协和医院心血管诊疗常规(总)

武汉协和-心内科-诊疗手册-一些急重症的治疗

心血管病诊疗常规

武汉协和医院心内科 同济之心制作

第一节 心力衰竭（廖玉华）

第二节 心律失常（卢永昕）

快速性心律失常导管射频消融治疗（陈志坚）

缓慢性心律失常起搏治疗（冯义柏）

第三节 心脏骤停和心源性猝死（王祥）

第四节 晕厥（程龙献）

第五节 心源性休克（李大主）

第六节 先天性心血管病（曹林生）

第七节 高血压（程龙献）

原发性高血压（程龙献）

继发性高血压（廖玉华）

高血压急症（程龙献）

主动脉夹层（王朝晖）

第八节 动脉粥样硬化和冠心病（王朝晖）

稳定性心绞痛

急性冠脉综合症

冠心病介入诊断和治疗（曾秋棠）

第九节 心脏瓣膜病（黄恺）

第十节 感染性心内膜炎（汪朝晖）

第十一节 心肌疾病（廖玉华）

第十二节 心包疾病（廖玉华）

第十三节 梅毒性心血管病（王朝晖）

第十四节 周围血管病（陈志坚）

第十五节 心血管神经症（李大主）

第十六节 心血管病溶栓、抗栓治疗（王朝晖）

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第一节 心力衰竭

慢性心力衰竭

心力衰竭（heart failure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。

【临床主要表现】

1、左心衰竭

症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。

体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。

2、右心衰竭

症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。 体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。

3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。

【辅助检查】

1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。

2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值<1。

3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。

4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。

5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮

（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）

6、6分钟步行试验 6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6

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分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。

7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于2.5 L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12 mmHg。

【诊断与鉴别诊断】

1、诊断

基础心脏病诊断

病理解剖诊断

病理生理诊断

心功能分级

NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级：不能从事体力活动。

ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。

2、鉴别诊断

左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。

【治疗】

治疗原则

1、 治疗原则：① 病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；② 调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；③ 缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。

2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。

治疗方法

1、病因治疗

⑴ 基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病 ⑴ 去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。

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2、减轻心脏负荷

⑴ 休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。

⑵ 控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。

⑶ 利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25～50 mg qd，速尿(furosemide)20～80 mg qd，同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。

⑷ 血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。

3、增加心排血量

洋地黄制剂

⑴ 洋地黄类药物的选择：地高辛（digoxin） 0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙（lanatoside C）0.2mg～0.4mg + 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。

⑵ 应用洋地黄的适应证：

主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。

肺心病慎用。

肥厚型心肌病禁用。

⑶ 洋地黄中毒表现：

最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。

胃肠道反应：恶心、呕吐。

中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。

洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml）。

⑷ 洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I°-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mg iv。

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非洋地黄类正性肌力药

⑴ 肾上腺能受体激动剂

多巴胺（dopamine）：较小剂量（2μg/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺 40～60mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。

多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺 40～60mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。

⑵ 磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农（milrinone）：0.5 μg/kg.min静脉滴注。

在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。

4、神经激素拮抗剂的应用

⑴ 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利(captopril) 12.5～25mg bid，培哆普利（perindopril）4mg qd，苯那普利（benazepril）10mg qd，米达普利（imidapril）5mg qd，弗辛普利（fusinopril） 10 mg qd。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。

⑵ β-受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvedilolo) 3.125 mg bid，靶剂量25 mg bid；比索洛尔（bisoprolol）1.25 mg qd，靶剂量10 mg/day；美托洛尔(metaprolol ) 12.5～25 mg qd，靶剂量200 mg/day。β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。

⑶ 抗醛固酮制剂：螺内酯（spironolactone）20mg qd～tid。

⑷ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦(valsartan) 80mg qd～bid，坎地沙坦（Candesartan） 4～8 mg qd～bid，氯沙坦（losartan） 50 mg qd。

5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。

6、舒张性心力衰竭的治疗：应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。

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7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)：

NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。

NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。

NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。

8、难治性心力衰竭

难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神经-激素机制异常激活：NE、Ang II、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子：TNF-α增高。

⑴ 调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。 ⑵ 纠正低钠血症：血钠<130mmol/L者，饮食中补钠盐；血钠<120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠 50ml～80ml/day 微泵静脉注射 3～10ml/h，低钠血症纠正后停用。

⑶ 高度水肿的处理：可应用利尿合剂5%糖盐水50ml + 速尿60mg～200mg + 多巴胺40mg微泵静脉注射3～10ml/h。限制水分摄入，静脉液体入量<800ml/day，尿量大于入量800ml以上。

⑷ 激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素（thyroxin）20mg～40mg/day；皮质醇降低者补充强的松(prednisone) 10mg tid 1-2周,逐渐减量停用。

急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。

1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。

2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。

3、高血压心脏病血压急剧升高。

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4、原有心脏病基础上快速性心律失常。

5、静脉输入液体过多过快。

【诊断与鉴别诊断】

1、诊断：根据典型症状和体征诊断。症状：患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。体征：血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。

2、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。

【治疗】

1、体位：患者取双腿下垂坐位。

2、吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。

3、吗啡：3mg～5mg iv。

4、快速利尿：速尿20-40mg iv。

5、血管扩张剂：硝普钠：12.5-25μg/min iv drip；硝酸甘油：10 μg/min iv drip；酚妥拉明：0.1mg/min iv drip。

6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体 iv。

7、氨茶碱、地塞米松、其他措施。

廖玉华

第二节 心律失常

一． 窦性心律失常

窦性心动过速

窦性心动过缓

窦性停搏

窦房传导阻滞

病态窦房结综合征

二 房性心律失常

房性期前收缩

房性心动过速

自律性房性心动过速

折返性房性心动过速

心房扑动

心房颤动

三 房室交界处性心律失常

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房室交界处逸搏与逸搏心律

非阵发性房室交界处性心动过速

房室交界处性折返性心动过速

预激综合征

房室传导阻滞

四 室性心律失常

室性期前收缩

室性心动过速

尖端扭转性室速

室扑室颤

室内传导阻滞

五 常用抗心律失常的药物（静脉用药）

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。大致分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

一 窦性心律失常

窦性心动过速

【临床主要表现】

1．无症状或有心悸

2．健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动

3．发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等

4．药物、肾上腺素、阿托品等

【辅助检查】

1．心电图

2．病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等

【诊断与鉴别】

成人窦性心律的频率超过100次/分

鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100－150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分

【治疗】

1．针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭

2．必要时选用β受体阻滞剂

窦性心动过缓

【临床主要表现】

1．无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥

1．健康的年轻人、运动员、睡眠状态

2．心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等

3．其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等

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4．药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等

【辅助检查】

1．心电图

2．动态心电图

3．对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查

【诊断】

成人窦性心律的频率低于60次/分。

【治疗】

1．无症状的窦性心动过缓无需治疗

2．必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率

3．严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器

窦性停搏

【临床主要表现】

1．黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡

2．窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等

3．急性心肌梗死

4．脑血管病变

5．迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏

6．药物：洋地黄类、乙酰胆碱等

【辅助检查】

1．心电图

2．动态心电图

3．食道心电生理检查和/或心内电生理检查

【诊断与鉴别诊断】

正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P－P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期的1.5倍，后者可与II度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。

【治疗】

参照窦性心动过缓和病态窦房结综合征

窦房传导阻滞

【临床主要表现及辅助检查】

与窦性停搏类似

【诊断与鉴别诊断】

I°窦房传导阻滞无法根据心电图确诊，III°窦房传导阻滞与窦房停搏鉴别困难，特别是窦性心律不齐时。

II°I型即文氏型窦房阻滞表现为：P－P间期进行性缩短，直至出现一个长P－P间期，该长P－P间期短于基本P－P间期的两倍。

II°II型窦房阻滞：长P－P间期为基本P－P间期的整数倍，窦房传导阻滞后可出现逸搏心律

【治疗】

参考病态窦房结综合征

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病态窦房结综合征

由窦房结及其周围组织病变和功能减退产生一系列心律失常的综合表现。除了窦性心律失常外，常同时合并心房自律性异常，部分病人伴有房室结传导功能障碍。

【临床主要表现】

1．发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥

2．心悸、胸闷等

3．阿斯综合征，死亡

4．病因：窦房结病变：淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染、窦房结纤维化与脂肪侵润、硬化与退行性病变、缺血等；窦房结周围神经和心房肌的病变。

