常形态的细胞出现较多时，对贫血的诊断有重要的提示作用。如缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血时血涂片常见小细胞低色素性红细胞，巨幼细胞贫血常见大红细胞。

P7：根据病因和发病机制还可将贫血分为三大类：即红细胞生成减少、红细胞破坏增加和红细胞丢失过多。红细胞生成减少。。。。红细胞破坏增加。。。红细胞丢失过多。。。。

P8：根据骨髓的增生情况，贫血还可以分为增生性贫血（如溶血性贫血、失血性贫血）、增生不良性贫血（如AA）、骨髓细胞成熟障碍性贫血（如巨幼贫等）三类。

P9：上述分类法各有其优缺点，临床上常将红细胞形态学分类和病因及发病机制分类结合起来应用

P10：考考你：：Wintrobe分类法将贫血分为哪几类？你答对了吗？

贫血的临床表现及诊断

P1：贫血的临床表现取决于贫血发生的原因、贫血的程度、发展速度和机体对缺氧的代偿和适应能力，也与引起贫血的基础疾病有关。由于贫血可影响机体全身器官和组织，故导致的临床症状和体征可涉及全身各系统。主要表现为面色苍白，体力不支、经常头昏眼花，抵抗力不强，经常生病等。

P2：贫血并非一种疾病，而是临床常见的症状，其正确诊断需要综合分析临床症状、体征和各种实验室检查结果。包括三个重要步骤：①确定有无贫血；②贫血的程度及类型；③查明贫血的原因或原发病。首先我们看一下第一步骤，确定有无贫血。国内多按单位容积血液内血红蛋白（Hb）量低于正常参考范围95%的下限作为贫血的诊断依据。

P3：临床上根据Hb浓度，将成人贫血程度划为4级。：Hb＞90g/L为轻度；Hb 61~90g/L为中度，Hb31~60g/L为重度，Hb≤30g/L为极重度。

P4：在确定贫血存在及其程度之后，首先详细询问病史包括饮食习惯史、药物史及有无接触有毒有害物质、有无出血史（女性要询问月经史及有无月经过多），有无其它慢性疾病，家庭成员贫血史、输血史，区域流行性疾病等。并仔细进行体格检查注意有无肝、脾、淋巴结肿大，皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。

P5：在详细了解病史和仔细体格检查的基础上，进行血液学的一般检查，根据检查结果，分析确定贫血的类型，结合临床资料，得出初步的诊断意见，明确进一步的检查方向，再有的放矢地选择最直接、最有效、最有价值、最经济的病因检查项目及项目组合和检验步骤。

P9：上述分类法各有其优缺点，临床上常将红细胞形态学分类和病因及发病机制分类结合起来应用

P10：考考你：：Wintrobe分类法将贫血分为哪几类？你答对了吗？

贫血的临床表现及诊断

P1：贫血的临床表现取决于贫血发生的原因、贫血的程度、发展速度和机体对缺氧的代偿和适应能力，也与引起贫血的基础疾病有关。由于贫血可影响机体全身器官和组织，故导致的临床症状和体征可涉及全身各系统。主要表现为面色苍白，体力不支、经常头昏眼花，抵抗力不强，经常生病等。

P2：贫血并非一种疾病，而是临床常见的症状，其正确诊断需要综合分析临床症状、体征和各种实验室检查结果。包括三个重要步骤：①确定有无贫血；②贫血的程度及类型；③查明贫血的原因或原发病。首先我们看一下第一步骤，确定有无贫血。国内多按单位容积血液内血红蛋白（Hb）量低于正常参考范围95%的下限作为贫血的诊断依据。

P3：临床上根据Hb浓度，将成人贫血程度划为4级。：Hb＞90g/L为轻度；Hb 61~90g/L为中度，Hb31~60g/L为重度，Hb≤30g/L为极重度。

P4：在确定贫血存在及其程度之后，首先详细询问病史包括饮食习惯史、药物史及有无接触有毒有害物质、有无出血史（女性要询问月经史及有无月经过多），有无其它慢性疾病，家庭成员贫血史、输血史，区域流行性疾病等。并仔细进行体格检查注意有无肝、脾、淋巴结肿大，皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。

P5：在详细了解病史和仔细体格检查的基础上，进行血液学的一般检查，根据检查结果，分析确定贫血的类型，结合临床资料，得出初步的诊断意见，明确进一步的检查方向，再有的放矢地选择最直接、最有效、最有价值、最经济的病因检查项目及项目组合和检验步骤。

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