中国医疗保险的现状与发展趋势分析

中国医疗保险的现状与发展趋势分析

[摘要]新中国成立后，我国逐步建立起与经济社会发展相适应的医疗保险制度，取得了可喜的成绩，促进了我国健康事业的发展。但随着社会主义市场经济体制的逐步建立，现行的医疗保险制度的矛盾和问题也逐渐显现。 本文通过分析我国现行的医疗保险体系的现状，探析我国目前医疗保险制度存在的问题，并以此为基础分析我国医疗保险未来的发展趋势。

新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。然而，由于我国城乡二元结构的存在，城 乡、区域经济发展的不平衡，社会处于转型期，医疗保险制度改革虽然取得了可喜的成绩，但更深层次的矛盾和问题也同时显现，其进一步改革已成为社会关注的热点，也是医疗卫生体制改革的重点之一。

一、我国现行的医疗保险体系 目前，我国现行的医疗保险体系主要包括机关事业单位的公费医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度以及新型农村合 作医疗制度四个部分：

(一)机关事业单位的公费医疗制度

我国的公费医疗制度是根据1952年6月27日政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立并实施的。1989年，卫牛部、财政部联合下发了《公费医疗管理办法》，对享受公费医疗人员的范围、经费开支、管理机构和职责等都做了明确的规定。 1．享受范围和对象

机关事业单位公费医疗的享受范围和享受对象是各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。 2．待遇标准

对于机关事业单位的公费医疗制度而言，除挂号费、营养滋补药品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。

3．费用支付方式

按服务项目支付门诊、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费、计划生育手术的医药费及因公负伤、致残的医药费用等。公费医疗的经费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于国家各级财政，由各级卫生行政部门设立的公费医疗管理机构进行管理，因此，这项制度实质上是一种国家或政府保险型的保险制度。 (二)城镇职工基本医疗保险制度

1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布实施，标志着我国的社会医疗保险制度正式建立起来。其基本内容包括： 1．享受范围和对象

城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。在政策规定上，城镇灵活就业人员和农民工也在制度覆盖范围。 2．统筹范丽

医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工资总额的6％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2％左右，具体到各个统筹地区，则由当地政府根据经济发展水平、实际的承受能力和医疗消费水平确定，并根据需要不断调整。基本医疗保险的统筹层次原则上为地市级，确有困难可以县为统筹单位，京、津、沪实行全市统筹。 3．起付标准

按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划人方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定。个人帐户为职工本人所有，主要支付门诊(小额)医疗费用，可以结转使用和继承；统筹基金主要支付住院(大额)费用，由社会保险经办机构统筹调剂使用。统筹基金设立起付线标准(当地职工年平均工资的10％左右，超过起付标准以上的费用由统筹基金按一定比例支付)和最高支付限额(当地职工年平均工资的4倍左右)，超过限额的部分，通过实行职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。 (三)城镇居民基本医疗保险制度

2007年7月10日，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。2007年10月10日，劳动和社会保障部颁发《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》，2008年人力资源和社会保障部再次颁发《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》。城镇居民医疗保险是相对于城镇职工医疗保险而言的，此处的城镇居民是指非城镇职工及其退休人员的其它城镇居民。

1．保障对象

保障对象包括不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的未成年人、已到退休年龄但无退休待遇的老年人以及无固定工作无固定收入来源的人员。具体包括：城镇女性50岁以上，男性60岁以上，无工作单位，未享受基本养老待遇的居民；城镇大中专院校、中小学、幼儿园学生；城镇学龄前儿童：城镇灵活就业、自谋职业人员；城镇享受低保的人员；城镇范围内居住的农村人口；城镇暂住半年以上非本市户LJ居民(外来务工、进城务工人员)。 2．保障标准

由于这项保险制度刚刚在全国范围内开始试点，其缴费水平和保障水平各地不一。很多地方倾向于从低水平起步，缴费水平很低，保障水平也很低。在略持个人(家庭)缴费的罐础上，2008年政府对试点城市参保居民的补助标准，由2007年的不低于人均40元提高到不低于80元，西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以一卜的老年人

等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均40元给予补助。其中，中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门和劳动保障部门、民政部门等研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

3．筹资方式

城镇居民基本医疗保险以个人(家庭)缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位对职工家属参保费用也可以给予补助。筹资标准由统筹地区根据城镇居民不同人群的发病率、住院费用、个人(家庭)和政府承受能力等冈素合理确定。对城镇居民中的“低保”对象、丧失劳动能力的重度残疾人和家庭困难的高龄老年人给予霞点补助。随着各级政府财力的增强和城镇居民人均可支配收入的提高，应逐步提高城镇居民基本医疗保险政府补助和整体筹资标准。对城镇居民缴纳的基本医疗保险费以及食业对职工家庭缴纳医疗保险费，国家应制定税收优惠政策¨J。