5．药物：抗心律失常药物等

【辅助检查】

1．心电图

2．动态心电图或长时间心电图记录

3．食管心电图或心内电生理检查，窦房结恢复时间与窦房传导时间测定

4．固有心率测定

【诊断与鉴别诊断】

（－）心电图

1．非药物或特定生活环境所致的持续性自发性窦性心动过缓（50次/分以下）

2．窦性停搏或窦房传导阻滞

3．窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存

4．阵发性快而规则或不规则的房性心动过速与过缓的窦性或交界处性心律交替出现，即心动过缓－心动过速综合征

5．非药物引起的缓慢心室率的房颤（若为阵发，房颤发作前后有窦性心动过缓或I度房室传导阻滞）

（二）动态心动图

除了上述异常外，还可出现

1．24小时总窦性心率减少

2．24小时窦性平均心率减慢（小于60－62次/分）

3．反复出现大于2.0－2.5秒的长间歇

（三）食道电生理检查

窦房结恢复时间（SNRT）大于1530－2000ms；

校正SNRT（SNRTC）大于525－600ms；

窦房传导时间（SACT）大于160－180ms；

窦房结有效不应期（SNERT）大于500－525ms；

心脏固有心率（IHR）小于80次/分。

鉴别：

药物和迷走神经功能亢进引起的暂时性窦房结功能障碍

【治疗】

有症状的病态窦房结综合征患者安装起搏器

心动过缓－心动过速综合征的患者在安装起搏器的基础上，应用抗心律失常 药物

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房性心律失常

房性期前收缩

【临床主要表现】

1．正常人、吸烟、饮酒、咖啡等

2．各种器质性心脏病

【辅助检查】

1．心电图

2．动态心电图

3．超声心动图或胸片了解有无心脏病

【诊断】

异位P波提前发生，与窦性P波形态略有不同，其后伴或不伴有QRS波群，代偿间歇多不完全。

【治疗】

通常不需治疗，去除相关诱因，治疗基础心脏病，必要时β受体阻滞剂。

房性心动过速

自律性房性心动过速

【临床主要表现】

1．心悸：间歇或持续

2．听诊：心律规整，若房室传导比例发生变动，心律可不规整

3．低钾伴洋地黄中毒

4．心肌梗死、慢性肺部疾患、各种代谢障碍、急性酒精中毒等

【辅助检查】

1．心电图

2．食道电生理检查或心内电生理检查

3．血电解质浓度，地高辛血药浓度等

【诊断和鉴别诊断】

1．异位P波，形态与窦性者不同，心房频率通常为150－200次/分，P波之间存在等电位线

2．常伴有II度I型或II度II型房室传导阻滞

3．刺激迷走神经不能中止心动过速

4．心房程序刺激不能诱发心动过速

5．心动过速发作不依赖房内或房室结传导延缓

6．心房超速起搏不能中止发作

【治疗】

1．房速合并房室传导阻滞，心室率不快时，可不必治疗

2．若因洋地黄中毒引起

停用洋地黄；

若血钾不升高，补钾。半小时内，口服5g，如仍未恢复窦率，2小时后，再服2.5g, 或静脉滴注，2g + 5% Glucose 500ml, 2小时内滴完；

若血钾高或不能补钾者，可选用利多卡因，β受体阻滞剂。

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3．针对病因治疗：可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时选用IA、IC或III类抗心律失常药物

