急诊科护士

急诊科护士集中输液操作时消毒方法

选择手消毒液及洗手方法的原则。门急诊输液室属Ⅲ类区域，只要手部带菌总数≤10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌均为消毒合格，因此，作者认为选择洗手方法和手消毒液以省时省力、不伤手、洗手后手部带菌数又符合Ⅲ类区域工作人员为准则，不必片面为追求无菌率而忽视消毒液对医护人员手部皮肤的刺激和损伤。

采样及检验方法。1、手的采样：被检人五指并拢，用侵有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30 cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。2、 细菌总数检测：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的45～48oC的营养琼脂15～18ml边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置（36±1）摄氏度温箱培养48h，计数菌数。3、简单又符合要求的洗手方法。先将洗手毛巾浸泡在含500mg/L有效氯的消毒液中30min，然后用流动水清洗干净，对折两下后放于干净小筒内使用，操作前或后医务人员用掀避污纸法取出小毛巾，双手先擦毛巾外面部分，反折毛巾擦里面，再抖开擦手巾同上方法擦小毛巾的另一面，这样每次擦手时双手可利用小方巾的正反面经过4次擦洗，检测手部含菌量均<10cfu/ cm2，并未检出致病菌，同时有较强的去无能力。污毛巾统一浸泡消毒。消毒液每天更换后可用于托地，此方法经几年临床应用，除手部皮肤稍赶紧绷外，无其他不良反应，即简单省时，又不浪费消毒液，值得推广。

2005版心肺复苏指南

急诊科护士是观察院内患者病情变化地第一目击者，其反应速度和急救技能至关重要。护士应将急救护理思维贯穿于整个抢救过程，及时准确的按生存链的要求进行CPR，迅速完成急救状态下的各种处置，正确配合医生操作，密切观察病情变化，以赢得救治时间，能提高抢救成功率。

人工呼吸 1.急救程序的优化。新指南最大的改进之一即在允许的范围内，尽量简化CPR的步骤，如对于非专业人员来说，婴儿、儿童和成人按压/通气比及按压技术都相同。院前急救时，第一目击者应首先确定患者（新生儿除外）有无反应，若确定已意识丧失，先拨打急救电话，再打开气道并检察呼吸，若没有呼吸，先进行2次人工通气，不必检查循环体征即可开始30次胸外按压，随后再给2次人工呼吸，如此周而复始的进行30：2的CPR，而不是如以前要求的检查循环体征后方可开始CPR以及成人按压/通气比例为15：1，婴儿、儿童为5：1。2.较小的潮气容积。施行人工呼吸时，如果潮气容积太大，部分空气会进入胃部，使之胀气并产生反流。新指南建议用较小的潮气溶积，推荐500～600ml，

吹气前不必深吸一口气。不论何种形式的人工呼吸，每次应在1s以上，但更强调应足以引起看的见得胸廓上抬。如果用手调式复苏器，潮气容积6～7ml/kg(400～600ml)。3.较慢的呼吸频率。较慢的呼吸频率能保证适当的通气/血流比。过度通气是有害的，因为它增加胸内压，减少静脉回流，减少心输出量，降低存活率。对于有心跳、仅需提供呼吸支持的患者，成人需10～12次/min的通气。当人工气道的建立后，通气频率8～10次/min。通气时不需要停止胸外按压。4.口对口人工呼吸的取舍。长期以来， 口对口人工呼吸是ABC的关键步骤，但现在这一传统观念受到挑战:(1)院前抢救研究表明，做与不做口对口呼吸，对自主循环恢复与存活率差异并无统计学意义。CPR最初6～12min，并非一定需要正压通气。（2）临床研究表明，40％～60％的心脏骤停患者有自发性喘息，导致气管内压力较大变化和声门的快速开启，足以维持呼吸道通畅及气体交换，是一种自发性复苏反应。胸外按压后胸廓回弹也有助于肺通气。（3）口对口呼吸可造成患者与急救人员之间可能的交叉感染。（4）有的操作方法不准确，反而影响了胸外按压的频率与次数。因此，在心搏骤停的最初几分钟内，口对口人工呼吸已不再认为是现场急救所必需的步骤。可采用口对面罩吹气或普及使用口咽吹气管。如为院内猝死患者应尽早行气管插管，连接器囊加压加氧，使用呼吸机进行机械通气。指南也鼓励那些不愿进行口对口人工呼吸的人，首先寻求帮助，并只进行胸外按压，尤其当施救者为老年人时，尽管单纯胸外按压效果不如胸外按压加人工呼吸的效果好。

胸外心脏按压应确保有效 在心脏骤停的最初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为此时血氧水平仍较高，心肌和脑尚能得到充足的氧供应。CPR时，血流可因胸外按压产生。因此，施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。在较长时间室颤（ventricular fibrillation，VF）的心脏骤停者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。

心脏骤停时，急救人员要快速而有力地进行心脏按压，频率达100次/min，且按压后要使胸廓充分复位，按压/放松时间大致相等，并尽量保持按压的连续性。为了快速确定按压位置，可取两乳头连线中点的胸骨中段略下处。废弃旧的复杂定位方法，即中指沿患者的肋弓上移至剑突下，再向上2横指。如果有2人或多人在场，应每2min轮换1位按压者，以防按压疲劳，保证胸外按压的深度和频率，确保按压的有效性。但轮换所用时间不能超过5s。建议在CPR时不要移动患者，除非患者处在危险环境中，或创伤患者需要外科干预。CPR最好在发现患者的地方就地进行，并确保最少的中断。