4．费片j支付

城镇居民基本医疗保险统筹基金由城镇居民个人(家庭)缴费、政府补助、社会择j赠等构成。主要用于支付参保居民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用。城镇居民基本医疗保险设定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城镇居民按一定比例分担。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及医疗费用个人负担比例，由各统筹地区按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，根据基会筹资水平、定点医疗机构等级、参保年限等因素合理确定。 (四)新型农村合作医疗制度

随着城镇职工医疗保障制度在全国范围内的实施与完善，党和政府开始更加关注农村医疗保障制度的建立与发展，2002年10月，中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确提出到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度；同时确定，从2003年起，进行建立新型农村合作医疗制度的试点。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度，也是中国农村地区医疗保障制度的一种主导类型。 1．主要特点

相对传统合作医疗制度而言，新型农村合作医疗制度的最大特点在于，筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。在医疗制度的筹集上政府承担了大部分责任。资金问题一直是合作医疗制度的瓶颈，新型农村合作医疗制度在资金筹集渠道和筹集标准上，突出了各级财政的资金支持和引导作用。中西部地区，农民个人每年只需缴纳10元，政府财政配套20元，从2006年已调整到40元。另外，在保障机制上突出了以大病统筹为主，兼 顾小病，目的是为r预防“因病致贫，因病返贫”，因而抵抗风险能力提高。管理体制上，提高了医疗保险管理层次，同时加大了政府的管理责任，提高了医疗基金的统筹层次，扩大了基金的统筹范围，并且还强调了农民自愿参加的原则以及农民知情、参与监管的权力。传统的合作医疗资金统筹层次一般以乡或村为单位，而新型农村合作医疗以县为统筹单位。 2．参合情况

新型农村合作医疗试点工作自2003年启动以来，截至2006年6月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县(市、区)达到1399个，占全国总县(市、区)数的48．9％；参加合作医疗的人口3．96亿，占全国农业人口的44．7％，参合率达到80．1％。其中，北京、上海、江苏、浙江、广东等5省(市)合作医疗已经覆盖所有的县(市、区)，从不同地区来看，东部地区的农业人口参合率较高，但贫困和特困人口的参合率较低。中西部地区的农业人口参合率较低，但五保户、贫困和特困人口的参合率较高。推广新型农村合作医疗制度已成为解决农村医疗保障问题的共识，农村医疗保障制度的实质是实现社会公正问题，是和谐社会在农村得以实现的前提，但由于新型农村合作医疗制度涉及到的利益主体复杂多样，其实现还需要一个长期探索的过程。

二、我国医疗保险面临的挑战与问题中国医疗保险制度的改革取得了巨大的成就。在城市建立的社会医疗保险制度不断得到完善，在农村的医疗保障制度的建立中，也凸显了政府的责任。但是，纵观中国医疗保险制度的改革过程，仍可以发现以下几方面的问题： (一)保障力度不够

首先，目前我国医疗保险的保障水平较低，享受待遇的条件较多且相对苛刻，尚不存在应对重大灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了其保障功能。“看病贵、看病难”的困境仍然是困扰我国广大人民就医的关键因素。在目前的城镇职工基本医疗保险制度下，“因病致贫”、“因病返贫”仍是一个十分严重的社会问题。其次，我国医疗保险的保障目标定位为保大病，城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计均着眼于解决保障对象在住院及大病时的基本保障问题，然而在现实生活中，真正影响居民整体健康水平和基本卫生服务可及性的多是那些常见病和多发病。国内外研究及实践已经证明，以“保大病为主”的模式，对改善基本卫生服务可及性作用非常有限。同时，保大病模式也必然限制了医疗保障的受益面，获得收益的时间延长而几率却降低，尤其是在社会保险知识普及率较低的农村地区，这种模式大大影响了农民“参合”的积极性。另外，在这种制度模式下，由于贫困人口和低收入人群缺乏支付保险费用的能力，政府对参保者的财政补贴通常变成了一种典型的“逆向”转移支付，违背了社会保 障制度应当对贫困者进行转移支付，以缓解社会不平等的基本原则?。最后，我国目前医疗卫生资源在城乡之间、城域之间分布极为不平衡。优质的医疗资源大多分布在东部且经济文化发展水平较高的东部城市及沿海地区，而在经济相对落后的西部、中部城市，以及广大农村地区优质医疗资源就相对稀缺，从而给这些地区居民的看病就医带来一定的不便，同时，由于新农合筹资水平不高，加之宣传力度不够，参合率相对较低，保障水平非常低。 (二)费用控制不利 首先，目前的医疗保险制度安排中，代表患者利益的第三方购买者即医保机构谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供