折返性房性心动过速

【临床主要表现】

1．忽发忽至心动过速，可伴有血流动力血紊乱

2．多见于器质性心脏病伴心房大、心肌病、低血钾和洋地黄中毒

3．心脏手术后等

【辅助检查】

1．心电图

2．食道电生理或心内电生理

诊断与鉴别诊断：

1．心电图呈阵发性室上速特征，P’波与窦性形态不同，P’-R间期通常延长

2．心房程序电刺激能够诱发与中止心动过速

3．心动过速开始前有房内传导延缓

4．心房激动顺序与窦性者不同

5．刺激迷走神经方法通常不能中止心动过速，但可产生房室传导阻滞

【治疗】

参照阵发性室上速。

心房扑动

【临床主要表现】

1．可有心悸、心绞痛或心力衰竭等临床表现

2．各种心脏病引起心房扩大或心房内压力升高，常见病因：风湿性心脏瓣膜病、高血压、冠心病、甲亢性心脏病、先天性心脏病、心包炎等

3．少数无器质性心脏病，酒精中毒等

【辅助检查】

1．心电图

2．基础心脏病检查

3．甲免全套等

【诊断与鉴别诊断】

心电图特点：

1．P波消失，代之规则的锯齿状F波，F波频率在250－300次/分，F波之间等电位线消失

2．心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定

3．QRS波群形态正常，若出现室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常

【治疗】

1．针对病因进行治疗

2．首选同步心脏电复律，50J 房调搏

4．减慢房扑心室率：钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓，β受体阻滞剂艾司洛尔，洋地黄等，用药后，房扑可转为房颤，停药后，部分可恢复窦率。

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5．药物复律与预防复发：III类、IA、IC类药物可选用，但IA、IC类药物在减慢心房率的同时反而使心室率加快，应事先以洋地黄、钙拮抗剂或β受体阻滞剂减慢心室率。如合并冠心病、心衰等时，应选用胺碘酮。

6．如房扑持续发作，I类或 III类均不宜长期使用，重点转为减慢心室率。

7．经导管射频消融术

心房颤动

【临床主要表现】

1．可有心悸、心绞痛、心力衰竭伴有血栓栓塞的症状和体征

2．体检心律不齐、心音强弱不等、脉搏短拙等

3．常有器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等，任何引起心房扩大和压力增高的因素均可引起房颤

4．少数见于正常人、手术、运动、急性酒精中毒等

5．老年人房颤心室率缓慢应怀疑有病态窦房结综合征，老年人，房颤也可以是心动过缓－心动过速综合征的一部分

【辅助检查】

1．心电图

2．基础心脏病检查

3．甲免全套，INR等

【诊断与鉴别诊断】

1．P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350－600次/分

2．R－R间距绝对不规则

3．QRS波群形态正常，若合并室内差异性传导，QRS波群变形

【治疗】

1．治疗原发疾病，纠正可逆诱因和病因，如甲亢、肺栓塞、心包炎等

2．急性心房纤颤，

初发房颤在24－48小时以内若伴有血液动力学紊乱，立即紧急电复律，可 同时选用静注肝素抗凝；若血液动力学稳定，静脉注射洋地黄或β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢房颤心室率。心力衰竭与低血压者忌用 β受体阻滞剂与维拉帕米。预激综合征合并房颤时禁用洋地黄、钙拮抗剂 和β受体阻滞剂。甲亢合伴房颤不宜应用洋地黄和胺碘酮。若24－48小时 内没有自行转变维窦律，应用药物及电击复律，药物可选用胺碘酮。

2. 慢性心房颤动可分为阵发性，持续性及永久性三类。

阵发性房颤常自行终止，急性发作处理同上。若发作频繁或症状明显，可选 用普罗帕酮或胺碘酮，减少发作。

持续性房颤可选用节律控制或室率控制二种策略。

药物复律和电复律：复律前后选用华法令各3－4周抗凝，并选用药物维持 窦性心律。Ⅲ类抗心律失常药物可供选用。胺碘酮疗效较好。

药物控制房颤心室率，如洋地黄，β受体阻滞剂和钙拮抗剂。在没有心力衰 竭情况下，β受体阻滞剂和钙拮抗剂是控制房颤心室率的一线药物。若合并 心力衰竭，则选用洋地黄，亦可选用地高辛联用β受体阻滞剂。控制房颤 心室率的目标，静息心室率在80次/分钟左右，中等量运动心室率在90－115 次/分钟之间。