脉搏检查 以往对非专业人员不要求做脉搏检查，对医务人员培训也不强调。为简化培训，要求非专业人员推定没有呼吸的无反应者就是心脏骤停者。医护人员也可能会花较长时间检查脉搏，如果10s不能确定有无脉搏，即应开始进行胸外按压。进行人工呼吸时，每2min应检查1次脉搏，但检查时间不超过10s。

复苏技术的改良 自主循环的恢复取决于冠状动脉灌注压，灌注压>15mmHG时，患者有可能获得自主循环。近年来，为了提高灌注压，胸外按压技术不断改进。主要的改良复苏方法有：（1）高速按压CPR。速度达100～120次/min，可恒定提高冠状动脉灌注压。（2）插入腹部按压CPR（IAC-CPR）。一人做胸部按压，另一人在患者另一侧，于按压胸部的间歇按压腹部(脐与剑突之间)以阻断腹主动脉血流，提高冠状动脉灌注压，二者之间各为50％。其机理是在心脏舒张期按压腹部以阻断腹主动脉血流，提高冠状动脉灌注压。（3）主动加压－减压CPR（ACD-PCR）。后二者于标准CPR比较，均能产生2倍以上的血液循环量。（4）主

动脉球囊反搏术。可增加冠脉血流，改善外周循环，减少主动脉舒张末期容量及心脏收缩时左心室后负荷，增加心排血量，减少心肌耗氧，改善心功能。Handley则认为，只是简单地把手放置在胸部中间即可达到理想的按压效果，但必须保证按压深度和速度，这就更进一步简化了CPR方法，尤其适合非专业人员。

在空间狭小的地方进行标准CPR是十分困难的，若只有一位抢救者，可采用头顶位；若有2位抢救者，则可采用骑跨位。但不论何种体位，按压手的准确放置都要进行专门训练。

CPR顺序 传统的CPR中ABC程序是公认的，也是CPR唯一的主框架。但新观点认为，先发生心跳停止者占50％以上，20～30s后呼吸才停止。心跳骤停早期，心输出量及肺血流量虽然军地与正常的1/3，但通气/血流比基本维持在正常水平，并保持较好的氧交换，而且常温下血液贮氧可维持4～6min。因此，心肺复苏早期，单纯的心脏按压足以维持机体基本通气要求，即程序上可改为CAB。临床上要具体情况具体分析，不能拘泥于某种形式，可根据救助对象的状况、救助人员的能力、救助环境的特殊性等情况，审慎地实施不同组合的CPR程序。

电除颤 1.尽早电除颤。早期电除颤对心脏骤停的存活率极为重要，电除颤及CPR开始时间与心脏骤停存活率呈正相关。VF患者自倒下到电除颤每延误1min，如果不作CPR，其存活率下降7％～10％；如果有目击者做CPR并最快电除颤，则下降3％～4％，即存活率可提高2～3倍。即使对院外目击VF的心脏骤停者，在3～5min立即提供CPR和电除颤，已经取得高达49％～75％的存活率。如此高的存活率，不可能在延迟电除颤的救治中获得。施救者应在心脏骤停的初期尽快完成三步操作：（1）立即呼叫急救医学反应系统（EMS）；（2）提供CPR；（3）使用AED。如果有2位或更多施救者，三步操作应同步进行。2.先电除颤还是先CPR。当目击者发现院外心脏骤停者，新指南推荐先CPR后电除颤，因为研究发现，EMS急救人员赶到现场时间为4～5min或更长，在除颤前先做1.5～3min的CPR后再除颤，其复苏成功率.存活出院率.一年存活率均较先除颤后CPR者高。但目前还没有足够的证据支持或反对院内心脏骤停者除颤前先做CPR。3.电除颤注意事项。电除颤可用于1岁以上儿童，对<1岁的婴儿还缺乏足够的证据。需电除颤时，只给1次点击后，就应立即开始CPR，实施5组30：2的CPR后再次评价患者的心律。而不是以前强调的需连续3次电除颤，中间不施行CPR，而且电击前后都要检查心律。成人VF/无脉搏室速使用单相波电除颤时，每次电击能量均推荐为360J。而不是以前规定的首次200J，再次200～300J，以后300J。若使用双相波，首次为150～200J，以后≥200J。

如果为多形性室速，应按VF治疗，给予高能量非同步电击；对波形分析有困难的，也应给予高能量非同步电击。而不是以前规定的对稳定多形室速进行同步复律，这样往往会因为注重分析心律而延误除颤。

急救药物的应用强调合理有序 1.肾上腺素。新指南认为，与标准剂量相比，高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能。在CPR中，每3～5min静推或皮下注射1mg肾上腺素。高剂量可用于特殊情况，如β-受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时，必要时也可用肾上腺素2～2.5mg气管内给药。心内注射只用于开胸按压或无其他给药途径时。2.血管加压素。与肾上腺素效应没有差异，可治疗无脉心脏骤停，推荐剂量40U。3.利多卡因。复苏生存率不如胺碘酮，比肾上腺素有更高的心室骤停发生率，且提高除颤阈值，降低VF转复成功率，故在CPR中不应首选。4. 胺碘酮。可用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉室速，能持续改善对除颤的反应，提高存活出院率。起始量300mg。5.硫

酸镁。只对尖端扭转型室速及低镁血症有效，对正常QT间期的不规则/多形性室速无效。6.阿托品。能逆转胆碱能介导的心率下降、血管收缩和血压下降，改善存活出院率，且价廉、副作用少。推荐用量为1mg静推，如果心脏一直骤停，可每3～5min重复使用，但最大总量不应超过3mg。7.有潜在好处的治疗。标准CPR无效的心脏骤停患者用纤维蛋白融解剂已有成功报道，特别是急性肺栓塞引起者效果更好。

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