者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药晶流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。其次，医疗费用过高，基金支付能力有限。大型 医疗机构占有大量的医疗资源和医疗设备，因此居民在患病时通常会选择较大的医疗机构。但是由于医疗机构尤其是大型医疗机构的诊疗费用通常很 高，进院动辄几百几千元，这样将使得农村合作医疗基金无力承担或者需要提高保费，而提高保费又将使得收入较低的居民无力缴纳，从而降低了农村合作医疗

的保障水平。最后，缴费人群减少，覆盖面降低，导致“逆向选择”。因为合作医疗主要是通过健康保险原理，运用较少的资金来对发病率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。因此，投保人在交费后当年可能不会享受到合作医疗的实惠，而且社会保险在农村宣传力度不够，普通农民都只会关心眼前的切身利益，以至于在以后的年数中投保的农民会越来越少，这样在完全自愿投保的原则下都是高危人群用户建立合作医疗，而健康人群却不愿参加，最终的结果是参加保险的人全是“老、弱、病、残”，其直接后果是保险基金很快耗尽，合作医疗制度崩溃，失去保障功能‘2I。

(三)制度管理、运行效率不高 首先，医疗保险统筹层次低，城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范吲内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，从而增加了管理成本。其次，医疗保险基金的管理更多地重视基金的财务绩效，不合理地强调基金的结余及偿付能力，忽视了医疗保险本身的宗旨——提供基本医疗保障，促进居民健康。从政府管理方面看，城镇职工基本医疗保险的管理模式都是由政府负责，社会机构几乎没机会参与政策制定和系统管理。但是，由于计划是在各个地区执行，政府制定的权利和运营的责任就由中央和地方政府分别承担。地方政府则按 照中央的指导原则，根据本地具体情况制定计划实施细则。这样，在各个地区必定会形成政策差异，如个人保障范围、福利条款、缴纳比例等。因此，最终实现全国统一的医疗保险体系将会遇到很大困难o 最后，由于我国城乡、地区间经济文化水平发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散，导致经济发展水平较差的地区，由于人民生活水平较低，医疗保险基金的筹资能力也较差，从而加剧了我国城乡以及不同地区间医疗服务可获得性以及享受待遇的不平等。 (四)保险制度不公平

主要表现为不同制度之问的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。另外，保障主体与客体之间的信息不对称性也是导致保障制度不公平的关键原因所在。此外，对于弱势贫困群体，他们经济收入非常微薄，大多是享受城镇居民最低生活保障制度的贫困人员，而且以老年人和残疾人居多。由于自身身体因素或学历、能力等种种原因，他们参与社会事务、获得社会信息的能力相对比较有限，获取的经济收入或靠最低生活保障制度得到的救助金紧紧能够勉强吃饱饭，患病对他们来说可以说是灾难性事件。虽然他们的患病率比常人高，对医疗服务的需求最急迫、也最渴望，但由于没有经济能力加入医疗保险，无法享受到最基本的医 疗保障。 ’

三、我国医疗保险的发展趋势

(一)加强医疗保险基金管理和监督在管理上，要求将基金医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，统筹地区要建立由相关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。在建立医疗风险储备金的同时，还要建立医疗保险基金支出的风险预警机制和预测机制。做到城镇居民基本医疗保险基金运行分析制度化、运行情 况通报常规化、监督检查活动规范化和制度化。建立由群众代表参加由民政、劳

动、监察、财政、卫生等部门及专家组成的监督管理委员会。采取组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式，逐步形成内部监督、外部监督的双重监督体制，确保资金安全运行。 (二)加强医疗服务的管理

在医疗服务管理上，主要的改革措施有：第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二，实行定

点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。

(三)坚持社会医疗保险自愿和适当强制参加

相结合由于我国社会医疗保险是带有保险性质的，就其实质来说是把患者的疾病负担分摊到每个参保人员身上，达到风险分散的目的。因此，在完全自愿投保原则下，保险覆盖全部年龄段的结果将是高危人群(老弱病残)更愿意参加医疗保险，从而达不到风险分散的目的，终只会使医疗保险基金入不敷出，只能提高保费水平，但这样不但会增加居民和财政的负担，而且还会使更多的人退出医疗保险，使医疗保险制度无法持续下去。因此，政府应采取适当的强制措施，如一个家庭中若有一个参保，其他还未参保的城镇居民也应参保，达到分散风险的功能，从而避免出现“逆向选择”的问题。 (四)建立方便快捷的核销机制