慢性房颤经复律无效或无法维持窦性心律者视为永久性房颤，选用药物减慢

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房颤心室率如洋地黄、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

3. 防治血栓栓塞 对采用室率控制策略的病人，慢性房颤的应选用华法令抗凝，

注意监测INR，以INR控制在2－3之间为宜。严密监测药物的副作用。对 阵发性房颤，持续时间不超过2天，可以不抗凝。

4. 缓慢心室率房颤疑病窦者，参考病态窦房结综合征和起搏器治疗章节。

5．其它治疗方法：射频消融治疗房颤，外科手术等。

房室交界处性心律失常

房室交界处逸搏与逸搏心律

【临床主要表现】

1 无症状或有心悸等

2 与窦性心动过速或房室传导阻滞并存

3 迷走神经张力升高

【辅助检查】

1.心电图

2.长程心电图

【诊断与鉴别诊断】

交界处逸搏：心电图表现为在一个长间歇（大于正常PP间期）后出现一个QRS 形态正常的波群，其前无窦性P波。若出现逆行P波，PR间期小于0.12s或RP’间期小于0.20s。

交界处逸搏心律：由交界处性逸搏连续发生形成的节律，正常下传的QRS波群，频率为40－60次/分，可有逆行P波或房室分离，此时心室率超过心房率。

【治疗】

通常不需治疗，若伴有严重窦缓或房室传导阻滞可考虑安置起搏器。

非阵发性房室交界处性心动过速

【临床主要表现】

1. 急性下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热等心脏病者

2. 洋地黄中毒

3. 心脏瓣膜置换术后，射频消融术后

4. 可见于正常人

【辅助检查】

1. 心电图

2. 相关病因检查

【诊断与鉴别】

1. 心动过速起始与终止呈渐变型，不同于阵发性室上速的突发突止。

2. QRS波群形态正常，节律在70－150次/分。

3. 干扰性房室分离，心房由窦房结或异位节律点控制或房室交界处性激动逆传心房。

【治疗】

针对病因治疗，不需特殊处理。

若为洋地黄中毒，停药，可补钾，选用β受体阻滞剂等。

房室交界处性折返性心动过速

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【临床主要表现】

1. 突发突止心动过速，可有心悸，头晕，黒蒙，晕厥，心绞痛，心力衰竭与休 克等。

2. 血压正常或降低，颈静脉搏动与第一心音相一致，第一心音强度恒定，心律绝对规则。

3. 大多无器质性心脏病

【辅助检查】

1. 心电图

2. 食道电生理检查

3. 心内电生理检查

4. 有无心脏病的辅助检查，X光片，UCG

【诊断与鉴别】

1. QRS频率150－250次/分，节律规则

2. QRS波群形态与时限正常，若合并室内差异性传导或原有束支传导阻滞，则 QRS波群形态异常

3. 逆传P波常重叠于QRS波群之内或其终末部分

4. 起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，随之诱发心动过速

5. 心电生理检查：① 心动过速能被心房期前收缩刺激和终止；② 存在房室结双经路，两种SR间期相差大于50ms。

【治疗】

一．急性发作期治疗

1. 若心功能及血压正常，可试用刺激迷走神经方法：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱发恶心，面部浸入冰水等。

2. 药物终止

首选腺苷静注，无效时，选用维拉怕米或硫氮唑酮。若合并心力衰竭、低电压者可应用苯福林，甲氧胺等。若无β－受体阻滞剂禁忌症，可选用β－受体阻滞剂；可选用善罗帕酮，注意不宜多种抗心律失常合用。

3. 食道心房调搏术

4. 直流电复律，若伴有血流动力学紊乱及严重心绞痛，心力衰竭，立即电复律；药物治疗无效时电复律；应用大剂量洋地黄者不宜电复律。

二．预防复发

1. 导管射频消融

2. 若有心动过速心肌病，选用ACE抑制剂，β－受体阻滞剂等。

3. 若患者不愿行射频消融，且发作频繁可选用长效非二氢吡啶类钙拮抗剂，β－受体阻滞剂等。

预激综合征

【临床主要表现】

1 可无症状或心动过速伴血液动力学紊乱。晕厥，休克，心力衰竭，猝死等。

2. 大多无心脏病

3. 先天性心脏病，三尖瓣下移畸形

4. 二尖瓣脱垂

5. 心肌病等

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6. 心动过速可表现为房室反复性心动过速预激合并房颤，房扑等。

【辅助检查】

1. 心电图，必要时动态心电图

2. 食道电生理检查

3. 有关心脏病合并存在检查

【诊断与鉴别】

1. 预激综合征心电图典型表现：窦性心律P-R间期小于0.12s；QRS波群起始部

分粗钝(delta波)，QRS波群大于0.12s；继发ST-T改变。

2. 房室反复性心动过速

正向房室折返性心动过速：QRS波群形态时限正常，与房室结折返性心动过速相同。

逆向房室折返性心动过速：心动过速时，QRS波群增宽，畸形易与室速混 淆，应注意鉴别。

3. 预激合并房颤、房扑：心房冲动沿旁路下传，心室率很快，可演变为心室颤

动。

【治疗】

1. 正向房室折返性心动过速，处理同房室交界处性折返性心动过速。

2. 逆向房室折返性心动过速，禁用洋地黄和维拉帕米，选用Ⅰc类和Ⅲ类抗心律

失常药物，心律平或胺碘酮。

3. 预激合并房颤、房扑或室上速时，若出现心绞痛、心衰、晕厥、休克等，立

即心脏电复律。

4. 射频消融。

房室传导阻滞

【临床主要表现】

1．可无症状，或心悸，乏力，头晕，心绞痛，心衰，阿斯综合征等。

2. 正常人或运动员可表现Ⅰ0 或Ⅱ0Ⅰ型房室传导阻滞，与迷走神经张力增高有关。

3. 各种器质性心脏病：冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、先心病、心脏肿瘤等。

4. 高血压，电解质紊乱，药物中毒，粘液性水肿等。

5. Lev病与Lenegre病，成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见原因。

【辅助检查】

1. 心电图

2. 动态心电图

3. 心电生理检查

4. 基础心脏病病因及诱因的检查

【诊断与鉴别诊断】

1. Ⅰ0房室传导阻滞：每个窦性P波均有QRS波群，P-R间期大于0.20s。

2. Ⅱ0Ⅰ型房室传导阻滞：周期性出现P-R间期进行性延长，直至1个P波不能下传心室，即P波后无QRS波群，发生心室脱漏；R-P间期进行性缩短，直至心室漏搏；发生心室脱漏的长R-R间期小于任两个短R-R间期之和。

3. Ⅱ0Ⅱ型房室传导阻滞：一系列规则出现的窦性P波后P-R间期相等；周期性出现P波一个或多个不能下传心室，出现心室脱漏。2:1房室传导阻滞时，Ⅰ型

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或Ⅱ型均有可能需要动态观察。

4. Ⅲ0（完全性）房室传导阻滞：完全性房室分离，P-P间期与R-R间期有各自规律性，P波与QRS波群无关；若基本心率伴有房扑或房颤，则F波或f波与QRS波群无关；P波频率较QRS波群频率为快，QRS波群慢而规则，呈逸搏心律，可为房室交界性逸搏，频率40－60次/分，亦可为室性逸搏，频率<40次/分；心电生理检查若能记录到希氏束波，有助于确立阻滞部位。