充分依托城镇完善的通信网络，建立方便快捷的核实、包销机制，解决核销程序繁琐、周期长的问题，使居民的实惠真正落到实处，此外也有利于降低管理成本，高效地利用资金。如可以为参保居民建立电子档案，记录其就诊和转院等信息，集中管理，提供“一站式”服务。患者的住院费用在经经办机构确认后直接划拨到医疗服务提供机构，这样不仅可以避免患者在各级经办机构来回奔走的经济负担，还能减轻其精神负担，使居民更加积极主动地参保‘21。 (五)加强宣传力度

目前我国社会医疗保险参保率低的一个重要原因就是有关部门对我国社会医疗保险的宣传力度不够，人们对医疗保险知识相对缺失，了解不足，尤其是在农村，农民收入较少，他们就会更加注霞眼前利益，当他们看不到短期的既得收益时，他们就选择不投保，这样就使得我国医疗保险的功能大大降低。通过宣传、教育让城镇及农村居民懂得保险原理，熟悉保险知识，消除他们的疑虑，帮助他们逐渐转变传统观念，这样才能保证居民积极的合作，自觉参保，从而保证我国社会医疗保险筹资的持续性和长期性，从而真正起到保障健康、分散风险的目的。 总之，我国医疗保险体制的改革需要从多方面人手，包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革并举，配套推进。最终实现“用比较低廉的费用来提供比较优质的医疗服务，努力满足城乡广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。

动、监察、财政、卫生等部门及专家组成的监督管理委员会。采取组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式，逐步形成内部监督、外部监督的双重监督体制，确保资金安全运行。 (二)加强医疗服务的管理

在医疗服务管理上，主要的改革措施有：第一，确定基本医疗保险的服务范围和标准。由有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医疗费用接受办法。制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第二，实行定

点医疗机构和定点药品店管理。社会保险经办机构负责确定医疗机构和定点药店，同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引入竞争机制，由职工来选择若干定点医疗机构就医、购药、或持处方在若干定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。第三，对医疗机构进行成本核算，实行医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平，规范医药服务行为，理顺医疗服务价格。

(三)坚持社会医疗保险自愿和适当强制参加

相结合由于我国社会医疗保险是带有保险性质的，就其实质来说是把患者的疾病负担分摊到每个参保人员身上，达到风险分散的目的。因此，在完全自愿投保原则下，保险覆盖全部年龄段的结果将是高危人群(老弱病残)更愿意参加医疗保险，从而达不到风险分散的目的，终只会使医疗保险基金入不敷出，只能提高保费水平，但这样不但会增加居民和财政的负担，而且还会使更多的人退出医疗保险，使医疗保险制度无法持续下去。因此，政府应采取适当的强制措施，如一个家庭中若有一个参保，其他还未参保的城镇居民也应参保，达到分散风险的功能，从而避免出现“逆向选择”的问题。 (四)建立方便快捷的核销机制

充分依托城镇完善的通信网络，建立方便快捷的核实、包销机制，解决核销程序繁琐、周期长的问题，使居民的实惠真正落到实处，此外也有利于降低管理成本，高效地利用资金。如可以为参保居民建立电子档案，记录其就诊和转院等信息，集中管理，提供“一站式”服务。患者的住院费用在经经办机构确认后直接划拨到医疗服务提供机构，这样不仅可以避免患者在各级经办机构来回奔走的经济负担，还能减轻其精神负担，使居民更加积极主动地参保‘21。 (五)加强宣传力度

目前我国社会医疗保险参保率低的一个重要原因就是有关部门对我国社会医疗保险的宣传力度不够，人们对医疗保险知识相对缺失，了解不足，尤其是在农村，农民收入较少，他们就会更加注霞眼前利益，当他们看不到短期的既得收益时，他们就选择不投保，这样就使得我国医疗保险的功能大大降低。通过宣传、教育让城镇及农村居民懂得保险原理，熟悉保险知识，消除他们的疑虑，帮助他们逐渐转变传统观念，这样才能保证居民积极的合作，自觉参保，从而保证我国社会医疗保险筹资的持续性和长期性，从而真正起到保障健康、分散风险的目的。 总之，我国医疗保险体制的改革需要从多方面人手，包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革并举，配套推进。最终实现“用比较低廉的费用来提供比较优质的医疗服务，努力满足城乡广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。

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