【治疗】

1. 病因治疗

2. Ⅰ0与Ⅱ0房室传导阻滞，心室率不慢者，无需特殊处理。

3. 抗缓慢性心律失常药物治疗，Ⅱ0Ⅱ型或Ⅲ0房室传导阻滞，可酌情选用异丙

肾上腺素，阿托品等。异丙肾不能用于急性心梗合并Ⅱ0Ⅱ型或Ⅲ0房室传导阻滞。

004. 人工起搏治疗，ⅡⅡ型或Ⅲ房室传导阻滞伴心室率过缓，血液动力学障碍，

甚至晕厥者及时安置起搏器（临时或永久）。

室性心律失常

室性期前收缩

【临床主要表现】

1. 可有心悸，脉搏脱漏等

2. 听诊心律不齐

3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血

压心脏病等

4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等

5. 正常人，心室内假腱索等

【辅助检查】

1. 心电图

2．动态心电图

3．病因及诱因检查

【诊断】

1. 提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。

2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）

3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）

5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。

6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距

是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。

【治疗】

1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。

2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时

可用β－受体阻滞剂。

3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并非引起

致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受体阻滞剂。

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若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学障碍。

4. 慢性心脏病变 病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后

病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。

室性心动过速

【临床主要表现】

1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等

2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致

3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣

膜病等

4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等

5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等

6. 极少数未发现病因，称为特发性室速

【辅助检查】

1. 心电图

2. 动态心电图

3. 心电生理检查

4. 病因及诱因检查

【诊断与鉴别】

1. 3个或3个以上的室性早搏连续出现

2. QRS波群形态异常，时限大于0.12s。室率通常为100－250次/分，心律规则或略有不齐

3. 房室分离，若心室搏动逆传心房，P波与QRS波群有关，可出现1：1或2：1室房传导

4. 可有心室夺获和室性融合波。

5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。

6. QRS波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持

室速。

7. 心电生理检查 HV间期有助于室上速与室速鉴别。

【治疗】

1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等

2. 伴有血液动力学紊乱（休克，心绞痛，肺水肿，晕厥等），首选电复律。洋地

黄中毒引起室速，不宜电复律。

3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力学紊乱，处理原则同

室性期前收缩相同。

4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等

5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或Ⅲ类抗心律失常药物。胺碘酮负荷量

15mg/min10分钟，然后1mg/min，6小时，0.5mg/min18小时。若室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律或心内超速起搏。

6.长期治疗，预防复发

① 有症状的非持续性室速，选用β受体阻滞剂。若不能耐受β受体阻滞剂可用Ⅰc类药物，Sotalol和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心

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病，不宜用Ⅰc类药物，Sotalol有引起尖端扭转性室速的可能。

② 急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD.

③ 持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺 碘酮，禁选Ⅰ类抗心律失常药物。

④ 特发性室速选择射频消融术。

⑤ 针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。

尖端扭转性室速

【临床主要表现】

1．可有心悸，晕厥，猝死等

2. 先天性

3. 电解质紊乱，低钾等

4. 药物，抗心律失常药物（ⅠA、ⅠC、Ⅲ类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组

胺药物等约50种

5. 严重心动过缓

6. 伴QT间期延长(持续或间歇)

【辅助检查】

1. 心电图

2. 动态心电图

3. 诱因及病因检查

【诊断与鉴别】

1. 发作时QRS波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率

200－250次/分。

2. 可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。

3. QT间期通常大于500ms，u波明显，T－U波融合，有时这种异常仅出现在心

动过速前一个心动周期。

4. 心动过速发作时具有长－短周期现象。

5. 晚发的室性早搏落到T波终末部分可诱发心动过速

6. 少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间歇或心动过速，配对

间期极短，易发展为室颤。

7. 无QT间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室速，但并非尖端扭转

性，应予以鉴别。

【治疗】

1. 纠正可逆性诱因及病因。

2. 首选硫酸镁静注（硫酸镁2g，稀释至40ml，缓慢注射，8mg/min， i.v.drip）。

3. 缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或起搏治疗。

4. 先天性长QT综合征者，可选用β受体阻滞剂，或左颈胸交感神经切断术，

ICD等。

室扑室颤

【临床主要表现】

1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡

2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失等。

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3. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。

4. 药物：抗心律失常药物，如引起QT延长与尖端扭转性室速的药物等。

5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。

6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率。

7. 各种疾病临终前。

8. 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性心脏病者。

【辅助检查】

1. 心电图

2. 诱因及病因检查

【诊断与鉴别】

1. 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150－300次/分，不能区分QRS波群与ST-T波群，很快转为室颤。

2. 心室颤动:P-QRS－T波群完全消失，代之以形态，振幅和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为250－500次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。

【治疗】

立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静注肾上腺素，再次电除颤；若无效，静注胺碘酮后电除颤等。

室内传导阻滞

【临床主要表现】

1. 右束支传导性阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病，高血压性心脏病，

冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常人亦可出现。

2. 左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压性心脏病，风心病等

3．急性感染，药物中毒，手术损伤等等。

3. 双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。

4. 原发性传导束传导退化症（Lenegre病）：左室支架硬化症（Lev病）可出现

室内传导阻滞等。

5. 完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导阻滞，心室频率慢，

可有晕厥，阿斯综合征等。

【辅助检查】

1. 心电图

2. 动态心电图

3. 心电生理检查

4. 病因检查

【诊断与鉴别】

1. 右束支传导阻滞: QRS时限≥0.12s；V1-2导联呈rsR型，或R波宽大有切迹，ST-T波段与QRS主波方向相反；V5、V6导联和Ⅰ、aVL导联S波增宽、粗钝。不完全性传导阻滞时，QRS时限<0.12s，余同前。

2. 左束支传导阻滞：QRS时限≥0.12s；V5、V6导联R波增宽，有切迹或粗钝，T波与QRS波主波方向相反；V1、V2导联QS型或rS型。不完全性左束支传导阻滞时，图形与上述相似，但QRS<0.12s。

3. 左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达－450—－900；Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；QRS时限<0.12s。

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4. 左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达±1200；Ⅰ、aVL导联呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型；QRS时限<0.12s。排除其它原因引起的电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。

5. 双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞。三分支若同时发生阻滞，则表现为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。右束支传导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成立。

【治疗】

1．慢性单侧束支传导阻滞，无症状，不需治疗。

2．新出现完全性左束支传导阻滞，伴有胸闷，胸痛等，应怀疑急性心肌梗死，按急性心肌梗死处理。

3．双分支与不完全性三分支阻滞，有可能进展为完全性房室阻滞，但何时发展为完全性房室阻滞，难以预测，可追踪观察，必要时可考虑起搏器治疗。 4．

急性前壁心梗发生双分支，三分支阻滞或慢性双分支，三分支阻滞伴有晕厥或阿－斯综合征，及早安装起搏器。

常用抗心律失常的药物（静脉用药）

胺碘酮：负荷量，15mg/10分钟（加入5％Glucose中缓慢推注），必要时10分钟后重复。维持量：1mg/min 3－6h，0.5mg/min 18h。

利多卡因：50－100mg稀释后缓慢静注，必要时5－10min后重复。或1－3mg/kg，20－50mg/min，i.v.。维持量：1－4mg/min。

心律平：1－15mg/kg稀释后5分钟内缓慢静注，必要时10－20分钟后重复。0.5-1mg/min，iv drip维持。

美多心安：5mg稀释后缓慢静注（五分钟），必要时5分钟后重复。

艾司洛尔：200ug/kg/min

硫氮唑酮：0.25mg/kg，稀释后静注，静注时间大于2分钟，必要时15分钟后重复。

维拉帕米：5－10mg或0.075-0.15mg/kg稀释后缓慢静注。至少2分钟以上，3－5分钟发挥作用，必要时30分钟后重复。

腺苷: 6-18mg 稀释后快速静注

地高辛：0.25-0.5 mg,稀释后静注

卢永昕

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/4cj1.html